精神分裂症在DSM诊断标准中的论述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神分裂症在DSM诊断标准中的论述课件,1,精神分裂症在DSM诊断标准中的论述课件,2,精神分裂症的自然病程,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,精神分裂症的自然病程R. Tandon et al. Sc,3,1942，波兰Carl Schneider认为某些症状在精神分裂症的诊断上特別重要，称之为,first rank symptoms,1911，瑞士Eugen Bleuler较不强调痴呆的预后，而重视,症状,的形成，认为主要特征是人格的分裂，开始使用Schizophrenia为名。并将,schizophrenia,症状区分为原发性症状（,primary symptoms,）：,4A,；与继发性症状（,secondary symptoms,）：如,hallucination, delusion,189,6,，德国Emil Kraepelin以Dementia Preccox 来描述一群发病于青春期，缺乏明显器质性病因，其精神逐渐颓废败坏，终至痴呆的精神病患。强调其年轻发病及痴呆状态,Emil Kraepelin,Eugen Bleuler,Carl Schneider,精神分裂症的来世今生,1942，波兰Carl Schneider认为某些症状在精,4,精神分裂症的来世今生,Schneider,（,1935,）首级症状群,1,、思维化声（思维鸣响）；,2,、争论或议论性幻听；,3,、评论性幻听；,4,、,思维被扩散或被广播；,5,、思维被夺；,6,、思维被插入；,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,7,、,被动体验；,8,、 被强加的情感；,9,、 被强加的冲动；,10,、被强加的意志行为；,11,、妄想性知觉。,精神分裂症的来世今生 Schneider（1935）首级症状,5,目前对精神分裂症的描述,精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。,以阳性症状，阴性症状，认知、情绪和运动症状为特征，而严重程度，病程长短不一。,阳性症状通常最早出现与青少年时期或者成年早期，但最早表现为不同程度的阴性症状和认知症状,精神分裂症常表现为慢性，反复发作的疾病，通常仅部分缓解，伴有不同程度的社会功能障碍，物质滥用和寿命缩短。,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,目前对精神分裂症的描述精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。,6,阳性症状,阳性症状是受损的现实体验，包括妄想、幻觉和其他现实体验异常；,妄想：,传统类型：被控制妄想、思维插入、思维中断和思维广播,最常见的类型：被害妄想和关系妄想,幻觉,听幻觉最为常见,评论性幻听和命令性幻听最常见,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,阳性症状阳性症状是受损的现实体验，包括妄想、幻觉和其他现实体,7,阴性症状,阴性症状表现为情感或者认知功能的钝化或者丧失，包括情感体验和表达损害，意志力丧失，言语贫乏、快感、主动性丧失,造成阴性症状的原因很多，但最重要的是鉴别原发性和继发性,原发性阴性症状是精神分裂症的基本、内在表现,继发性阴性症状是与精神分裂症相关的，但并非本质的表现；例如环境剥夺、抑郁,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,阴性症状阴性症状表现为情感或者认知功能的钝化或者丧失，包括情,8,精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响R.,9,内容提要,内容提要,10,DSM-5,被,自然,杂志预测为,2013,年度,科学届的,重大事件,诊断学争议,美国精神病学会将在,2013,年,5,月,18,日出版其第五版的,精神疾病诊断与统计手册,（,DSM-5,）,这是这一诊断标准指南在十九年来首次重大更新。,Nature,493,，,11(03 January 2013)doi:10.1038/493011a,DSM-5被自然杂志预测为2013年度科学届的重大事件,11,1999,年启动，提出四点指导原则,1,）改进,临床使用,的效用（首要目标）,2,）修改应基于,研究证据,3,）,DSM-V,应尽可能与以前的诊断标准保持延续性,4,）修改建议的范畴不应有事先的限制,DSM-V,领域内研究，分为两类研究,大型学术机构：大样本，测试,不同人群,中各类诊断的信度,日常临床实践：提供,不同使用者,在临床实践中运用的表现,公众及专业人士评审,自,2010,年起,APA,将,DSM-V,修订草案放在,www.dsm5.org,，由公众及专业人士评审，共收到,13000,多条在线反馈,专家评审,成立,13,个工作小组，成员来自相关领域的专家,2012.12,月，,APA,批准通过了,DSM-V,DSM-V,的发展历程,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,1999年启动，提出四点指导原则DSM-V的发展历程Diag,12,DSM-V,引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍,分裂型（人格）障碍,妄想性障碍,短暂的精神病性障碍,分裂样障碍,精神分裂症,情感性分裂障碍,物质,/,药物引起精神障碍,由于其他医疗条件所致的精神障碍,DSM-V引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍分裂型（人格）障碍,13,DSM-5,中精神分裂症的诊断标准,出现以下,2,个,或更多个症状，其中,一个必须是,1,至,3,中一个，症状在,1,个月,内的大部分时间出现,1,、妄想,2,、幻觉,3,、言语紊乱,4,、明显的紊乱或紧张行为,5,、阴性症状,B.,发病后大部分时间里，一种或多种重要社会功能严重减退（包括：工作、人际关系或自理）,DSM-5中精神分裂症的诊断标准出现以下2个或更多个症状，其,14,DSM-5,中精神分裂症的诊断标准,C.,过去,6,个月有持续的紊乱迹象，（包括符合标准,A,的,1,个月发作）可包括前驱或残留期，在前驱或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或有,2,个以上,A,标准中较弱的症状（例如：怪异观念，异常知觉体验等）,D.,排除情感性精神障碍和带精神病性症状的抑郁或双向障碍,E.,排除物质或一般躯体情况,F.,若儿童期有自闭或交流性障碍史，症状必须为妄想或幻觉才能诊断为本病,DSM-5中精神分裂症的诊断标准C. 过去6个月有持续的紊乱,15,DSM-V,的变化,精神分裂症诊断标准变化,精神分裂症的诊断标准,相对于,DSM-IV,有两个变化,取消对怪异妄想和,Schneider,一级症状中幻听的特殊关注。在,DSM-IV,中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于,Schneider,症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在,新标准,诊断任何精神分裂症都要求具备标准中的症状两条以上。,标准增加了一项要求，,即,个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症是必要的,。,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,DSM-V的变化精神分裂症诊断标准变化精神分裂症的诊断标,16,取消,DSM,IV,中精神分裂症亚型,分类,。,这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。,这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。,DSM-V,的变化,取消精神分裂症亚型分类,DSM-IV,中的精神分裂症亚型分类,取消DSMIV中精神分裂症亚型分类。DSM-V的变化取,17,病程在一年以上者纵向分型,首次发作，当前是急性发作,首次发作，当前是部分缓解,首次发作，当前是完全缓解,多次发作，当前是急性发作,多次发作，当前是部分缓解,多次发作，当前是完全缓解,连续病程（最少持续时间与总病程相关）,未定,伴紧张症,DSM-V,的变化,增加精神分裂症分型与记录,当前严重程度,最近,7,天最严重的症状情况：,0-4,（不用严重程度也可以诊断）,病程在一年以上者纵向分型DSM-V的变化增加精神分裂症分,18,DSM-V,的变化,取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注,取消,的,原因,：,施耐德症状的非特异性,鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致,取消后的影响,两者诊断的不符合率,2%,而这部分患者在,DSM-V,中被诊断为了妄想障碍,R. Tandon et al. Schizophrenia Research 110 (2009) 123,DSM-V的变化取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关,19,内容提要,内容提要,20,S,症状,S,综合征,D,诊断,symptom,syndrome,diagnosis,症状（,Symptom,）,到,综合征,（,Syndrome,）,再到,诊断,（,Diagnosis,）,的思路,SSD,SSD,诊断思路,S症状S综合征D诊断symptomsyndromediagn,21,诊断流程,STEP 05,提出各种假设诊断,STEP 04,排除假设诊断，作出结论诊断（,D,iagnosis,）,STEP 03,STEP 02,STEP 01,确定症状（,S,ymptom,）,根据症状组合确定综合征（,S,yndrome,）,结合一般资料、病程、社会功能综合分析,诊断流程STEP 05提出各种假设诊断STEP 04排除假设,22,了解症状学分类及描述性术语,心理过程,可分为：感知觉、思维、情感、意志行为症状等,症状性质,可分为：阳性,/,阴性症状,症状关联,可分为：原发,/,继发症状；,症状的结构,可分为：瓦解的,/,整合的症状,症状的诊断意义,可分为：特异性,/,非特异性,精神病性症状,自知力,了解症状学分类及描述性术语心理过程可分为：感知觉、思维、情感,23,阳性,/,阴性症状,Elis O, et al. Clin Psychol Rev.2013;33:914-28.,阴性症状,注意损害,言语贫乏,情感平淡,意志减退,快感,/,社交性缺失,阳性症状,幻觉,妄想,紊乱症状,等,阳性症状,诊断价值更高,功能脱抑制,/,刺激,功能丧失,阳性/阴性症状Elis O, et al. Clin Psy,24,原发,/,继发症状,Moskowitz A, et al. Schizophr Bull. 2011;37:471-9.,不同的理解,1.,先出现的症状为原发，后出现的为继发,2.,E. Bleuler,认为联想障碍是精神分裂症的原发症状，其余均为继发症状,3. 4A,症状（,loosening of Association,思维联想松弛、,Apathy,情感淡漠、,Ambivalence,矛盾心理、,Autism,内向性）是原发，其余症状为继发,4.,原发症状指现象学上无法进一步解释的症状，否则为继发症状；,5.,病理发生因素（,pathogenic factors,）,引起的症状为原发性，病理塑形因素（,pathoplastic factors,）,引起的症状为继发性,原发症状,具有更高的诊断价值,原发/继发症状Moskowitz A, et al. Sch,25,常见的原发性病理体验,妄想知觉,妄想气氛,妄想心境,原发性妄想,正常情况,什么是异己体验,癫痫、脑外伤时,异己体验的实质,异己体验,常见于精神分裂症和分裂人格者：,主要包括：,奇迹体验；预兆体验；预定调和体验；,离心影响体验；,被洞悉感,/,内心被揭露体验,神秘体验,（,alien experiences,）,常见的原发性病理体验妄想知觉原发性妄想正常情况异己体验常见于,26,瓦解的,/,整合的症状,用于描述整个精神状态，及其和人格结构之间的关系。,整合良好的表现,相对稳定的情绪,对人对己先后一致的态度,没有尖锐冲突的心理活动,行为的近期、远期目标构成有序可循的目标系统,生活目的和价值观对精神活动起着组织和导向作用,瓦解的/整合的症状用于描述整个精神状态，及其和人格结构之间的,27,特异性,/,非特异性症状,特异性症状,某些症状具有较高的诊断价值，称为,特异性（或特征性）症状,例如,一级症状,（,first-rank symptoms,）,K. Schneider,提出,认为如果排除了器质性精神病的可能，一级症状可作为精神分裂症的诊断依据,Heering HD, et al. Schizophr Res.2013;147:269-74.,Hembram M, et al. Psychiatry J.2014;2014:931014.,特异性/非特异性症状特异性症状Heering HD, et,28,Schneider,一级症状,Heering HD, et al. Schizophr Res.2013;147:269-74.,Schneider一级症状Heering HD, et al,29,“精神病性”特征,严重脱离现实，或现实检验能力严重受损；,如患者无法区分“幻听”和客观存在的声音。,社会功能严重受损；,患者的学习、工作、社交能力下降。,缺乏症状自知力；,不能认识到其症状是病态的。,“精神病性”特征严重脱离现实，或现实检验能力严重受损；社会功,30,自知力（,insight,）,自知力对于精神疾病的诊断,价值高,；,指一个人对自己的认识和态度,广义,指患者对自己精神状态的认识和判断能力,狭义,自知力（insight）自知力对于精神疾病的诊断价值高；指一,31,诊断精神分裂症需注意的问题,McLean D, et al. Cult Med Psychiatry.2014;38:408-26.,诊断,注意的问题,尽可能明确特征性症状及症状群,.,躯体疾病过程中出现的精神病症状,正确评价精神因素的作用,反复观察患者,精神症状与心理文化社会背景联合分析,诊断精神分裂症需注意的问题McLean D, et al.,32,总结,随着对精神分裂症疾病认识的不断提高，目前对精神分裂症的症状的诊断及评估的维度（严重性、异质性、症状谱）不断增加。,DSM-V,对精神分裂症诊断最主要的变化是引入了谱系障碍概念，取消了精神分裂症亚型分类以及增加了评估精神分裂症核心症状严重性的纬度,精神分裂症的诊断仍应以症状学为基础，明确特征性症状及症候群,总结随着对精神分裂症疾病认识的不断提高，目前对精神分裂症的症,33,感谢您的关注！,感谢您的关注！,34,