糖尿病神经病变诊断和治疗课件

糖尿病神经病变诊断和治疗,糖尿病神经病变诊断和治疗,内 容,基本概念,解读美国糖尿病学会糖尿病神经病变,诊断和治疗指南,内 容 基本概念,概 述,病因及发病机制：,确切发病机制目前尚不清楚。近年的研究证明，,DM,神经病的发病机制是多因素而致,目前认为主要是以下因素共同作用的结果,血管功能障碍,代谢紊乱,氧化应激,遗传因素,概 述病因及发病机制：,概 述,危险因素,血糖控制不佳，增加2倍,年龄和糖尿病病程,其它：,高体重,高血压,高甘油三酯,HDL,降低等,概 述危险因素,随年龄增加患病率增加，随病程的增加而增加,概 述,年龄、病程与患病率的关系,年龄,病程,随年龄增加患病率增加，随病程的增加而增加概 述年龄、病程与,概 述,糖尿病发病后5年内远端感觉神经病的发病率为4%,20年后为20% ，病程超过25年的糖尿病患者中，约50%伴发周围神经病,文献报道的糖尿病性神经病的患病率依其观察的病例及诊断标准的不同而有很大差异，近年来由于电生理技术及神经活检的进展，可检出不少亚临床病例，有报道可高达,25-90%,概 述糖尿病发病后5年内远端感觉神经病的发病率为4%,2,内 容,基本概念,解读美国糖尿病学会糖尿病神经病变,诊断和治疗指南,内 容 基本概念,概述,DPN,定义与分类,DPN,诊断标准与主要临床表现,DPN,治疗,内 容, 概述内 容,概 述,糖尿病患者可能出现非糖尿病性神经病变；,对有症状性糖尿病神经病变进行选择性的治疗；,多达,50%,的,DPN,是无症状的，患者足部对损伤无感觉。超过,80%,的患者因足部溃疡和损伤而截肢。因此医生提高对高危人群的识别，提供患者教育和合理的足部护理能够降低坏疽和随后的截肢率；,糖尿病神经病变的早期识别和合理治疗,很重要，因为：,概 述糖尿病患者可能出现非糖尿病性神经病变；糖尿病神经,DPN,定义和分类,国际上公认的、简单的、供临床操作的,DPN,定义：,Boulton AJM, et al. Diabet Med 15:508 514, 1998,糖尿病患者；,出现周围神经功能异常的症状,/,体征；,并排除其他致病因素,DPN定义和分类国际上公认的、简单的、供临床操作的Boult,糖尿病神经病变分类（,Thomas,教授首先提出 ）,糖尿病神经病变分类,全身对称性多发性,神经病变,局灶和多灶神经病变,急性感觉性,慢性感觉运动性,自主神经性,颅神经,躯干,局部肢体,近段肌萎缩,与慢性炎症性,脱髓鞘神经病变共存,糖尿病神经病变分类（Thomas教授首先提出 ）糖尿病神经,诊断标准和主要临床表现,一、感觉神经病变：,1,、急性感觉神经病变,很少见,多继发于代谢控制紊乱（如酮症酸毒），,或血糖控制紊乱（如胰岛素神经炎）,以急性剧烈的痛性感觉神经症状起病为特,点，夜间加剧,但检查时四肢神经体征少见,诊断标准和主要临床表现一、感觉神经病变： 1、急性感觉神经病,快速降低血糖引起的周围神经病,早在20世纪20年代胰岛素开始应用时，就有过关于,“,胰岛素性神经炎,”,的报道,后来发现,口服常规降糖药也可造成这类周围神经病,。当时报道的病例较少，未能证实肯定的意义。,随着这类周围神经病变的增多，逐渐引起了临床医师的重视。,快速降低血糖引起的周围神经病 早在20世纪20年代胰岛素开,2,、慢性感觉运动障碍性糖尿病多神经病变,是最常见的类型，,50%,的糖尿病患者合并此症状；,表现为经常烧灼样痛，电击感或针刺感，深部酸痛；,神经痛夜间加剧且下肢和足多见，但有时手也受累；,50%,的病人是无症状的，只是通过检查或出现足部无痛性溃疡时才发现。,2、慢性感觉运动障碍性糖尿病多神经病变 是最常见的类型，50,其他病人无自觉症状，只是被问及时才感觉足部麻木。检查时发现下肢震动觉消失，触觉、痛觉、温度觉（由小纤维和大纤维调节）和踝反射消失。,外周自主神经（交感神经）受损，表现为足热或足凉，有时出现足背静脉曲张（排除周围血管疾病），皮肤干燥，和受力点部位受损。,其他病人无自觉症状，只是被问及时才感觉足部麻木。检查时发现下,诊 断,详细的临床检查,;,糖尿病患者每年都应检查针刺觉、温度觉和振动觉（,128HZ,音叉）,;,联合检查对,DPN,的诊断有,87%,的敏感性,;,10g,单纤维刺觉消失和振动觉减退提示可,能存在足部溃疡。,诊 断详细的临床检查;,排除其他神经病变,:,慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（,CIDP,）,VitB12,缺乏、甲状腺功能低下和尿毒症,;,慢性,DPN,的诊断是一种排除非糖尿病原因的临床诊断，后者必须以临床检查作为诊断依据，主要检测血中,VitB12,甲状腺功能，血尿素氮，血肌酐,;,典型的神经症状和四肢末端感觉消失，反射消失或其他症状消失，应高度支持,DPN,的诊断。,排除其他神经病变:,二、局灶性和多灶性神经病变,突然起病，常累及正中神经（,5.8%,）、尺神经,（,2.1%,）、桡神经（,0.6%,）,腓神经，颅神经很,少受累。,主要由于微血管梗死，数月后炎症自然消退。,神经电生理检查表现为神经传导和振幅减弱,这提示神经纤维脱髓鞘和轴索变性。,大约有三分之一的糖尿病患者有潜在病变的可能,二、局灶性和多灶性神经病变 突然起病，常累及正中神经（5.8,三、自主神经病变,糖尿病性自主神经病变（,DAN,）可以导致糖尿病的发病率和死亡率增加。,有糖尿病后心脏自主神经病患者易发生隐源性心肌梗死、而且生存期短。,有自主神经病患者510年中有2550%死亡,而且能引起一些诸如足部溃疡、心率紊乱、性功能障碍等严重的后果,所以近年来引起了广泛的关注。,三、自主神经病变 糖尿病性自主神经病变（DAN）可以导致糖尿,糖尿病植物神经病的临床表现,自主神经,障碍,几乎所有病程较长的糖尿病患者,交感和副交感纤维均可受累。表现为,糖尿病植物神经病的临床表现自主神经障碍,心 血 管,CAN,是目前临床上研究最多和主要的,DAN,，研究所报导的,CAN,的患病率因年龄和评定方法不同而不同。,CAN,可能出现静息时心动过速（心率）,100,次,/,分钟），静态平卧位（卧位血压比立位血压高,20mmHg,）而无相应的心率变化，常伴有其他自主神经系统功能紊乱如皮肤、瞳孔、胃肠道或泌尿生殖系统。,糖尿病患者的猝死和无痛性心肌梗死归因于,CAN,。,心 血 管CAN是目前临床上研究最多和主要的DAN，研究所报,糖尿病自主神经病变的诊断,静息心率,100,次,/,分为异常,心率变异性,使病人休息或平卧（前一晚未饮咖啡亦无低血糖发作）， 令病人每分钟呼吸,6,次，用心电图或自动仪器监测心率，用节拍器或类似装置与之同步，心率变异,15/,分为正常，,1.03,心率对,Valsalva,动作的反应,受试者被强制性地将口罩形的测压计吹至,40mmHg,，并进行,15,秒的心电图监测，健康的受试者心动过速和外周血管收缩，在吹气时心动过缓，放松后的血压升高，最长,RR,间期与最短,RR,间期的比,1.2,糖尿病自主神经病变的诊断 静息心率100次/分为异常,胃肠系统,胃肠功能紊乱（如胃轻瘫、便秘、腹泻、大小便失禁）是非常常见的，而且胃肠道的任何部位都可以受累。,上消化道症状应该考虑到所有可能的原因，包括自主神经功能障碍。,如果临床上有症状,对患者进行评价胃排空的时间、钡餐试验及内窥镜检查是必需的。,便秘是最常见的下消化道的症状，但可以与腹泻交替出现。,内镜检查是排除其他疾病所必需的。,胃肠系统胃肠功能紊乱（如胃轻瘫、便秘、腹泻、大小便失禁）是非,泌尿生殖系统,与泌尿生殖系统功能紊乱有关，包括膀胱和性功能障碍。,对有反复泌尿系感染、肾盂肾炎、尿失禁或膀胱肿大的糖尿病患者，应进行膀胱功能的评价。,一个性无能的完整的诊断还应该包括病史（药物的和性的）；心理学评价；激素水平；夜间阴茎肿大的测量；评价阴茎、骨盆和脊神经功能的试验；心血管自律功能的测试；和测量阴茎和肱动脉血压。,泌尿生殖系统 与泌尿生殖系统功能紊乱有关，包括膀胱和性功能障,糖尿病控制和并发症试验（,DCCT,）研究结果显示：在,1,型糖尿病患者，通过强化控制血糖可以使糖尿病多发性神经病变和自主神经病变的发生风险下降。,对于,2,型糖尿病来说，糖尿病控制和并发症试验（,DCCT,）数据和流行病学研究的数据（包括,2,型糖尿病的研究）强有力地支持：不论对,1,型还是,2,型糖尿病患者而言，将血糖控制在理想水平均有助于预防糖尿病多发性神经病变和自主神经病变。,对糖尿病多发性神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生。,DPN,的治疗,一、预防,糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究结果显示：在1型糖尿病,二、对因治疗,近年来的实验性研究表明：糖尿病神经病变的发病机制是多因素的。动物模型和细胞学的研究为糖尿病神经病变的病因和治疗提供了理论基础，而在人类糖尿病神经病变的病因上仍存在着争议，到目前我们还,没有长期有效的治疗手段。,二、对因治疗 近年来的实验性研究表明：糖尿病神经病变的,三、对症治疗,应该以稳定而理想的血糖控制为目标。,许多病人需要对疼痛症状进行药物治疗，某些因子在发表的随机对照试验中被证明是有效，尽管除了,度洛西汀,和,普加巴林,外，没有其他药物得到特许的治疗痛性糖尿病多神经病变。,有症状的糖尿病多神经病变的治疗原则见下表。,1,、糖尿病多神经病的对症治疗,三、对症治疗应该以稳定而理想的血糖控制为目标。1、糖尿病多神,痛性神经病,变,的对症治疗,药物类别 药物 每天用量 治疗量 有害量 副作用,三环类抗抑郁药 阿咪替林,25,150 2.4 (2.0,3.0) 2.7 (2.1,3.9) +,丙咪嗪,25,150 2.4 (2.0,3.0) 2.7 (2.1,3.9) +,选择性,5,羟色胺 帕罗西丁,40,不确定 不确定,+,再吸收抑制剂 西肽普轮,40,不确定 不确定,+,抗惊厥剂 加巴喷丁,900,1,800 3.7 (2.4,8.3) 2.7 (2.2,3.4) +,普加巴林,150,600 3.3 (2.3,5.9) 3.7,+,酰胺咪,200,400 3.3 (2.0,9.4) 1.9 (1.4,2.8) +,托吡酯,400 3.0 (2.3,4.5) 9.0 +,类罂粟碱 曲马多,50,400 3.4 (2.3,6.4) 7.8 +,羟考酮,10-60,不确定 不确定,+,痛性神经病变的对症治疗,四、发现、筛查和治疗糖尿病神经病变,1,、严格控制血糖,对于所有的糖尿病,患者，主张用药物治疗或,改变生活方式来积极控制,血糖、,HbA1c,、血压,和血脂。,四、发现、筛查和治疗糖尿病神经病变1、严格控制血糖 对于所有,谢谢,谢谢,