新生儿急性肾损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿窒息与肾损伤,中国医大二院儿科,新生儿窒息与肾损伤中国医大二院儿科,1,新生儿急性肾损伤课件,2,新生儿急性肾损伤课件,3,新生儿急性肾损伤课件,4,新生儿肾功能特点,妊娠,8,周胎儿开始出现肾功能性肾单位,妊娠,31-35,周胎儿具有足量肾小球,约,100,万,新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构与功能极不成熟,.,肾小球平均直径约,0.11,m m,仅为成人的,1/21/3.,新生儿近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的,1/10.,新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的各皮质肾单位相差甚大,.,新生儿肾功能特点妊娠8周胎儿开始出现肾功能性肾单位,5,肾血流量低下,新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明显低于幼儿及成人,.,出生后,12,小时,RPF,每分钟,150ml/1.73m,2,出生后,1,周,RPF,每分钟,200ml/1.73m,2,出生后,12,岁,RPF,每分钟达,650ml/1.73m,2,出生后随着肾血流量增加,肾内血流 分布也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超声直接测定,.,肾血流量低下新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明显低于幼,6,肾血流量占心排出量小,胎儿期,2%3%,出生后,1,周,6%,生后,1,月,15%18%,成人,20%25%,肾血流量占心排出量小 胎儿期,7,肾小球滤过率低下,胎儿,3436,周,GFR,每分钟,20ml/1.73m,2,出生,72,小时,GFR,每分钟,1824ml/1.73m,2,生后,47,天,GFR,每分钟,2053ml/1.73m,2,平均为,35ml,生后,1530,天,GFR,每分钟,4090ml/1.73m,2,36,月为成人的,1/2,生后,12,岁达成人水平,肾小球滤过率低下胎儿3436周GFR每分钟20ml/1.7,8,新生儿,GFR,影响因素,新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高,可能与循环中血管紧张素,儿茶酚胺水平有关,新生儿肾皮质薄,皮质部肾小球发育差,血流供应少,.,肾小球滤过膜的有效孔径,(2mm),小,明显低于成人,(4mm),肾小球毛细血管通透性低,滤过膜的滤过面积较成人小,.,新生儿心排血量少,动脉压低,有效滤过压低,新生儿GFR影响因素新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高,可,9,新生儿酸碱平衡的肾脏调节,HCO,3,是细胞外液中对酸性物质进行缓冲的最重要的缓冲盐。 肾脏通过调节,HCO,3,的再吸收和重新生成，以维持,HCO,3,浓度和酸碱平衡。,新生儿酸碱平衡的肾脏调节 HCO,10,新生儿,HCO,3,再吸收和重新生 成方面的发育,泌,H,+,在妊娠晚期，胎儿的净酸排出能力已经成熟（净酸排出量,(NH,4,+,NaH,2,PO,4,),HCO,3,）。足月儿生后一个月内对,NH4Cl,负荷试验的反应良好。但早产儿,(,胎龄,29,36,周）在出生周后才达足月儿水平。,新生儿HCO3再吸收和重新生,11,再吸收,HCO,3,正常成人血浆,HCO,3,为,24,26mmol/L,，足月儿为,19,21mmol/L,，早产儿为,16,18mmol/L,。足月儿和早产儿的肾脏排出,HCO,3,的阈值亦低于成人，可能是新生儿血浆,HCO,3,偏低和尿偏碱的原因。动物实验亦支持这种可能性。, 再吸收HCO3 正常成人血浆HCO3为24,12,当胎羊和新生狗处在细胞外液（,ECF,）减少状态下，给予,HCO,3,负荷，,HCO,3,肾阈值升高，,HCO,3,再吸收增多，尿液偏酸。反之，新生狗处于,ECF,扩张时，,HCO,3,阈值和,HCO,3,再吸收均降低。表明胎儿和新生儿肾小管能够随着,ECF,容量的变化而增减,HCO,3,吸收量（阈值）。,当胎羊和新生狗处在细胞外液（ECF）减少状态下，给予HCO,13,新生儿血浆,HCO,3,偏低可能是一种生理现象。因为胎儿和刚出生的新生儿的,ECF,占体重的,40,60,，生后降到小于,30,。胎儿和新生儿,ECF,扩张导致近曲小管再吸收,HCO,3,降低，进入远曲小管的,HCO,3,增多，乃出现碱性尿。生后发生利尿，,ECF,减少，肾小管再吸收,HCO,3,即增加，尿液也变得偏酸。,新生儿血浆HCO3偏低可能是一种生理现象。因,14,肾小管功能不成熟是否也起一定作用， 仍存在不同意见。有人提出胎羊肾小管在妊娠后期已存在碳酸酐酶，可以充分吸收,HCO,3,。也有人提出出生后近曲肾小管的成熟发育对,HCO,3,再吸收有重要作用。 因为新生兔和新生豚鼠的近曲小管再吸收,HCO,3,的能力分别在出生,4,周及,3,周后突然明显增加。至于新生儿是否如此，尚待观察。,肾小管功能不成熟是否也起一定作用， 仍存在不同意,15,肾小管功能低下,新生儿肾小管的回吸收,排泄和分泌等功能虽生后迅速成熟,但有多种不完善之处,:,钠平衡调节功能不足 新生儿血浆醛固酮浓度升,高,近端肾小管回吸收钠减少,早产儿肾小管钠回吸收更少,钠排泄分数,(FENa),与胎龄呈负相关,浓缩功能低下,易发生水滁留及浮肿,肾糖阈值低,易发生高血糖与糖尿,对氨基酸的回吸收能力低下,可有生理性高氨基酸尿,碳酸氢盐的肾阈值低,易发生代酸,足月儿,(1921mmol/L),早产儿,(14mmol/L),肾小管功能低下新生儿肾小管的回吸收,排泄和分泌等功能虽生后迅,16,新生儿肾脏的尿量调节与溶质负荷,新生儿尿量变化主要决定于肾脏的溶质负荷与最 大稀释与浓缩能力,.,尿中溶质主要来自蛋白质代谢的含氮产物,(1g,蛋白质产生溶质负荷,moms),和电解质,正常成人可使尿稀释到,50-100 moms/L(,比重,1.003),和浓缩到,1400 moms/L(,比重,1.035).,新生儿和婴幼儿浓缩至,700 moms/L(,比重,1.020),早产儿更差,.,因此排泄同样溶质所需水多,易发生氮质血症和高渗脱水,.,新生儿肾脏的尿量调节与溶质负荷 新生儿尿量变化主要决,17,只接受静脉滴注葡萄糖和低电解质的肾脏,溶质负荷约为,20 moms/100Kcal,母乳喂和,牛奶喂养分别为,10,和,30 moms/100Kcal,禁食时蛋白质分解增多,酮酸产生增加,肾脏,溶质负荷增加可达,30 moms/Kg.,因此,母喂,养排尿所需水量最低,(5060ml/100Kcal),而牛乳喂养或禁食时所需液量增加,(8090,ml/100Kcal),且易发生高渗脱水或氮质血症,.,只接受静脉滴注葡萄糖和低电解质的肾脏,18,新生儿急性肾损伤,新生儿急性肾损伤,19,新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高。,ARF,在,NICU,中的发生率高达,23%,，,病死率,25,50%,新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一，即指新生儿在血容,20,病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性,肾前性,任何原因引起的有效血容量减少致肾血容量下降，使肾功能损害。,主要包括：,血容量不足（出血、脱水）,低氧血症（窒息、低体温）,正压呼吸（,CPAP,、,IPPV,）等,肾前性,ARF,不及时处理，可致肾实质缺血性损伤甚至发展为肾性肾衰,病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性肾前性 任何原因引起,21,肾性：,又称器质性或真性肾功衰竭包括：,肾缺氧,任何原因的新生儿低氧血症，可致肾缺氧，以围产缺氧最常见。窒息、,RDS,婴儿肾血管收缩，肾灌流降低、肾小球滤过率,(GFR),下降。严重窒息新生儿可出现肾皮质和髓质坏死。,肾缺血,可见于新生儿失血、感染性休克、败血症等，因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血，肾小管供血不足。轻者有间质和肾小管水肿，来重可产生小管上皮细胞坏死，甚而有基底膜断裂、破坏等。,肾性：又称器质性或真性肾功衰竭包括：,22,肾中毒：,新生儿以细菌毒素和药物损害多见。近年较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的肾毒害作用。其机理尚不清楚。,（,1,）药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用,（,2,）药物在肾组织（皮质）浓度高,（,3,）作用于肾小管细胞的溶酶体酶，抑制其磷脂酶产生 获得性磷脂沉积症，使溶酶体膜渗透颗粒不易通过，导致溶酶体膜破裂及细胞坏死,（,4,）作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等,肾中毒：新生儿以细菌毒素和药物损害多见。近年较多报道庆大霉,23,肾后性,：又称梗阻性肾功能衰竭,主要包括：,后尿道瓣膜,尿道憩室,包皮闭锁,输尿管狭窄,输尿管疝,神经源性膀胱障碍等新生儿,先天性尿道畸形。,肾后性：又称梗阻性肾功能衰竭,24,新生儿窒息后肾损伤 的研究进展,新生儿窒息后肾损伤 的研究进展,25,新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一。,窒息新生儿约,70%,合并不同程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为,59%,。,目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制，无论在成人还是在小儿，都在各个方面不断突破,-,新生儿窒息是新生,26,细胞内钙超载与窒息后肾损伤,缺氧缺血性肾损伤发生机制中，比较公认的是细胞内钙超载，它是导致细胞死亡的最后共同途径。,胞浆中,Ca,2+,浓度平衡取决于,Ca,2+,跨膜转运和细胞内钙库摄取和释放,Ca,2+,等过程动态平衡的结果，这一平衡过程,90%,依赖于钙离子三磷酸腺苷酶（,Ca,2+,-ATPase,）。,细胞内钙超载与窒息后肾损伤 缺氧缺血性肾损伤发生,27,我们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌注模型的研究发现,宫内急性缺血缺氧时，细胞膜和线粒体,Ca,2+,-ATPase,活性降低，再灌注后其活性继续降低，提示,Ca,2+,-ATPase,活性的降低可能是发生细胞内,Ca,2+,超载的重要机制；,线粒体,Ca,2+,-ATPase,的活性再灌注后降低更明显，恢复也相对缓慢，提示线粒体摄取,Ca,2+,的功能障碍可能起着更为重要的作用。,这一发现对今后阻断细胞内,Ca,2+,升高的防治研究具有指导意义。,我们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌注模型的研究发现宫内急性,28,炎症反应在窒息后肾损伤发生中的作用,肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理变化，导致再灌注时白细胞进入缺血区，与内皮细胞相互作用，诱发炎症反应。,现在研究认为，这一炎症反应可能由,TNF-,和,IL-1,等促炎性因子介导启动的。,我们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的组织形态学研究证实，胎肾在再灌注后存在炎症反应，而肾组织,TNF-,在缺血和再灌注时的变化规律提示它可能是启动这一炎性反应的重要媒介。,炎症反应在窒息后肾损伤发生中的作用 肾脏缺血缺,29,PMN,和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用与细胞粘附分子有关，其中比较重要的粘附分子为,ICAM-1,。,ICAM-1,又称,CD,54,，是细胞间粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一个成员，在内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞和粒细胞上均有表达 。内毒素，一些炎性细胞因子如,TNF-,和,IL-1,可刺激其表达。,ICAM-1,激活肾内皮细胞，促进白细胞与其粘附，通过介导炎症反应而促进了缺血性肾损伤的发生。,ICAM-1,PMN和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用与细胞粘,30,ICAM-1,我们对胎鼠肾脏的研究显示,:,宫内急性缺血缺氧可以刺激,ICAM-1mRNA,的转录进而导致蛋白表达增强，其表达变化与组织形态学改变一致，提示,ICAM-1,可能参与了炎症反应的发生。,已有学者尝试应用,ICAM-1,或其配体的抗体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血后肾损伤，这为防治新生儿窒息后肾损伤也开辟了新途径。,ICAM-1 我们对胎鼠肾脏的研究显示:,31,自由基在窒息后肾损伤的地位,缺血缺氧组织能量代谢障碍和,PMN,呼吸爆发大量自由基生成细胞损伤和功能障碍。,对胎鼠研究显示，宫内缺血缺氧时，肾组织丙二醛（,MDA,）增高，,SOD,活性 降低，且随缺血程度加重，再灌注后改变继续加重一段时间后再恢复，表明自由基可能参与窒息后肾损伤。,自由基在窒息后肾损伤的地位 缺血缺氧组织能量代谢,32, NO,近来较受重视，它具有双重性,:,重要细胞内信使，维持肾结构和功能稳定；,与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐，引起组织伤。,窒息后肾损伤时,NO,的作用及一氧化氮合酶（,NOS,）（即,NO,合成限速酶）的变化成为关注热点。, NO近来较受重视，它具有双重性:,33,我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型的研究发现：,缺血缺氧及再灌注早期，胎肾,NO,含量降低，提示此阶段,NO,可能起保护作用；此后,NO,水平升高并与组织损伤成正比，表明后期,NO,可能参与损伤过程。,NO,水平的双相改变可能与,NOS,的两种同工酶,eNOS,（内皮型）和,iNOS,（诱导型）的综合作用有关。,我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型的研究发现：,34,生长因子在新生儿窒息后肾损伤中的作用,窒息后肾损伤常为可逆形式，损伤和修复过程同时存在， 一些生长因子， 包括,表皮生长因子（,EGF,）,和转化生长因子（,TGF-,，,）均对修复过程有重要作用。,EGF,和,TGF-,同属于,EGF,家族，作用于同一受体,EGFR,，对胚胎期肝、肾等生长发育及出生后功能成熟起重要作用。,生长因子在新生儿窒息后肾损伤中的作用 窒息后,35,我们通过对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的研究发现,胎儿后期，肾组织,EGF,含量仍甚微，而,TGF-,可能才是与,EGFR,结合的主要生长因 子配体。,宫内急性缺血缺氧后，胎肾,EGFR,表达迅速增高，,TGF-,增加相对缓慢，而,EGF,未见明显表达，提示应用外源性,EGF,和,TGF-,可能对防治肾损伤有重要作用。,外源性生长因子更适应生理要求， 副作 用小， 无疑为围产期窒息时肾损伤的防治带 来新思路。,我们通过对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的研究发现 胎,36,血管紧张素,受体,2,的作用,Ang,是,RAS,最具生物活性的物质,有研究表明,: Ang,直接参与了进行性肾损伤。,Ang,通过受体发挥作用, AT,2,R,在胚胎期高表达,生后迅速下降,其功能尚未完全清楚，研究表明：在一些病理情况下已经不表达或表达很少的,AT,2,R,又可以重新表达或表达增强。,血管紧张素受体2的作用Ang是RAS 最具生物活性的物,37,我们通过宫,内胎,鼠急性缺血再灌注损伤模型的研究发现,胎鼠急性缺血再灌注损伤后肾脏,AT,2,R,的表达出现改变， 在不同缺血再灌注时间表达出现不同程度的增强，,AT,2,R,可能参与了损伤过程。,我们通过宫内胎鼠急性缺血再灌注损伤模型的研究发现 胎鼠急性,38,目的,:,评价胎龄、日龄、窒息有无对新生儿血尿素氮,(BUN),、血清肌酐,(Scr),和尿酸,(UA),的影响。,方法,:,将,92,例,34,4 2W,新生儿分为窒息与非窒息组,分别对其,1,3d,、,7d,、,2 8d,不同日龄段血清肾功能检查结果进行分析。,不同日龄新生儿,肾功能,相关性分析,朱翠平,.,易著文,.,谢宗德,.,中国现代医学杂志,2003,年,18,期,目的:评价胎龄、日龄、窒息有无对新生儿血尿素氮(BUN,39,血与尿胱抑素,C,对窒息新生儿肾功能的诊断价值,王礼周,结果,:(1),轻度窒息组和重度窒息组血清,cysC,均较对照组有显著升高,(P 0 .0 1) ;,重度窒息组血清,cysC,较轻度窒息组显著升高,(P 0 .0 1),。,(2 ),轻度窒息组血清,cysC,的异常率显著高于,BUN,和,Scr,的异常率,(,均,P 0 .0 1) ;,重度窒息组血清,cysC,的异常显著高于,BUN,和,Scr,的异常率,(,均,P 0 .0 5 ),。,(3),轻度窒息组和重度窒息组尿,cysC,显著高于对照组,(P 0 .0 1) ;,重度窒息组尿,cysC,显著高于轻度窒息组,(P 0 .0 5 ) ,但均显著高于尿,1-MG,异常率,(P 0 .0 5 ),。,(5 ),血,cysC,与,Scr,、,BUN,有良好直线相关性,(r,分别为,0 .80 6,、,0 .84 3,P 0 .0 0 1) ;,血,cysC,与,1-MG,间有良好直线相关性,(r,为,0 .831,P 0 .0 0 1),。 结论,:,血清,cysC,可作为窒息新生儿肾功能损伤的诊断指标,而且敏感性高于血,BUN,和,Scr;,尿,cysC,可作为反映肾小管损伤的诊断指标,其诊断性能优于尿,1-MG ,与尿,RBP,相似。,血与尿胱抑素C对窒息新生儿肾功能的诊断价值王礼周,40,血、尿,_2-MG,及尿,NAG,测定与新生儿窒息功能评价,周传新 中国当代儿科杂志,2003,年,06,期,结果,窒息组血、尿,2 MG,及尿,NAG,值,(4 .4 61 .4 2 )mg/L,(2 .6 91 .80 )mg/L ,(1 3.6 82 .0 1 )U/mmol.Cr,明显高于正常组,(2 .971 .2 4 )mg/L ,(0 .960 .82 )mg/L ,(6 .1 21 .1 6 )U/mmol.Cr(P 0 .0 1 ),。重度窒息组血、尿,2 MG,及尿,NAG,值,(4 .991 .2 8)mg/L ,(3.861 .1 4 )mg/L ,(1 3.943.82 )U/mmol.Cr,高于轻度窒息组,(4 .301 .2 1 )mg/L ,(2 .930 .87)mg/L ,(9.6 81 .2 7)U/mmol.Cr(P0 .0 5 ),。窒息新生儿尿,2 MG,较血,2 MG,升高更明显,(P 0 .0 1 ),。结论血、尿,2 MG,及尿,NAG,测定对早期评价新生儿窒息后肾功能损害,尤其是对肾小球或肾小管的损害定位、预测损伤程度具有重要意义。,血、尿_2-MG及尿NAG测定与新生儿窒息功能评价,41,结果,:,日龄与,BUN,、,Scr,、,UA,均有明显负相关性,(P 0 .0 5 ) ,胎龄与,BUN,、,Scr,亦呈负相关性,(P 0 .0 5 ) ;,窒息只与,Scr,有明显相关性,(P 0 .0 5 ) ;,窒息组,1,3dBUN,明显高于,7d,和,2 8d(P 0 .0 5 ) ,Scr,无论有无窒息,1,3d,均较,2 8d,明显升高,(P 0 .0 5 ) ,UA,亦呈现类似表现,但统计分析无窒息组各日龄间无明显差异,窒息组,1,3d,组明显高于后两组,(P 0 .0 5 ),。结论,:34,4 2,周新生儿无论日龄、胎龄,还是窒息均对,Scr,有明显影响,;,出生后前,3dBUN,、,Scr,、,UA,均有一峰值,轻度窒息即可导致这一峰值抬高,虽,3d,后有所下降,但,1,个月内的下降程度前后无明显差,结果:日龄与BUN、Scr、UA均有明显负相关性(P 9mmol/L),尿蛋白阳性及尿红血球,5,个,/HP,分别为,29,例,44,例及,25,例,而,40,例对照组正常儿均分别为,0,例,两组差异显著,.,-,摘自孙海萍等,Clin.J.2002.Vol 22.NO 3,新生儿窒息对肾功能影响的临床分析,45,不同程度窒息对新生儿肾功能的影响,方法,:,对,98,例窒息新生儿于生后,23,天测定血,BUN,、,Cr,及尿,2MG异常率为37.5%-87.9%.,结果:轻度窒息组分别为37.5%、43.7%及56.3%.,重度窒息组分别为62.1%、66.7%及87.9%.,两组间有显著差异,P值分别为0.05,0.05及0.01.,-,摘自申改青等,2004,年,11,月,7,卷,6,期,不同程度窒息对新生儿肾功能的影响,46,窒息新生儿血尿素氮、肌酐、阴离子间隙与电解质变化,结果显示,:,重度窒息组血钾高于对照组,.,窒息组血钠低于对照组,其中重度又低于轻度组,.,重度窒息组血钙低于轻度组与对照组,血磷高于轻度组与对照组,.,重度窒息组血阴离子间隙、肌酐、尿素氮均高于轻度组与对照组,.,论结,:,新生儿窒息后出现高钾,低钠,低钙,高磷血症及高,AG,型代酸,血生化代谢改变与肾功能损伤密切相关,.,-,摘自陈志福等, 13,卷,2,期,Jan.2003.,窒息新生儿血尿素氮、肌酐、阴离子间隙与电解质变化结果显示:,47,新生儿缺氧缺血性脑病与肾功能损害,对,105,例,HIE,足月新生儿和,50,例正常新生儿血尿素氮和肌酐检测结果示,105,例,HIE,患儿血,BUN7.14mol/L48,例，血,r88.4, mol/L 71,例,显著高于对照组,(P0.01).,中度,HIE,血,BUN,Cr,显著高于轻度组,(P0.05),重度,HIE,血,BUN,Cr,显著高于中度,HIE,组,.,结论,:,窒息缺氧会导致脑损伤和肾损伤,治疗,HIE,应监测肾功能,以早期发现肾损害和及时治疗,.,-,摘自汤鸣等,2002,年,2,月 第,9,卷第,1,期,新生儿缺氧缺血性脑病与肾功能损害对105例HIE足月新生儿和,48,缺氧缺血性脑病患儿血清尿酸检测的临床意义,对,72,例,HIE,分为轻、中、重及,24,例对照组做血,UA,测定,.,结果,:HIE,组血,UA,明显高于对照组,(P0.01).,重度,HIEUA,组明显高于轻度组,(P0.01).,重度,HIEUA,组明显高于中度组,(P0.05).,中度,HIEUA,组明显高于轻度组,(P0.05).,结论,:,检测,UA,可早期敏感反映,HIE,程度,是治疗和评估预后的生化指标之一,.,-,摘自贺玲玲,2004,19(8),667-668,缺氧缺血性脑病患儿血清尿酸检测的临床意义,49,NAG,RBP和2MG在窒息新生儿肾功能损害早期诊断中的应用,研究结果,:,窒息新生儿生后第,1,天尿,NAG,RBP,和,2MG均显著升高与正常对照组相比,差异有显著意义(P0.01).,重度窒息足月儿,早产儿较轻度窒息足月儿,早产儿尿,NAG,RBP,和,2MG水平高,差异有显著意义(P0.01).,窒息儿生后第1天,NAG,RBP,水平仍较高,与对照组差异显著,而,2MG水平则下降,与正常对照组无显著差异,(P0.05).,窒息儿生后第,7,天尿,NAG,RBP,和,2MG与正常对照组水平接近,无显著差异,.,-,摘自王键等,2002,第,18,卷,.,第,5,期,NAG,RBP和2MG在窒息新生儿肾功能损害早期诊断中的,50,尿,1,微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的评价,对,37,例轻度窒息儿,25,例重度窒息儿及,30,例正常对照儿在,1272h,测定其血,BUN,Cr,及尿,1微球蛋白,结果显示:,窒息组尿1微球蛋白明显高于对照组,两组均有显著差异(P0.001),而尿素氮和肌酐在轻度窒息组稍高于对照组,两组无显著差异,在重度窒息组则明显高于对照组,差异显著.,提示: 尿1微球蛋白可新生儿窒息早期肾功能损害监 测的敏感方法之一.,-,摘自林珍等,2001,年,12,月,第,21,卷,.,第,12,期,尿1微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的评价,51,尿,1,微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的研究,测定,62,例新生儿窒息患儿和,30,例正常新生儿尿,1-MG.,结果:,尿,1-MG水平在新生儿窒息组明显高于正常新生儿(P0.001).,结论:,尿,1-MG的测定可作为新生儿窒息早期肾功能损伤判定方法.,尿1微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的研究测定62例新生,52,窒息后肾损伤的早期诊断,窒息后肾损伤的早期诊断,53,窒息后肾血流的改变和检测,窒息后血液重新分布，肾血流量减少是导致肾衰的主要原因,。,超声多谱勒检测窒息后肾血流：无创、重复性好、床头监测和简便易学。,参数：收缩期最大速度（,Vmax,）、舒张期末速度（,Vmin,）、时间平均速度（,Vmean,）、搏动指数（,PI,）、阻力指数（,RI,）和肾血流量。,窒息后肾血流的改变和检测窒息后血液重新分布，肾血流量减少是,54,Akinbi,检测窒息儿肾血流发现，,Vmax,降低和,PI,升高与窒息程度有相关性。,我们对窒息儿在生后一周内动态监测：,生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低，阻力升高，这种改变随窒息程度加重而加重， 轻度窒息组在三天内恢复,重度组完全恢复常需一周以上；,与临床化验指标相比，这项技术能早期、敏感地反映窒息后肾损伤。,Akinbi检测窒息儿肾血流发现，Vmax降低和PI升高与窒,55,尿酶测定,尿酶的测定，可帮助评估肾脏的损害程度、 肾毒性疾病。,药损害及肾小管损伤，并能早期发现亚临床的肾脏,各种肾内外疾病中尿酶的增加，虽无特异性，但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。,40,余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上皮细胞。,尿酶测定 尿酶的测定，可帮助评估肾脏的损害程度、,56,刷状缘酶：如丙氨酸氨基肽酶,(AAP),和,r-,谷氨酰转肽酶,(r-GT),尿中排量增加，提示轻度组织损伤；,尿溶酶体酶排量增加如溶菌酶,(Cys),，,N-,乙酰,-D,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,），,-,葡萄糖苷酶（,-GD,）显示较严重组织损伤。,尿中胞浆蛋白酶如配体（,ligardin),增加可反映严损害或细胞坏死。临床报告较多的是,NAG,及,Lys,，,Alb,，,RBp,，,TRF,。,刷状缘酶：如丙氨酸氨基肽酶 (AAP) 和r-,57,NAG,：,是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放，不能通过肾小球滤过膜，在肾小管受损，肾脏出现结构损伤或肾细胞功能紊乱时尿,NAG,酶升高，是反映肾小管损伤最灵敏可靠 指标之一。,NAG：是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放，不能通过肾小球滤,58,我们研究发现：,窒息早产儿,(2836,周,),尿,NAG,随日龄增加，第四天达峰值，第七天降低，与正常组差异有显著性,(P3g/ml,。,LYS（溶菌酶）：分子量较小易从肾小球滤过，,60,尿微量蛋白检测：,尿微量蛋白系列,（,Alb,、,IgG,、,SIgA,、,TRF,、,1,-M,、,2,-,M,、,RBP,、,THP,）,为原发性及继发性肾小球疾病、肾毒性损害提供敏感可靠的生化指标，能早期发现亚临床肾病。,尿微量蛋白检测：尿微量蛋白系列,61,Alb(,尿微量白蛋白,),：,是一种中分子蛋白质，是肾小球早期损害的标志物。各种肾病特别是肾小球受损时首先出现尿,Alb,升高，随后为,BUN,、,Scr,水平异常。,Alb(尿微量白蛋白)： 是一种中分子蛋白质,62,我们的研究发现：,正常早产儿同一胎龄段随日龄增加,mAlb,呈下降趋势但差异无显著性,(P0.05),。正常早产儿同日龄随胎龄增加尿,mAlb,均明显降低，差异有显著性。,窒息组早产儿随日龄增加尿,mAlb,无明显改变,(P0.05),但与正常组比显著增高,(P0.01),。,我们的研究发现：,63,TRF(,尿微量转铁蛋白,),：,是新的肾小球早期损害标志物，比,Alb,尿出现早，尿,TRF/,尿,Cr,比值较尿,Alb/,尿,Cr,比值更敏感的肾小球性蛋白 尿标志，,TRF (ELISA),正常值,1.0 mg / L,，是反映肾小球滤过功能 不全 的早期指标。,TRF(尿微量转铁蛋白)： 是新的肾小球早期,64,尿,1,-M,（尿,1,微球蛋白）：,分子量小是较早反应肾功能损害一项每感指标，不受尿液酸碱度影响较,2,微球蛋白测定更为优越。,尿,2,-M,（尿,2,微球蛋白）：,在酸性环境中易分解，当肾小球受损或肾灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血,2,-,M,升高。肾小管病变时尿,2,-,M,升高。,尿1-M（尿1微球蛋白）： 分子量小是,65,RBp,（视黄醇结合蛋白）：,是一种低分子蛋白，正常人尿排出量极微，较,2,-M,更敏感反映近曲小管损伤程度,RBp,（,ELISA,法）正常,0.3mg/L,。,RBp（视黄醇结合蛋白）：是一种低分子蛋白，正常人尿排出量极,66,窒息早产儿尿,RBP,动态变化研究发现：,正常早产儿,2836,周随日龄增加呈现先增高后降低的趋势，于生后第四天达高峰，不同胎龄间差异显著,(P0.01),。,窒息组早产儿随日龄增加尿,RBP,于生后第四天达高峰，而后明显下降，且各日龄段均显著高于正常早产儿组,(P0.05,或,2.5,为肾实质性损害,尿钠排泄分数（FENa）,70,肾衰指数,RFI,尿钠,= ,血浆肌酐,尿肌酐,RFI3,为肾实质损害,血、尿渗透压（,mOsm/L),肾衰指数RFI,71,其他项目检查,尿液分析,尿液收集方法：耻骨联合上膀胱穿刺法、膀胱导尿术、尿袋法,特殊检查：除比重（渗透压），,pH,，葡萄糖，蛋白质，沉渣等常规外，应包括非葡萄糖性还原物质试验，糖的色谱分析，酮体试验和氯化高铁筛选试验等,其他项目检查,72,排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测尿道口周围异常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔静脉血栓形成；腹腔肿块等。,放射性核素技术的肾扫描，用以显示尚有功能的肾位置,血生化学和清除率试验：确定肾功能状态，鉴别肾性与肾前性急性肾衰,排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测尿道口周围异常；尿道下裂；,73,ARF,诊断标准,血清肌酐（,Cr,）,1mg/dl(76.3mol/L),1.5mg/dl(114.45 mol/L),可确诊,ARF,BUN 20mg/dl(7.14mol/L),为氮质血症；,40mg/dl(14.28mmol/L),可诊断急性肾衰,ARF诊断标准血清肌酐（Cr）1mg/dl(76.3m,74,肾前性与肾性少尿肾衰鉴别,1,27mg/mmol/cr,2ml/kg.h,对激发反应,20,BUN/Cr,1.012,尿比重,0.81.3,1.2,U/P,渗压比,300,350,尿渗透压,(mosm/L),50(40%),20,尿钠浓度,(Meq/L),3%(2%),2.1%(10.05,无显著差异,.,换血方法,:,双管换血法,静脉用前额或颞浅静脉,动脉用桡动脉,肱动脉,.,结果,:,对照组 治疗,-5,例,好转,-4,例,未疗,-3,例,.,治疗组 治疗,-11,例,好转,-2,例,.,新生儿全换血术治疗急性肾功衰竭,84,新生儿腹膜透析疗法,指征：新生儿,ARF,应用以上措施治疗无效,伴有下列表现,可考虑腹膜透析,.,1.,严重的液体负荷,;,2.,出现心力衰竭、肺水肿,;,3.,严重代谢性酸中毒,(PH35.7mmol/L.(100mg/dL);,新生儿腹膜透析疗法指征：新生儿ARF应用以上措施治疗无效,伴,85,禁忌证：,腹膜炎症；,出血素质；,低灌流,禁忌证：,86,新生儿腹膜透析疗法,注意事项,:,1.,透析液每次,2030ml/kg.(,最多不超过,40ml/kg),2.,开始每次透析,20-24,次,病情好转可减为,10-12,次,.,3.,透析周期为,1,小时,:,流入腹腔内,10,分钟,;,腹腔内保留,35,分钟,;,经 引流管流出,15,分钟,.,4.,根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖,浓度为,1.5,%-4.5%,5.,腹膜透析液不断改进,已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多,聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸缓冲液等,.,新生儿腹膜透析疗法注意事项:,87,腹膜透析,腹膜透析,88,连续性血液滤过在新生儿临床的应用,由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小的特点，开展经典透析困难，且腹膜透析的腹腔并发症多，有腹部创伤、炎症或腹部手术后者不能进行腹膜透析,血液滤过操作技术简单、不需要复杂设备，在床边即可进行，尤其适于在新生儿急救中心（,NICU,）中开展。,连续性血液滤过在新生儿临床的应用由于新生儿血液动力学不稳定及,89,原理,血液滤过是一种与血液透析类似的技术，疗法均有体外循环径路，与血管的进出连接，半透膜和血泵。但两者从血中驱除溶质的方法不同。,肾替代疗法，血中溶质通过半透膜清除机制有两种，即弥散和对流的转送机制。,弥散转送是由于血浆和透析液间存在不同的溶质浓度所引起。溶质分子通过半透膜向低溶质浓度方向转送。,对流转送是由溶剂流动导致溶质清除。,血液滤过时，由于没有透析盐的应用，溶质的转送，完全依据对流转送机制。,原理血液滤过是一种与血液透析类似的技术，疗法均有体外循环径路,90,适应症包括：,体内液体负荷过多,急性肾功能衰竭的少尿、无尿期，伴有重电解质紊乱或酸碱失衡者,充血性心力衰竭,肺水肿及脑水肿,全身水肿、腹水,败血症、休克,烧伤等,适应症包括：体内液体负荷过多,91,肾替代疗法机理,弥散 对流, ,高浓度,低浓度 溶剂流动,清楚溶质分子,半透膜 滤器,（ 血透、腹膜透析） （血液滤过）,血液滤过透析,肾替代疗法机理,92,种类和方法：,血液滤过主要有以下几种类型：,连续动静脉血液滤过（,CAVH,） 是将血液滤过器连接于动静脉之间（如股动脉和股静脉），通过血管导管插入建立体外循环径路。体外循环径路由特制的管道系统连接，血滤器的动脉侧管道接受肝素液（含肝素,2U/ml,）。补充液可在动脉侧管道或在静脉侧管道输入，其成人含量（,g/L),为：氯化钠,6.3,，碳酸氢钠,2.52,，硫酸镁,0.192,，葡萄糖,10.0,。,种类和方法：血液滤过主要有以下几种类型：,93,连续性动静脉血液透析（,CAVHD,） 主要工作原理与标准的血液透析完全相同，此时血滤器上的两个开口都同时使用，透析液从一个开口进入，另一开口流出，且透析液流动方向与血液流动方向相反。透析液成人与一般腹膜透析液相同，含量（,mol/L),为：,Na132,Ca3.5,Mg0.5, Cl 175,K34,乳酸盐,40,。,连续性动静脉血液透析（CAVHD） 主要工作原理与标准的血,94,缓慢连续超滤装置（,SCUF,） 为在血滤器的输出管道中装入输液泵。调正泵速度即可控制滤器流出液速度，使流出液速度缓慢于,1ml/kg.h,左右。,连续静脉血液滤过及透析（,CVVH,和,CVVHD,） 原理与,CAVH,、,CAVHD,类似，其特点是血滤器连接在两条静脉上，并在静脉管道上加一血泵做为体外循环径路的动力，推动血流前进。,缓慢连续超滤装置（SCUF） 为在血滤器的输出管道中装入输,95,新生儿急性肾损伤课件,96,新生儿急性肾损伤课件,97,新生儿急性肾功衰竭常见肾替代疗法比较,耐受最好,差,对流,不用置换，连续清除血液水份及溶质,SCUF,耐受最好,好或最好,对流和弥散,不用血泵，完成完全的,CAVH,和血液透析,CAVHD,耐受最好,大量置换时疗效较好,对流,用平衡的电解质溶液连续清除,BUN,及过多水份,CAVH,耐受差，易引起腹膜并发症,好,弥散和对流,完全的肾替代治疗,腹膜透析,耐受性,尿毒症控制,溶质清除,目的,方式,新生儿急性肾功衰竭常见肾替代疗法比较耐受最好差对流不用置换，,98,缺血性肾损伤的防治,已突破以往的对症、抗氧化剂和钙通道阻滞剂的研究，出现了外源性生长因子、炎性分子的抗体和中药制剂等新措施，无疑为新生儿窒息后肾损伤的防治开辟了新途径，有待儿科工作者进一步探索和研究。,缺血性肾损伤的防治,99,新生儿急性肾损伤课件,100,