肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点,16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。,18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。,19、学习的关键-重复。,20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。,18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。,19、学习的关键-重复。,20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。慢性肝病伴肝內胆汁淤积(IHC发生率,对2520名不同病因肝病患者的胆汁淤积发病率的调查,不明病因1165例,32%,自身免疫226例,55%,药物相关19例,53%,酒精646例,35%,病毒感染416例,31%,原发性硬化性胆管炎48例,67%,原发性胆汁性肝硬化152例,54%,肝硬化1412例,43%,慢性活跃性肝炎299例,慢性迁延性肝炎387例1%82%,M. Bartolini, I P. Almasio,et, al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520,Consecutive patients,Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Investigation 4 (Sup,83-89,1992,胆汁淤积发生机制,accumu ation ot,bile salts,and/or toXic blle,brenes,分层教学法在高中信息技术的有效应用可以从几个基本点着手来确保其落到实处，并实现价值最大化，具体内容如下所述：,一、合理分配学生，奠定坚实的基础,对学生进行合理分配、分层是确保分层教学得以有效实施的前提和基础。因此，教师一定要做好对学生的分层工作。首先，对于分层指标的选择一定要全面、科学、有效，而且要赢得学生的同意，切记因为分层打击学生学习的积极性，挫伤学生的自信心；其次，分层过程中要采用不一样的方法，可以是通过阶段测验将不同分数段的成员分成不同层次，可以是教师提前把要求说好，通过学生报名来实现自主分层；此外，对学生进行动态的分层，也就是说，对学生分层之后不是一成不变的，而是根据学生的变化和学习需求与要求的变化要及时改变分层小组，以提高分层的科学性和有效性。,二、分层教学目标，提高教学的针对性,教学目标的分层一定要根据学生所处的不同层次，结合学生的能力、特点和实际需求制定具有针对性的教学目标，确保每一个层次的学生都能够达到“够一够就能够提高”的学习效果，以最大限度地激发其学习的欲望和主动性。例如，学习“网络数据库的信息检索”相关内容时，对于低层次的学生来说，就将学生能够利用一个数据库按照教材的步骤来搜索相关的内容定为教学目标；对于中等层次的学生来说，就将教学目标定位在此基础上，学生能够利用多个数据库来搜索同一内容并比较搜索的结果定为教学目标；对于高等层次的A层学生来说，可以将教学目标定位在此基础上，能够根据自己的实际需求从多个?稻菘馑阉髂谌荩?并整合相关内容，真正对自己各科的学习有所帮助。,三、分层教学，确保学生个性的发挥,教师在对学生合理分层，制定不同层次的教学目标之后，最关键的环节就是对不同层次的学生使用不同的教学方法开展分层教学。而在此过程中，需要教师从以下几个基本点着手：一是明确分层教学的最终目的是缩小层次差距，以促进信息技术课堂取得更好的教学效果，所以对于能力比较弱的学生不仅要加大对其的辅导程度，而且还要激发学生学习的主动性，激发学生的竞争意识，使其产生超越上一层次的信念和信心；二是对于不同层次的学生采用不同的教学方法。例如，学习“动画制作”的相关内容时，对于中低层次的学生就可以将教学重点放在动画的制作方法上，只要其能够画出简单的动画就可以。而对于高层次的学生来说，就可以将教学重点放在引导其画出完整的、能够表达自己思想的动画作品，最好能够反映出一定的人文色彩，以使学生的综合能力得到有效提高。,四、分层评价，提高评价的有效性,分层评价就是说教师在实际评价的过程中一定要以公平、公正的态度去评价，并给予学生一个透明、开放的评价平台，针对不同层次的学生制定不同的评价标准。对于低层次的学生，学会基础的理论知识，完成基础的操作就是好样的；对于中等层次的学生，能够在此基础上做得更认真、速度更快、准确率更好就是好样的；对于高层次的学生，能够在此基础上表达自己的想法，有创新意思，有自己的思维体系就是好样的。以此来增加不同层次学生的信心，从而使更多学生愿意主动学习和研究信息技术的相关知识。例如，学习“信息技术与社会”的相关内容时，对A层次的评价标准可以是利用信息技术来制定出简单的某个社会问题的解决方案；对于B层同学的评价标准可以是能够利用信息技术来查阅相关资料，表达自己的想法；对于C层同学来说评价标准可以是让其利用信息技术能够进一步认识社会的某些事件。,总的来说，将分层教学法落实到高中信息技术课程教学中是十分重要和必要的，但需要注意的是，分层指标的确定要科学、合理、全面，在促进优异学生学习的同时，也要带动较弱能力学生的学习兴趣，以确保每个学生都能够有展示自我，提高自我的平台和机会。只有这样，才能促进高中信息技术教学实践工作取得更好成绩，学生也能够实现更好的发展和进步。,每年一次的高中入学考试，是对初中教学效果最全面综合的评价。初三上学期各校初三毕业班英语科已陆续结束课文的教学，进入中考总复习阶段。初三下学期要对初中三年来的知识进行系统复习，真是时间紧，任务重。把握好初三英语总复习，使学生的英语成绩百尺竿头更进一步，取得中考的成功，是每位毕业班老师的责任。下面我谈谈几年来进行中考总复习的体会和做法。,一、认真研究九年义务教育全日制初级中学英语教学大纲和考试说明。2000年3月新修订的英语教学大纲明确规定：“高中入学考试应以本大纲规定的二级教学要求为基本标准。”在二级目标与要求中，大纲对听、说、读、写、语音、词汇、语法等方面所要实现的教学目标都作了具体的规定。从近年来的中考试卷看，试题内容都没有超纲，均以JEFC（1-3册）教材内容为考试范围，着重考查学生对初中英语语音词汇语法和日常交际用语等基础知识的掌握情况。考试说明阐述中考性质，确立目标及考试内容，规定考试的形式及试卷结构，明确考试的基本题型，是我们师生在复习过程中最具体的指南，其中的例卷可帮助我们明确各题的立意、考查的目的、设置的语境及设问的方式等。,由此可见，教学大纲和考试说明确定了我们复习的内容范围和方向，是我们制订复习计划的根据。老师在指导复习时切不可对各知识点任意展开，借题发挥；也不能眉毛胡子一把抓，对考纲中不要求的知识点要大胆舍弃。这样，复习时才会心中有数，不走弯路，不做无用功，才能充分利用好有限的时间和精力，提高总复习效率，取得良好效果。,二、制订科学的复习计划，安排好复习时间和复习内容，进行三轮复习。按大纲要求，初中阶段学生要掌握600个单词，认读400个三会单词及200个常用短语、词组、句型和习惯用语，近80个语言、语法项目。如此繁多的内容要在有限时间里复习好，就要求科学安排时间，制订出总体计划和明确的各阶段复习目标，按部就班，不慌不乱，有条不紊地进行复习。,1.全面系统，依纲扣本，在第一轮复习中夯实基础知识。教材是进行教与学的基础和依据。不管试题题型怎样，难易度如何，试题反映的知识离不开课本，总要体现以教材为基础、依纲靠本的原则。复习时一定要吃透教材，全面复习每个单元的知识点、语法点，按照教材要求，牢牢地把握需要识记、理解、掌握的内容，进行基本技能训练，培养学生具备使用英语的实际能力，掌握运用英语的技能技巧。同时，因为试题覆盖面广，复习时要全面系统，尽量做到知识点不遗漏。在复习过程中切忌炒冷饭、走过场，而应突出重点、突破难点，强化学生平时不易掌握、易错的知识和技能。针对单元所复习的知识，对照考试说明中的中考题型，设计一些题目，对所学知识加以强化、巩固。在这一复习阶段，要坚持学生听力的训练。听力技能一向是农村中学学生的薄弱环节，害怕听力题是考试中造成学生心理紧张的主要原因。可以说在四项能力中，最难培养和迅速提高的就是听能。所以复习时要抓早抓好，根据中考听力测试的题型听字母、听单词，听句子、听对话、听短文为本训练提高学生的听力水平。每堂课抽出一定时间听些易混的单词、句子、对话及短文，使学生对听力题型的特点和答题技巧方法熟记在心，还可以每周进行一次听力测试。另外，还要强化阅读，注重综合知识能力的培养。无论哪套试题阅读理解类的题型占有相当大的分量，比如2000年中考试卷中，有6篇阅读短文，从不同的角度测试学生的听力、理解和翻译能力。所以阅读能力的培养，不是一朝一夕的事情，而是一个人从多练多思到顿悟的过程，所以从一开始复习就要着力培养。老师一方面可强调学生背诵课文中为数并不太多的短文，另一方面多选些课外内容健康、知识性趣味性强的短文，套用适当的题型，进行每日一练，适当点评。如此持之以恒，定能提高学生的阅读能力。,2.上联下串，归纳对比，专题训练，在第二轮复习中形成知识系统化，提高答题技能。通过第一轮依纲据本的复习，学生已掌握一定的零散知识，但缺乏系统性。针对这种情况，教师应采用归纳、对比、联系、综合等纵横并用的方法进行疏理，帮助学生形成自己的知识网络。这对各知识点，尤其是重要内容的牢固掌握及所学知识的前后联系，学生阅读、分析、综合问题能力的提高有很大帮助，有利于提高复习效率。比如在帮助学生复习词汇时进行对比、归纳，有利于记忆及应用。如表示身体各部位的词有：head，hair，face，eye，ear，nose，mouth，neck，arm，hand，leg，foot；表示人的动作的词有：sit，stand，lie，walk，run，jump，fly，say，speak，talk，tell；表示颜色的词有：red，yellow，blue，green，white，black，orange，brown。还可以根据它的搭配，前联后串来记忆，如学“take”反义词是“bring”，它的过去式、过去分词分别为took，taken，所搭配的词语：,take back sth take sth.with sb,take ones time take ones temperature,take sb./ sth.out of take part in,take down take turns to do sth.,take sb./sth.to some place take away； take medicine,take a rest/ look take care of,take off it takes sb.some time to do sth.等。,通过这样举一反三，前连后串，词汇就丰富多了，运用起来也方便得多。另外，在此阶段，还要精心设计专题训练，题目材料尽可能贴近生活实际。抓住基础不放，对中考各题型分块训练，传授学生解题技巧和方法，培养学生的审题能力。教师应认真备课，精讲精练，不搞题海战术，确实减轻学生课业负担，提高复习效率。,3.补缺补漏，模拟演练，鼓足信心，在第三轮复习中把学生调整到最佳应试状态。临近中考前，应使学生拥有一些自由时间，牢固知识网络，反省自己的复习效果，检查知识点缺漏并及时补上。这一阶段可以跟其他各科配合，进行两次模拟考试。考试内容范围、题型、难易度、题量、时间、临场气氛尽可能跟中考相仿，锻炼学生的答题速度和临场经验。同时，多关心鼓励学生，让他们放下思想包袱，轻松愉快、精神饱满地走进中考考场，在中考中发挥出最好成绩。,总而言之，中考总复习要依纲扣本，循序渐进，抓基本知识，抓基本训练，把课本知识化为能力，全面提高学生的听、说、读、写基本技能。,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点16、自己选择的路、跪着也要,1,慢性肝病伴肝內胆汁淤积(IHC发生率,对2520名不同病因肝病患者的胆汁淤积发病率的调查,不明病因1165例,32%,自身免疫226例,55%,药物相关19例,53%,酒精646例,35%,病毒感染416例,31%,原发性硬化性胆管炎48例,67%,原发性胆汁性肝硬化152例,54%,肝硬化1412例,43%,慢性活跃性肝炎299例,慢性迁延性肝炎387例1%82%,M. Bartolini, I P. Almasio,et, al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520,Consecutive patients,Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Investigation 4 (Sup,83-89,1992,慢性肝病伴肝內胆汁淤积(IHC发生率,2,胆汁淤积发生机制,accumu ation ot,bile salts,and/or toXic blle,brenes,胆汁淤积发生机制,3,胆汁酸潴留是胆汁淤积的共同病理机制,未妊娠妇女、妊娠妇女、妊娠駢肝内胆汁於积患者的血湑胆汁酸比例构成,未妊娠妇女,妊娠妇女,常,胆汁淤积,总胆汁酸mo/),5.704,6.60,6218.2,胆酸的比率,甘氨酸/牛磺酸,1.60.2,140.1,初级胆酸/次級胆酸,2.00.1,7.10,三羟基胆酸/二羟基胆酸,0.50.1,240.2,旦酸/鹅去氧胆酸,090.1,1.10.1,400.3,建康志愿者和肝外胆汁於积患者的血漬主哽胆汁酸比例构成,健康志愿者mmo,胆汁淤积患者nmoL,25756,8460,165784370,GCDCA,776112,285355734,182王8,7137,18047,48713419,622215714,20,TUDCA,51,7522,胆汁酸潴留是胆汁淤积的共同病理机制,4,常见慢性肝内胆汁淤积的分类,慢性肝内胆汁淤积,原发性胆汁淤积,继发性胆汁淤积,原发性胆汁性肝硬化(PBC,酒精性肝病(AL,原发性硬化性胆管炎(PSC,非酒精性脂肪肝( NAFLD),IgG4相关胆管炎(AC),慢性病毒性肝炎,ABCB4基因突变,药物性肝损伤(DILn,进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC),妊娠期肝内胆汁淤积(CP),继发性硬化性胆管炎(SS,Christoph JUngst, Thomas Berg, Jun Cheng, Richard M. Green, Jidong Jia, etal Intrahepatic cholestasis in common chronic liver diseases,Eur J Clin Invest. 2013 Oct: 43(10): 1069-83,常见慢性肝内胆汁淤积的分类,5,成人胆汁淤积性疾病常规诊断路径,ALP早,证实ALP,和/或直接胆红升高,超声正常,无明确临床线索,超声滗胆管扩张或局部病变,和/明确的临床线索,AMA-ANA,AMA和PBC特异性ANA(),AMA或PBC特异性,史()用药史(+),胆或其他按伤,MRcP超声内镜,不怀疑硬化性胆管炎怀疑硬化性胆管炎,进一步行特异性检查明确诊断,段维佳译,妹东审校,2009年欧洲肝学会胆汁积性肝网的诊治南简介,临床肝胆尕志2009年第25卷第6,成人胆汁淤积性疾病常规诊断路径,6,自身抗体比较,自身抗体,AMA阴性PBC,般自身抗体,ANA抗SMA,20%30%20%30%,抗LKM1,pANCA,60%90%,1%,60%90%,95%,RF,50%,50%,肝脏相关自身抗体,抗- ASGPR,80%90%,抗- SLA/LP,30%,20%25%,ANA,平滑肌亻,LKM1:|型旰肾徵粒体抗体,pANCA:抗中性粒细胆抗体,(anti-neutrophil cytoplasmic ant bodies),PR:唾液酸孟白受体,SLA/LP:可溶性肝抗原,自身抗体比较,7,自身免疫性抗体检测的应用,获取AMA和ANA样本,AMA+/ANA,AMA+/ANA+,AMA-JANA,初步诊断PBC,考虑肝活检,考虑PBC庫学合征,药物引起,病毒性肝炎,全身性疾病,艾滋病胆管疾病,肝活检,变,T Perez Fernandez, P. Lopez Serrano elt Diagnostic and ther apeutic approach cholestatic liver disease. Revista Espanola DE,fermedades Digestivas Copyright 2004,自身免疫性抗体检测的应用,8,肝内胆汁淤积性肝病的治疗,肝内胆汁淤积性肝病的治疗,9,肝内胆汁淤积的常见治疗方法,病因治疗(针对性),症状治疗(分阶段、个体化),药物治疗,胆汁酸药物( TUDCA、UDCA),S-腺苷蛋氨酸(SAMe),磷脂酰胆碱,免疫抑制剂,肝酶诱导剂(PFIC,考来烯胺(减轻瘙痒症状),受体拮抗剂阿片受体拮抗剂(如纳洛酮、纳曲酮、纳美芬等),中药茵栀黄、苦黄、岩黄连等具有消炎利胆、清热利湿,其他方式,ERCP,肝移植,血液净化,肝内胆汁淤积的常见治疗方法,10,消除胆汁酸潴留是对症治疗重要目标,免疫或化学机制导致的胆管损伤,疏水性胆汁酸潴留,疏水性胆汁酸加重胆管损伤,胆汁酸,药物等,细胞损伤、凋亡、坏死,纤维化、肝硬化,肝移植,消除胆汁酸潴留是对症治疗重要目标,11,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,12,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,13,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,14,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,15,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,16,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,17,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,18,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,19,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,20,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,21,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,22,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,23,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,24,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,25,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,26,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,27,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,28,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,29,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,30,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,31,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,32,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,33,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,34,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,35,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,36,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,37,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,38,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,39,肝内胆汁淤积的诊断步骤与治疗要点课件,40,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜,41,