糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南课件

,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,#,*,单击此处编辑母版标题样式,中西合璧德艺双馨,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,*,#,*,单击此处编辑母版标题样式,中西合璧德艺双馨,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,中西合璧德艺双馨,单击此处编辑母版标题样式,*,#,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读,1,糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读1,背景；,关于糖尿病肾病的命名；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,主 要 内 容,2,背景；主 要 内 容2,背景；,关于糖尿病肾病的命名；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,3,背景；3,美国肾脏病基金会,(National Kidney Foundation, NKF),制定,;,(2007,年,),第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南,;,K/DOQ I. Clinical,Practice Guidelines,and Clinical,Practice Recommendations,for Diabetes and Chronic Kidney Disease J. Am J Kidney Dis,2007,49(suppl 2):S1-S178.,4,4,43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。,糖尿病占肾功能衰竭原因的比例,：,1980年的18%,；,2004年的45%,；,5,美 国,43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量,2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查,:,1/3合并肾脏损害,；,6,中 国,2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合,糖尿病已是发达国家慢性肾脏疾病(CKD)的首位病因,也正在迅速成为发展中国家CKD的首位病因。,对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。,7,糖尿病已是发达国家慢性肾脏疾病(CKD)的首位病因,也正在迅,Diabetes: The Most Common Cause of ESRD,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Diabetes,50.1%,Hypertension,27%,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,No. of patients,Projection,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,No. of dialysis patients (thousands),8,Diabetes: The Most Common Caus,背景；,糖尿病肾病的命名与分期；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,9,背景；9,糖尿病肾脏疾病,(diabetic kidney disease, DKD),糖尿病肾病,(diabetic nephropathy, DN),；,关于糖尿病肾病的命名,10,糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney diseas,DKD,的分期及定义（,Mogenson 1984,）,11,DKD的分期及定义（Mogenson 1984）11,慢性肾脏病的分期（,K/DOQI,）,12,慢性肾脏病的分期（K/DOQI）12,背景；,糖尿病肾病的命名与分期；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,13,背景；13,DKD,的筛查和诊断,临床实践指南,1,14,DKD的筛查和诊断临床实践指南 114,开始筛查,DKD,的时间,1,型糖尿病在确诊,5,年；（,A,级）,2,型糖尿病确诊后；（,B,级）,15,开始筛查DKD的时间15,筛查内容,尿白蛋白,/,肌酐,(ACR),比值,(B,级,) ;,血清肌酐估计,GFR(B,级,);,16,筛查内容尿白蛋白/肌酐(ACR) 比值(B级) ;16,ACR,筛查注意事项,排除尿路感染；,并在,3,6,个月复查；,代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以,3,次检测结果作为确诊依据；,推荐晨尿为最佳标本；,使用造影剂可增加,造影剂肾病,的发生；,17,ACR筛查注意事项排除尿路感染；17,造影剂肾病的发生率,正常人,3,糖尿病,5,10,慢性肾病,10,20,糖尿病并慢性肾病,20,50,18,造影剂肾病的发生率正常人,防治造影剂肾病的策略,造影前,2,天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍；,使用盐水水化、稀释血液；,使用最小剂量的造影剂；,使用等渗非离子造影剂；,使用乙酰胱氨酸,0.6 bid,预防；,19,防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中,估算肾小球滤过率（,eGFR,）的价值,成人,T2DM,可以无白蛋白排泄率升高，但是此时,GFR,可能已明显降低；,相当比例的成人,T2DM,尿白蛋白排泄率不升高，而,GFR,60ml/min,；,单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算,eGFR,从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；,成人,T2DM,每年至少测定一次血肌酐，并估算,GFR,；,20,估算肾小球滤过率（eGFR）的价值成人T2DM可以无白蛋白排,eGFR,的计算公式,MDRD,公式：,GFR=186Scr(mol/L)/88.4-1.154,年龄,-0.2030.742(,女性,)1.21,；,Cockcroft-Gault,公式：,GFR=(140-,年龄,),体重,(kg)/72Scr(mol/L)/88.4 0.85,（女性）；,21,eGFR的计算公式MDRD公式：21,DKD,患者白蛋白尿分期,微量白蛋白尿：,ACR,在,30,300mg/g,；,大量白蛋白尿：,ACR300mg/g,；,22,DKD患者白蛋白尿分期22,DKD,临床诊断,存在大量白蛋白尿,(B,级,),；,存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变,(B,级,),或,1,型糖尿病病程,10,年以上,(A,级,),；,23,DKD临床诊断存在大量白蛋白尿(B级)；23,CKD,的病因非糖尿病所致,(B,级,),缺乏糖尿病视网膜病变；,GFR,迅速降低；,迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；,顽固性高血压；,存在活动性尿沉渣；,其他系统性疾病的症状或体征；,予,ACEI,或,ARB,后,2,3,个月内,GFR,减少,30%,；,24,CKD的病因非糖尿病所致(B级)缺乏糖尿病视网膜病变；24,DKD,的血糖控制,临床实践指南,2,25,DKD的血糖控制临床实践指南 225,DKD,患者的血糖控制,高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防,CKD,的发生，还可延缓,CKD,的进展；,糖化血红蛋白目标：,7.0%,；,CKD35,期,:,发生低血糖风险增加，调整药物剂量,;,CKD35,期,:,避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。,26,DKD患者的血糖控制高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖,DKD,的血压控制,临床实践指南,3,27,DKD的血压控制临床实践指南 327,DKD,患者的血压控制,(1),很多,DKD,合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展,;,有高血压的糖尿病和,CKD14,期患者应使用,ACEI,或,ARB,治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效,;,28,DKD患者的血压控制(1)很多DKD合并高血压，降压治疗能减,DKD,患者的血压控制,(2),ACEI,用于,1,型糖尿病,大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢,GFR,下降速度和肾衰竭的发生,;,ARB,对,2,型糖尿病,大量白蛋白尿患者可减慢,GFR,下降速度和肾衰竭的发生,;,利尿剂可增强,ACEI,或,ARB,的降压作用，有助于患者的血压达标,;,29,DKD患者的血压控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿,DKD,患者的血压控制,(3),糖尿病,CKD14,期患者的目标血压,: 2.6mmol/L,时应该开始他汀类药物治疗；,他汀类药物可有效降低,LDL-C,水平，从而降低心血管风险；,糖尿病并发,CKD14,期患者,LDL-C,目标,:,CKD 5,期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的,T2DM,血透患者不推荐常规降脂治疗,;,不需要常规监测肝功能和肌酶,;,DKD,患者的血脂调节,(2),34,CKD 5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透,DKD,患者的营养治疗,临床实践指南,5,35,DKD患者的营养治疗临床实践指南 535,DKD,患者的营养疗法,CKD 14,期,:,饮食蛋白摄入量为,0.8g/kgd;,CKD 5,期,:,饮食蛋白摄入量为,0.6g/kgd;,以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白,;,在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,;,36,DKD患者的营养疗法CKD 14期:饮食蛋白摄入量为0.8,背景；,糖尿病肾病的命名与分期；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,37,背景；37,血压正常,DKD,患者蛋白尿的处理,临床实践推荐,1,38,血压正常DKD患者蛋白尿的处理临床实践推荐 138,大量白蛋白尿时应使用,ACEI,或,ARB,治疗；（,C,级）,微量白蛋白尿时可考虑使用,ACEI,或,ARB,治疗,;,（,C,级）,39,39,DKD,患者综合干预,临床实践推荐,2,40,DKD患者综合干预临床实践推荐 240,生活方式健康指导；,降低危险因素的治疗：,血糖强化治疗；,血压控制；,血脂调节；,阿司匹林预防心血管疾病；,补充维生素和矿物质等；,目标,BMI,应控制在：,18.524.9,；,41,DKD,患者综合干预,生活方式健康指导；41DKD患者综合干预,特殊人群,DKD,患者综合干预,临床实践推荐,3,42,特殊人群DKD患者综合干预临床实践推荐 342,对于,DKD,妊娠妇女,ACEI,和,ARBs,均属禁忌,;,安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪,;,使用胰岛素控制血糖,(C,级,),；,不推荐使用降脂药物；,孕期不应限制蛋白摄入；,长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子宫胎盘灌注量减少,;,43,对于DKD妊娠妇女ACEI和ARBs均属禁忌;43,DKD,患者自我行为管理,临床实践推荐,4,44,DKD患者自我行为管理临床实践推荐 444,检测和控制血糖。,控制血压；,增加营养；,戒烟；,体育锻炼；,遵从医嘱；,45,自我管理措施是综合治疗的关键组成部分,(C,级,) :,检测和控制血糖。45自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C,背景；,糖尿病肾病的命名与分期；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,46,背景；46,ACR,是目前最好的筛查,DKD,方法,但仍不够准确；,其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？,47,ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确；47,ACEI,和,ARB,保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？,ARB,或其他降压药物单用以及与,ACEI,合用时的作用机制,?,ACEI,或,ARB,对尿白蛋白阴性而,GFR,下降的患者是否有肾脏保护作用,?,48,ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？48,血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防,CKD5,期心血管疾病的发生,?,TZD,控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病,?,TZD,用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大,?,透析患者使用胰岛素的最佳方案,?,GLP-l,类似物和,DDP-4,抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用,?,49,血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发,蛋白激酶,C-,抑制物,ruboxistaurin,氨基葡聚糖,舒洛地希；,糖基化代谢终产物形成抑制物,维生素,B6,；,抗纤维化治疗,甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体；,内皮素拮抗剂,avosentan,，,SP301,；,直接肾素抑制物,阿利吉仑,;,临床试验有希望的新药,50,蛋白激酶C-抑制物ruboxistaurin临床试验有,临床试验有希望老药新用,醛固酮拮抗剂,螺内醋，,epleronone,；,抗炎,己酮可可碱；,胰岛素增敏剂（,TZDs,）,罗格列酮，吡格列酮,;,51,临床试验有希望老药新用51,背景；,关于糖尿病肾病的命名；,临床实践指南（,5,个）；,临床实践推荐（,4,个）；,尚需研究与解决的问题；,小 结,52,背景； 小 结52,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,53,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,54,