类风湿性关节炎病人的护理教程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿性关节炎病人的护理,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,1,教 学 目 标,【掌握】,1类风湿性关节炎的临床表现；,2类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；,3类风湿性关节炎的健康指导。,【熟悉】,1类风湿性关节炎的概念、病因；,2类风湿关节炎的诊断和治疗要点。,【了解】,1类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；,2类风湿性关节炎的实验室检查,教 学 目 标【掌握】,2,类风湿关节炎,RA,是一常见的以,关节,组织的,慢性炎症,性病变为主要表现的,全身性,自身免疫性疾病。,关节表现,关节外表现,类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组,3,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族,在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%,RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁,女性与男性患本病的比例为2-3:1,流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民,4,类风湿关节炎病因,由抗原介导, 多因素参与的自身免疫病,感染,免疫,内分泌,环境,遗传,RA,类风湿关节炎病因感染免疫内分泌环境遗传 RA,5,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF,继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4,干扰素等,免疫球蛋白：RF、,其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎,血管炎,发 病 机 制 Ag 巨噬细胞Th细胞活化 T,6,病理,关节滑膜炎,(synovitis)：,是基本病理改变,急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期：滑膜增生肥厚形成,绒毛,状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍,血管炎,可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现,病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改,7,关节表现,晨僵,(,morning stiffness,),痛与压痛,关节肿,关节畸形,特殊关节受累的表现,关节功能障碍,关节表现晨僵(morning stiffness),8,晨 僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。,出现在95以上的患者；,持续时间与关节炎症成正比；,是疾病活动的指标之一；,主观性较强；,晨 僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间,9,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状,最常出现的部位:,手关节如,腕、掌指关节、近端指间关节,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节,多呈,对称性、持续性,，但时轻时重,受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状,10,关节肿,原因：,对称性,形状：梭形,关节腔积液,关节周围软组织炎症,滑膜慢性炎症后肥厚,关节肿原因：关节腔积液,11,RA,的关节受累特点,1,、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,2,、对称性,早期可为单侧受累,3,、持续性,6,周，因病程而异,4,、晨僵,1,小时,RA的关节受累特点1、小关节,12,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,13,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,14,关节畸形,尺侧偏斜,屈曲畸形,天鹅颈畸形,钮孔花畸形,其它畸形,原因：,1,、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直,2,、关节周围的肌腱和韧带损伤,3,、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,关节畸形尺侧偏斜原因：,15,功能障碍,关节痛和结构障碍，分四级：,级：,能照常进行日常生活和各项工作,级：,可进行一般的日常生活和某种职业工作，,但对参加其他项目活动受限。,级：,可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，,或参加其他项目活动受限。,级：,日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。,功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：级：能照常进行日常生活和,16,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,17,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,18,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,19,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,20,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,21,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,22,特殊受累关节,颈椎的可动小关节,颞颌关节,胸锁关节,环,杓,关节,髋关节,特殊受累关节颈椎的可动小关节,23,RA,的关节外表现,1,、全身表现,发热、乏力、体重下降,2,、皮下结节,3,、血管炎,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,4,、脏器受累,心脏、脾、肺、神经系统,RA的关节外表现1、全身表现,24,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,大小不一、质硬、无压痛、对称性分布,提示本病的活动,与类风湿因子相关,类风湿结节(rheumatoid nodule)是本病较,25,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,26,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,27,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,28,类风湿血管炎,典型的病理改变为,坏死性血管炎,部位：,皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等,侵犯肺部,胸膜炎、肺间质性病变,心脏受累心包炎，冠状动脉炎,神经系统脊髓受压、周围神经炎,类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎,29,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,30,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,31,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,32,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,33,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,34,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,35,其他,干燥综合症：,30,40,病人出现,贫血：小细胞低色素性,原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。,弗尔他（,Felty,）综合症,：,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。,肾脏损害,其他干燥综合症：3040病人出现,36,实验室及其他检查,血常规,血沉,(ESR),C,反应蛋白,(CRP),免疫复合物和补体,类风湿因子,(RF),关节滑液,关节,X,线检查,实验室及其他检查血常规,37,血常规,可有轻至中度贫血,活动期患者可有血小板增高,白细胞数及分类多正常,血常规可有轻至中度贫血,38,血沉,：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性,C反应蛋白,：与疾病活动性有关,免疫复合物和补体,：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,39,影像学检查,X,线,：不适合早期诊断，晚期可作为金标准,CT,：对骨皮质的完整性关节间隙比,X,线更理想,高分辨,CT,：提高,CT,空间分辨率，有助于显示病变细微结构,MRI,：对滑膜炎诊断有帮助,影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准,40,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,41,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,42,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,43,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,44,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,45,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,46,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,47,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,48,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,49,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,50,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,51,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,52,类风湿性关节炎病人的护理教程课件,53,RA活动性判断,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉或反应蛋白,RA活动性判断晨僵持续的时间,54,治疗目的,减轻或消除患者的症状,控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,治疗目的减轻或消除患者的症状,55,治疗措施,一般性治疗,:,休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法,药物治疗,外科手术治疗,治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法,56,药物治疗,非甾体抗炎药 （NSAIDs）,缓解病情抗风湿药（DMARDs）,糖皮质激素,植物药,药物治疗非甾体抗炎药 （NSAIDs）,57,NSAIDs化学分类,酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林),丙酸 (酮洛芬、布洛芬),乙酸 (双氯芬酸),吡喃羧酸(依托度酸),邻氨基苯甲酸(依托芬那酯),烯醇酸 美洛昔康,磺酰苯胺尼美舒利,非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮,昔布类 塞来昔布 罗非昔布,NSAIDs化学分类酸性 羧酸 水杨酸 (阿,58,NSAIDs,用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎,不并用,2,种抗炎药,2-4,周无效换另类药品,活动性溃疡禁用,心血管肝肾病慎用,个体化原则,NSAIDs用药原则 小剂量止痛退热、大剂量抗炎,59,慢作用抗风湿药,DMARD,S,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日,氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周,羟氯喹（HCQ） 0.4/日,爱若华（Lef） 10-20mg/日,青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日,金诺芬（瑞得） 6mg/日,环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日,帕夫林,1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,慢作用抗风湿药柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日,60,糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病,仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药,症状控制后要迅速减量,糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于,61,植物药,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,（帕夫林）,植物药 雷公藤,62,外科手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,外科手术治疗滑膜切除术,63,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA,为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用,。,注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,64,护理诊断,有废用综合症的危险,：,与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关,疼痛,与关节炎性反应有关,自理缺陷,与关节疼痛、功能障碍有关,功能障碍性悲哀,与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关,护理诊断有废用综合症的危险：,65,护理措施,饮食,：,足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物,忌：辛辣、刺激性食物,休息与体位,：,急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。,过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能,。,观察,：,关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵,关节外的表现,心理护理,护理措施饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物,66,护理措施,关节护理,晨僵护理,：,起床后行温水浴 活动关节。,夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度,。,预防关节废用,：,勤督促、勤协助,1,、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动,2,、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动,3,、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。,4,、配合理疗、按摩,护理措施关节护理,67,护理措施,用药护理,1,慢作用抗风湿药,起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。,用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。,护理措施用药护理,68,2.,肾上腺糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。,长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。,病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。,密切观察药物的疗效及副作用,.,2.肾上腺糖皮质激素,69,护理措施,干燥综合征的护理,口腔护理：评估口腔粘膜形态,保持口腔清洁,忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物,眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼,每日用温热毛巾湿敷眼,1,次,/,小时,室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部,勿长期看书和电视，避免眼疲劳,皮肤护理：干燥可涂抹油剂,护理措施干燥综合征的护理,70,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,预后大多数患者病程迁延,71,谢谢！,谢谢！,72,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,73,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,74,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,75,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,76,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,77,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,78,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,79,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,80,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,81,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,82,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,83,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,84,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,85,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,86,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,87,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,88,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,89,