胃癌术后吻合口瘘诊治课件

,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃癌术后吻合口瘘诊治,胃癌术后吻合口瘘诊治,1,目前手术是胃癌根治的唯一途径，但胃的血供 丰富、解剖层次多样、淋巴结清扫复杂，所以手术难 度较大，术后易发生吻合口瘘、出血、腹腔感染、胰瘘等并发症,2,目前手术是胃癌根治的唯一途径，但胃的血供 丰富、解剖层次多样,一、胃癌手术方式,一、胃癌手术方式,1.,根治性,/,姑息性近端胃大部切除术,4,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术4,2.,根治性,/,姑息性远端胃大部切除术,5,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术5,2.1 Billroth ,式胃部分切除术,6,2.1 Billroth 式胃部分切除术 6,2.2 Billroth ,式胃部分切除术,7,2.2 Billroth 式胃部分切除术 7,3.,根治性全胃切除术,8,3.根治性全胃切除术8,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,9,大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9,二、胃癌术后常见并发症,二、胃癌术后常见并发症,早期并发症,1.,出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血,2.,吻合口瘘（早期瘘）,3.,切口裂开,4.,坠积性肺炎、泌尿系感染,5.,胸腹腔积液、感染,6.,胃排空功能障碍,7.,炎症性肠病,8.,肠梗阻,9.,深静脉血栓、血栓脱落,11,早期并发症1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血11,晚期并发症,1.,吻合口狭窄,2.,倾倒综合征,3.,贫血、营养不良,4.,反流性食管炎、反流性胃炎,12,晚期并发症1.吻合口狭窄12,三、胃癌术后瘘,三、胃癌术后瘘,残端瘘,吻合口瘘,14,残端瘘,危险因素,防控措施,诊断依据,处理措施,术后瘘,危险因素防控措施诊断依据处理措施术后瘘,一 危险因素,患者因素,高龄，年龄,65,岁,男性，男性的患病几率是女性的,4.2,倍,贫血,血红蛋白,8.0 g / dL,营养不良,心血管疾病,肺功能不全,糖尿病与糖化血红蛋白,7.0%,慢性肾功能衰竭,吸烟,肥胖,内脏高脂肪区,使用类固醇,肿瘤的定位及分期,外科医生技术,术中技术错误,延长的手术时间,张力增加或张力过大,容量不足,联合脾切除术,16,一 危险因素患者因素外科医生技术16,二 防控措施,对患者进行充分 完整的评估，,将吻合口瘘的风险降到最低,特别是纠正营养不良和术前免疫营养不良,各类重建方式的合理选择,加固食道，用纤维蛋白补片进行额外密封,;,使用膀胱基质支架,术中泄露试验检测：术中使用亚甲蓝或术中内镜,持续测量生命体征，定期进行血液常规检测和生化检测，,注意各引流管的颜色、性状,术中谨慎,术前调整,术后监测,二 防控措施对患,三 诊断依据,患者常出现寒颤、高热、腹痛及板状腹等腹膜刺激征表现。引流液浑浊，腹水常规白细胞数明显升高。血常规检查常见白细胞升高，甚至出现脓毒血症，脓毒症休克。,通过口服或者经胃管注入美蓝或者造影剂，吻合口周围引流管有蓝 色液体引出，或者,X,线发现有造影剂漏出均可直接诊断吻合口瘘。此外通过,CT,、,B,超等也可以诊断吻合口瘘。另有部分吻合口瘘系再次开腹手术或腔镜手术术中证实。,18,三 诊断依据患者常出现寒颤、高热、腹痛及板状腹等腹膜刺激征,特殊表现,胸部症状,瘘液主要向,胸腔引流,临床表现：,该类患者腹部症状较轻或无症状，大多会出现突发 剧烈胸痛，继而逐渐出现肺部感染、胸腔积液等表现。,特殊表现胸部症状 瘘液主要向胸腔引流临床表现：该,特殊表现,迷你吻合口瘘,此类吻合口瘘因瘘口细小局部形成包裹，临床症状隐匿,临床表现：,多发生在术 后,5,7 d,临床表现为低热，轻微腹痛，多无腹膜炎 体征或严重全身感染表现；,白细胞和中性粒细胞 轻度升高；,腹腔引流管引流出无或少量消化液；, 消化道造影见造影剂呈线状外泄：,cT,显示吻合口 周围有气泡和,(,或,),包裹性积液。值得注意的是辅 助检查均为阴性但有轻微临床症状亦不能排除不典 型吻合口漏的存在。,特殊表现迷你吻合口瘘此类吻合口瘘因瘘口细小局部形成包裹，临床,特殊表现,迟发型吻合口瘘,临床表现：,考虑原因为瘘口较小，吻合口较通畅，返流较少。但因长时间吻合口周围感染逐渐加重，存在瘘导致感染、感染导致瘘的恶性循环，瘘口 逐渐加重。在一定诱因下突发腹部疼痛或胸部疼痛，该类患者瘘液会同时向腹腔、胸腔漏，甚至发生吻合口一肺瘘。患者可咳嗽出食物、消化液等。,特殊表现迟发型吻合口瘘临床表现：,四 处理措施,保守治疗,内镜治疗,手术治疗,01,02,03,早期发现、早期处理是关键，积极有效的冲洗引流、抗感染、营养支持治疗是处理吻合口瘘有效的方法。必要时二次手术或者腹腔镜探查，找出吻合口瘘位置，缝合瘘口,四 处理措施 保守治疗 内镜,处理措施,保守治疗,适应症：临床稳定，有小渗漏者,方法：优化灌注及呼吸功能管理,保持引流通畅,禁食水、持续胃肠减压，建立肠内外,营养支持通道，有空肠营养管可进行,肠内营养,静脉大量使用抗生素，抗真菌治疗,处理措施保守治疗适应症：临床稳定，有小渗漏者方法：优化灌注及,处理措施,内镜治疗,适应症：泄漏小于,2,厘米，小于圆周的,70%,者,方法：支架的使用，特别是自膨胀金属支架,非支架内窥镜方法，如纤维蛋白胶注射,和内固定术,The Over-The-Scope-Clip (OTSC),system,(OTSC),系统,Endoluminal vacuum (E-Vac) therapy,(E-Vac),治疗,处理措施内镜治疗 适应症：泄漏小于2厘米，小于,处理措施,手术治疗,适应症：严重脓毒症或晚期出现较大缺损者,方法：喂养空肠造口术,吻合部位的修订,处理措施手术治疗 适应症：严重脓毒症或晚期出现较大缺损者方法,黎氏引流管,黎氏引流管是将被动引流变为主动吸引，对感染灶进行 持续滴水稀释冲洗，当腹腔内有消化液时，消化液将从外管 的多孔中进人，再经内管负压吸出。,特殊治疗,26,黎氏引流管黎氏引流管是将被动引流变为主动吸引，对感染灶进行,预防性放置黎氏引流管适应症,(1),术前患者营养不良，组织修复能力差，残端愈 合不良或术后营养支持欠佳，残端组织营养缺乏愈合不良：,(2),因为并发出血、穿孔、幽门梗阻需要急诊手术患者,(3),因为肠壁水肿、组织脆弱等因素胃窦部肿瘤累及十二指肠范围较大的患者,(4),术中勉强关闭十二指肠残端或强行包埋 残端,27,预防性放置黎氏引流管适应症(1)术前患者营养不良，组织修复能,