脑卒中病例汇报课件

,#,病例汇报,1,病例汇报 1,病史摘要,董某 ，男，,57,岁，主因,“,言语不利,1,小时,”,于,2016-02-24,入院。,患者于外出后回到家中被家人发现言语不利，表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性，家人问答,“,似懂非懂,”,；伴有右侧肢体力量减退。急诊头,CT“,未见出血及占位,”,，遂收入我科。,2,病史摘要董某 ，男，57岁，主因“言语不利1小时”于2016,既往、个人史,体健，否认高血压、糖尿病、心血管疾病病史。,否认长期吸烟饮酒史,。,3,既往、个人史体健，否认高血压、糖尿病、心血管疾病病史。3,体格检查,血压：,139/98mmHg,心肺腹查体未见异常,神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主运动。,脑膜刺激征（,-,）、右侧巴氏征（,+,）,4,体格检查血压：139/98mmHg4,入院时辅助检查,头,CT,（,2016-02-24,）：,未见占位及出血,5,入院时辅助检查5,神经系统相关临床评分,吞咽功能评估：正常,语言评价：,自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写,NIHSS：4分,Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危）,6,神经系统相关临床评分6,初步诊断,定位诊断：,言语表达混乱、听理解障碍,优势半球Broca区、Wernicke区,右肢肌力减退,左侧皮质脊髓束,右巴宾斯基征（）,左锥体束,定性诊断：缺血性脑血管病,临床诊断：脑梗死,7,初步诊断定位诊断：,鉴别诊断,脑出血：,支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现,不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意识改变，头CT 显示高密度出血灶可鉴别。,精神障碍疾病：,支持点：可表现为突发的言语凌乱、思维不连贯；,不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。,8,鉴别诊断脑出血： 8,9,初步治疗,阿司匹林 100mg Qd po,恩必普 0.2g Tid po,必存 30mg Qd Ivg,润坦 30mg Qd Ivg,2016-02-24,患者家属商议后拒绝行溶栓治疗,9初步治疗阿司匹林 100mg Qd po2016-02-2,完善头核磁,（2016.2.25）,10,完善头核磁（2016.2.25）10,完善头核磁,（2016.2.25）,11,完善头核磁（2016.2.25）11,辅助,检查及化验,（2016.2.25）,心电图：未见异常。,血、尿便常规、凝血：未见异常。,电解质、肝肾功：未见异常,空腹血糖：4.53mmolL，随机：8.51mmolL.,血脂：总胆固醇：5.06 mmoll，,甘油三酯：1.27 mmoll，,LDLC：3.74 mmoll， HDLC：0.94 mmoll.,HCY：30.7 umoll.,HbA1c：5.2 %.,血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间）,筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停,12,辅助检查及化验（2016.2.25）心电图：未见异常。筛查危,辅助检查及化验,（2016.2.25）,颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。,TCD：左侧大脑中动脉流速增快。,13,辅助检查及化验（2016.2.25）颈部血管彩超：双侧颈内动,14,中国缺血性脑卒中亚型CISS,14中国缺血性脑卒中亚型CISS,15,病因分型,目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY；,超声提示颈内动脉不稳定斑块；,结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（应进行UCG检查，排除房颤、卵圆孔未闭）,考虑病因分型为大动脉粥样硬化型,15病因分型目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY；,发病机制,需完善灌注检查明确有无低灌注,MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞,TCD 微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在,综合影像学特点：皮层分水岭梗死急性多发梗死灶多个皮层散在梗死区域性梗死,考虑机制为动脉动脉栓塞,栓子清除障碍的混合机制,可能性大，不排除有低灌注,16,发病机制需完善灌注检查明确有无低灌注16,修订诊断,1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶）,CISS分型： 大动脉粥样硬化型：动脉动脉栓塞栓子清除障碍,2、高脂血症,3、失语,17,修订诊断1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶） 17,进一步检查,1、头颈 MRA 或 CTA,2、灌注成像检查,3、超声心动,4、发泡试验、TCD微栓子监测,18,进一步检查1、头颈 MRA 或 CTA 18,19,基于病因分型和发病机制的相对特异性治疗,19基于病因分型和发病机制的相对特异性治疗,20,治疗调整,阿司匹林 100mg Qd po,恩必普 0.2g Tid po,必存 30mg Qd Ivg,润坦 30mg Qd Ivg,2016-02-24,2016-02-25,可定 10mg Qn po,叶酸片 5mg Qd po,克林澳 240mg Qd Ivg,LDLC 目标量：低于 2.06mmol/L,20治疗调整阿司匹林 100mg Qd po2016,后续评估和宣教,康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早启动,抑郁量表评估：卒中后情绪障碍发生率为69.39%，其中抑郁占52.04%；进行心理量表评估，改善情绪治疗,二级预防宣教：危险因素告知；遵医嘱服药（抗血小板药物）,21,后续评估和宣教 康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早,出院及预后,住院期间未出现新发神经功能缺损症状,治疗13天，病人言语不利较入院时好转，可听懂部分话语并进行简单对答,Essen 评分为低危，卒中复发风险较低；但TCD提示左侧大脑中动脉流速增快，应尽快完善相关血管影像检查,出院指导：休息；用药；饮食、营养；锻炼；定期随诊,22,出院及预后住院期间未出现新发神经功能缺损症状22,总结,急性缺血性卒中约占全部卒中类型的60-80，处理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发,卒中病人管理需要临床、护理、心理、康复的综合管理，要根据病情制定个体化方案,出院后的健康管理建议遵循ABCDE 策略,A 抗血小板,B 血压管理,C 吸烟控制,D 血糖管理,E 饮食、教育、锻炼、定期检查,23,总结急性缺血性卒中约占全部卒中类型的60-80，处理强调早,谢 谢！,24,谢 谢！24,