第十七章医疗护理文件的记录课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十七章,医疗与护理文件记录,咸职院护理教研室,第十七章医疗与护理文件记录,医疗与护理文件的记录、保 管要求,医疗与护理文件记录的,重要意义,医疗与护理文件的记录,要求,医疗与护理文件的,保管要求及排列顺序,医疗与护理文件的记录、保 管要求医疗与护理文件记录的重要,医疗与护理文件的,记录、保管要求,医疗与护理文件的,医疗与护理文件记录的重要意义,信息交流,提供评价依据,提供教学与科研资料,提供法律依据,医疗与护理文件记录的重要意义信息交流,医疗与护理文件的记录原则,及时,准确,清晰,简要,完整,医疗与护理文件的记录原则及时,医疗与护理文件的保管,1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处,2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失,3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区,4、医疗与护理文件应妥善保存,医疗与护理文件的保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后,病案的排列顺序,体温单,医嘱单,入院病历及入院记录,诊断治疗计划,病程记录,会诊记录,辅助诊断检查报告记录,护理记录文件,病案首页,住院证,门诊病案,病案的排列顺序体温单,医疗与护理文件的排列顺序,出院,（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页,住院证,出院或死亡记录,入院病历及入院记录,诊断、治疗计划,病程记录,会诊记录,辅助诊断检查报告记录,护理记录文件,病案首页,住院证,医嘱单,体温单,医疗与护理文件的排列顺序出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病,医疗与护理文件的书写,医疗与护理文件的书写,体 温 单,眉栏填写,4042之间填写,体温、脉搏、呼吸曲线的,绘制,底栏填写,体 温 单眉栏填写,眉栏填写,篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目,填写,“,日期,”,栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日,“,住院日数,”,从入院后第一天开始写，直到出院,用红钢笔填写,“,手术（分娩）后日数,”,，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写,0，依次填写至14天为止,眉栏填写篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院,4042之间的填写,用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。,4042之间的填写用红钢笔纵行在4042间相应时间格,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,体温曲线的绘制,脉搏曲线的绘制,呼吸曲线的绘制,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制,底栏填写,底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。,1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数,“,0,”,未解,“,”,大便失禁,“,E,”,灌肠,“,1/,E,”,灌肠后大便一次,数,“,1,1,/,E,”,表示自行排便一次，灌肠后又排便一次,2、尿量：记前一日的总量,3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量,4、体重：以,kg,计算填入,5、血压：以,mmHg,计算填入,6、其它：,底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、,医嘱单,医嘱的,内容,医嘱的,种类,医嘱的,处理,医嘱单医嘱的内容,医嘱的内容,日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护,医嘱的种类,【长期医嘱】,有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。,1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等,2、长期备用医嘱（,prn)：,病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。,【临时医嘱】,有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次,1、指定执行时间的医嘱,2、临时备用医嘱（,SOS）,3、,需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理,医嘱的种类【长期医嘱】【临时医嘱】,医 嘱 的 处 理,处理的,原则,处理,方法,注意事项,医 嘱 的 处 理处理的原则,处 理 原 则,行执行，后转抄,行急后缓,行临时后长期,医嘱执行者签全名,处 理 原 则行执行，后转抄,医嘱处理的方法,处理方法,长期医嘱,抄至各执行单，并在医嘱本上划红,；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。,临时医嘱,先执行后在医嘱本上打铅笔,；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝。临时备用医嘱，等患者需要时执行。,停止医嘱,先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记,DC,或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红,；再在长期医嘱单上填上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝。,重整医嘱,在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写,“,重整医嘱,”,，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下。,医嘱处理的方法处理方法长期医嘱抄至各执行单，并在医嘱本上划红,注 意 事 项,医嘱必须经医生签名后才有效。,对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。,凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写,“,取消,”,，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。,医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明,注 意 事 项医嘱必须经医生签名后才有效。,出入液量记录单,【内容】,摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。,排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。,【记录方法】,1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码,2、记录均以,ml,为单位,3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。,4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。,5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。,出入液量记录单【内容】【记录方法】,特别护理的记录单,记录内容,患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应,记录方法,1、眉栏用蓝钢笔填写,2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录,3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。,4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名,5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。,6、患者出院或死亡后应归入病案保存,特别护理的记录单记录内容记录方法,病室报告,交班内容,出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年,书写顺序,1、用蓝钢笔填写眉栏各项,2、根据下列顺序按床号先后书写报告,书写要求,1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写,2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出,3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写,4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况,5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明,“,新,”“,转入,”“,手术,”“,分娩,”,，危重患者作红色标记,“,”,或用红笔注明,“,危,”,6、写完后，注明页数并签全名。,病室报告交班内容,护理病历,护理表格的设计和使用原则,1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。,2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。,3、操作简便、省力、省时。,护理病案中的各种表格,1、患者入院护理评估表,2、住院患者护理评估表,3、护理诊断项目表,4、护理计划单,5、护理记录单,护理病历护理表格的设计和使用原则,小结,通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。,小结 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方,1.,简述医疗文件的重要意义。,2.,长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？,3.,为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？,思考题,1.简述医疗文件的重要意义。 思考题,谢谢观看,咸职院护理教研室,谢谢观看,11,醉翁亭记,1,反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,2,结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。,3,把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。,4,体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修,(1007,1072),，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰,(,今属江西,),人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年,(1045,年,),，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字,1,初读文章，结合工具书梳理文章字词。,2,朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁,/,皆山也。其,/,西南诸峰，林壑,/,尤美，望之,/,蔚然而深秀者，琅琊也。山行,/,六七里，渐闻,/,水声潺潺，而泻出于,/,两峰之间者，酿泉也。峰回,/,路转，有亭,/,翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者,/,谁？山之僧,/,曰,/,智仙也。名之者,/,谁？太守,/,自谓也。太守与客来饮,/,于此，饮少,/,辄醉，而,/,年又最高，故,/,自号曰,/,醉翁也。醉翁之意,/,不在酒，在乎,/,山水之间也。山水之乐，得之心,/,而寓之酒也。节奏划分思考“山行,/,六七里”为什么不能划分为“山,/,行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之,/,蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然,/,而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练,1,学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。,2,以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。,3,教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容,1,赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。,2,第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。,3,第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。,4,作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。,5,第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色,1,在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。,2,反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。,(1),句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。,(2),文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。,(3),文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法,文本举例表并列,1.,蔚然而深秀者；,2.,溪深而鱼肥；,3.,泉香而酒洌；,4.,起坐而喧哗者表递进,1.,而年又最高；,2.,得之心而寓之酒也表承接,1.,渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；,2.,若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；,3.,野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；,4.,水落而石出者；,5.,临溪而渔；,6.,太守归而宾客从也；,7.,人知从太守游而乐表修饰,1.,朝而往，暮而归；,2.,杂然而前陈者表转折,1.,而不知人之乐；,2.,而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法,文本举例表助词“的”,1.,泻出于两峰之间者；,2.,醉翁之意不在酒；,3.,山水之乐；,4.,山间之朝暮也；,5.,宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性,而不知太守之乐其乐也表代词,1.,望之蔚然而深秀者；,2.,名之者谁,(,指醉翁亭,),；,3.,得之心而寓之酒也,(,指山水之乐,),【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐,(,醉景,),风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐,(,醉人,),心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐,(,醉情,),可取之处,重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处,文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,