下行性坏死性纵隔炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,*,下行性坏死性纵隔炎,Descending Necrotizing Mediastinitis,，,DNM,杨博文,青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科,1,.,下行性坏死性纵隔炎Descending Necrotizi,主诉：咽痛9天，发现颈部肿物8天。,现病史：患者9天前无明显诱因出现咽痛，伴有声音嘶哑，无饮食呛咳及进食困难。8天前左侧颈部及胸骨前皮肤出现红肿，伴皮温高，痛觉明显，伴有下肢水肿，曾于当地社区医院就诊，行消炎治疗，疗效欠佳。为进一步治疗来我院急诊就诊，行舒普深、甲强龙及内德滋消炎消肿治疗，行颈部B超，结果示：左侧颈部混杂回声团，考虑炎性伴脓肿形成，行颈部CT，结果示：左侧颈部间隙肿胀明显，符合炎性病变表现，今以“颈部脓肿”收入院。,患者资料,2,.,主诉：咽痛9天，发现颈部肿物8天。患者资料2.,患者诊疗过程,3,.,患者诊疗过程3.,概念,临床表现,诊断,治疗,围手术期处理,问题,4,.,概念4.,定义：,口咽部或颈深部的化脓性感染经颈筋膜间隙向下蔓延，引起纵隔脓肿、坏死性炎症，称为下行性坏死性纵隔炎（,descending necrotizing mediastinitis,，,DNM,）。,极少见,病情凶险,感染严重,病变蔓延迅速,易延误诊断和治疗，,病死率高,Pearse HE. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg 1938， 108 （4）：588-611.,5,.,定义：口咽部或颈深部的化脓性感染经颈筋膜间隙向下蔓延，引起纵,临床表现,首发症状：口咽、颈部感染、肿胀、疼痛和发热。,颈部,CT,：皮下软组织肿胀、颈筋膜间隙增宽、积液、积气，,胸部,CT,：可见纵隔器官和血管周围脂肪影消失，并有液体、气体积聚、心包或胸膜腔积脓。,颈部感染症状,+,纵隔炎表现,6,.,临床表现首发症状：口咽、颈部感染、肿胀、疼痛和发热。6.,常见病因,口咽部和颈深部的感染：,1,、牙源性炎症，包括根尖周围炎、齿槽脓肿、,拔牙后感染,2,、扁桃体周围脓肿,3,、咽后脓肿,4,、,Ludwig,咽峡炎,5,、鳃裂囊肿,6,、继发于外伤性咽部穿孔的感染,7,.,常见病因 口咽部和颈深部的感染：7.,在重力、呼吸和胸膜腔的负压作用下，感染通过以下,3,个颈筋膜间隙蔓延至纵隔，导致,DNM,：,（,1,）气管前间隙，该间隙上至甲状腺韧带，延下至隆凸水平与心包和壁层胸膜相连，故,DNM,可同时累及心包或胸膜腔，形成心包炎或脓胸。该途径约占,DNM,的,5%,；,（,2,）内脏后间隙，位于椎前筋膜与食管间，上至颅底，下至后纵隔。此为口咽部及颈深部感染导致,DNM,的主要途径，约占,70%,；,（,3,）颈动脉周围的血管周围间隙，感染可经此间隙蔓延至纵隔和胸膜腔。该途径约占,DNM,的,21%,，此型,DNM,可导致大血管破裂和神经功能障碍,Brunelli A， Sabbatini A， Catalini G， et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surgical drainage and tracheostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1996， 122 （12）：1326-1329.,8,.,在重力、呼吸和胸膜腔的负压作用下，感染通过以下3 个颈筋膜间,9,.,8/28/2024,9.9/4/2023,颈筋膜间隙,1.,胸骨上间隙：,封套筋膜在胸骨柄上缘,34cm,处，分深、浅两层，向下附着于胸骨柄前后缘，两层之间为胸骨上间隙。内有颈静脉、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结和脂肪组织等。,2.,气管前间隙：,位于气管前筋膜和气管颈部之间。内有甲状腺下动、静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干及左头臂静脉。,3.,咽后间隙：,位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其延伸至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。,4.,椎前间隙：,位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间。,10,.,颈筋膜间隙10.,诊断：,DNM,的诊断标准：,（,1,）典型口咽部或颈深部感染的临床表现：近期有拔牙、齿龈脓肿或其它口咽部和颈深部感染病史，面颈部肿胀、疼痛、活动障碍、张口受限、发热等,（,2,）纵隔炎的临床及影像学表现：胸痛、呼吸急促或困难，甚至端坐呼吸,（,3,）纵隔炎继发于口咽部或颈部感染,Estrera AS， Landay MJ， Grisham JM， et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet， 1983， 157 （6）：545-552.,11,.,诊断：DNM 的诊断标准：Estrera AS， Landa,治疗：,手术的目的是彻底清创、建立有效引流及术后冲洗,型：感染局限于上纵隔，即气管分叉平面以上，单纯经颈部切口径路清创引流。,A,型：感染虽蔓延至气管分叉平面以下，但主要局限于前纵隔，经颈部和剑突下两切口，充分分离前纵隔，置管冲洗、对口引流。,B,型：在,A,型的基础上蔓延至后纵隔，经胸入路，清创、引流冲洗,Endo S， Murayama F， Hasegawa T， et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，,1999,，,47,（,1,）：,14-19.,12,.,治疗：手术的目的是彻底清创、建立有效引流及术后冲洗Endo,纵隔的分区,通常采用四分法：,以,胸骨角和第,4,胸椎体下缘,的平面,将纵隔分为上纵隔和下纵隔；,下纵隔又以,心包的前、后壁,为界，,分为前纵隔、中纵隔、后纵隔,13,.,纵隔的分区13.,围手术期处理,多学科合作,必要时气管切开,宜尽早联合应用广谱、强效抗生素,14,.,围手术期处理多学科合作14.,问题,患者颈部定性为乳糜的分泌物来自哪？,患者治疗过程中禁饮食对治疗是否有帮助？,患者初次入院时仅有颈部,CT,，我们颈部感染是否应常规加做胸部,CT,？,15,.,问题患者颈部定性为乳糜的分泌物来自哪？15.,谢谢！,16,.,谢谢！16.,17,.,8/28/2024,17.9/4/2023,