神经内科病史采集及神经系统查体课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病史采集及,神经系统检查,8/28/2024,1,病史采集及神经系统检查 9/3/20231,病史采集,8/28/2024,2,病史采集9/3/20232,意义,对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义,有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病,可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病,还可能提示病变的部位,8/28/2024,3,意义对神经,注意事项,患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等,要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断,明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等,对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等,注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义,8/28/2024,4,注意事项患者对症状,现病史,起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素,疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等,8/28/2024,5,现病史 起病情况,神经系统疾病常见症状,头痛,头晕,瘫痪,躯体感觉障碍,疼痛,痫性发作,视力障碍,8/28/2024,6,神经系统疾病常见症状头痛9/3/20236,头痛,部位：全头痛或局部头痛,性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛,疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系,有无先兆及伴发症状,8/28/2024,7,头痛部位：全头痛或局部头痛9/3/20237,头晕,要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感）,伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍,发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系,8/28/2024,8,头晕要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、,瘫痪,发病急缓,瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫,进展情况：是否进展，进展速度及过程,伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等,8/28/2024,9,瘫痪发病急缓9/3/20239,躯体感觉障碍,性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作,部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害,注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等,8/28/2024,10,躯体感觉障碍性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为,疼痛,问清部位、性质、规律、伴发症状,注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等,8/28/2024,11,疼痛问清部位、性质、规律、伴发症状9/3/202311,痫性发作,发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣,是否确定病人有失神、无意识言语或动作,发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁,发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程,病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效,8/28/2024,12,痫性发作发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳,视力障碍,视力减退或失明,视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤,复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等,8/28/2024,13,视力障碍视力减退或失明9/3/202313,过去史,外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等,感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等,内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病,过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史,8/28/2024,14,过去史外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、,个人史,了解出生、生长发育情况,生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药,母亲妊娠时的健康状况,8/28/2024,15,个人史了解出生、生长发育情况9/3/202315,家族史,对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要,询问家族成员中患同样疾病及分布情况,注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史,8/28/2024,16,家族史对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要9/3/202316,神经系统检查,8/28/2024,17,神经系统检查9/3/202317,概述,全身体格检查中的一个重要部分,:,准、细、全,神经系统：中枢神经系统和周围神经系统,检查内容 一般检查,脑神经检查,运动系统检查,感觉系统检查,反射检查,自主神经检查,8/28/2024,18,概述全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全,(,一,),一般检查,意识障碍,:,1,、,嗜睡：是最轻的意识障碍，患者陷入一种持续的睡眠状态，患者可以被唤醒，醒后也能回答问题和配合检查，但是刺激消失后很快入睡。,2,、意识模糊：是一种较嗜睡为重的意识障碍，患者处于觉醒状态，但意识的清晰度明显下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生不同程度的障碍。,3,、昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒，虽在强刺激下可以被唤醒，但醒时回答问题含糊不清或答非所问，停止刺激很快入睡。,8/28/2024,19,(一)一般检查意识障碍:9/3/202319,4,、昏迷,:,浅,中,深昏迷,是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，任何刺激均不能把患者唤醒。具体还可分为：,1浅昏迷：无自主运动，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或肢体的退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射仍存在。,2中昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球运动消失。,3深昏迷：全身肌肉松弛，意识完全丧失，对各种刺激均无反应。眼球固定，各种深浅反射消失，瞳孔散大、血压异常、二便多失禁。,8/28/2024,4、昏迷:浅,中,深昏迷9/3/2023,特殊意识障碍,谵妄状态：,较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。,意识模糊 ：,是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。,8/28/2024,特殊意识障碍谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，,精神状态,:,认知,情感,意志,行为等,.,检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍,记忆：瞬时、短时、长时,计算力：,定向力：时间、地点、人物,语言：表达、理解、复述、命名、阅读、书写,其他：失用、失认等、失语,8/28/2024,精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,（二）脑神经检查,12,对脑神经,:,主要支配头、面部,嗅神经；,视神经；,动眼神经；,滑车神经；,三叉神经；,外展神经；,面神经；,位听神经；,舌咽神经；,迷走神经；,副神经；,舌下神经,意义：帮助颅脑损害的定位诊断,8/28/2024,23,（二）脑神经检查12对脑神经: 主要支配头、面部9/3/20,8/28/2024,24,9/3/202324,嗅神经,(olfactory nerve),检查,检查方法： 首先要排除五官科疾病,如鼻粘膜炎症或萎缩,意义： 单侧减退或消失,颅底损伤、,颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区,肿瘤、癔症等,幻嗅,即钩回发作，额颞叶,癫痫先兆,嗅神经检查,8/28/2024,25,嗅神经(olfactory nerve) 检查,视神经,(optic nerve),检查,检查方法：,1.,视力：分近、远视力表上读数、,指数、光感、失明等,cm,指数,眼前指数,眼前手动,眼前光感,完全失明（眼前光感消失）,描述方法,8/28/2024,26,视神经(optic nerve)检查检查方法：,8/28/2024,27,9/3/202327,2.,视野,(visual feild),： 分全盲、偏盲、双,颞侧盲、,1/4,象限盲,视野检查法,指测法,视野计检查法,8/28/2024,28,2.视野(visual feild)： 分全盲、偏盲、双视,3.,眼底检查：用眼底镜检查,视神经盘（视乳头）,动脉,静脉,生理凹陷,黄斑区,8/28/2024,29,3. 眼底检查：用眼底镜检查视神经盘（视乳头）动脉静脉生理凹,、,、,对脑神经检查法,动眼神经：支配,提上睑肌、,上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外,作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维,由艾魏氏核发出）,滑车神经：支配上斜肌,外展神经：支配外直肌,8/28/2024,30,、对脑神经检查法动眼神经：支配提上睑肌、9/3/2,检查法：,1,.,外观：眼裂、眼睑、眼球,2,.,眼球运动：运动方向、活动程度、复,视、眼球震颤,3,.,瞳孔：正常瞳孔（,3,4mm,），对光反 射（直接、间接、调节）,8/28/2024,31,检查法：9/3/202331,三叉神经,(trigeminus nerve),感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔粘膜,运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）,8/28/2024,32,三叉神经(trigeminus nerve)感觉,三叉神经,(trigeminus),检查,A,咬肌肌力检查；,B&C,角膜反射检查；,D,三叉神经各支感觉检查；,E,下颌反射检查,8/28/2024,33,三叉神经(trigeminus)检查 A咬肌肌力检查；,面神经,(facial nerve),检查,主要支配面部表情肌，以及味觉功能,视诊,运动检查,味觉检查,8/28/2024,34,面神经(facial nerve)检查 主要支配,位听神经,(auditory nerve),检查,听力检查：耳蜗功能,前庭功能检查：眩晕、,眼球震颤、平衡,A&B Rinne,试验,C Weber,试验,8/28/2024,35,位听神经(auditory nerve)检查听力检查：耳蜗,、,对脑神经检查,舌咽神经,(glossopharygeal nerve),迷走神经,(vagus nerve),运动：发音、进食、软腭运动、咽反射,感觉：舌后,1/3,味觉,A,右软腭下垂,B,吞咽反射,8/28/2024,36,、对脑神经检查舌咽神经(glossoph,副神经,(accessory nerve),检查,支配胸锁乳突肌、斜方肌,A,耸肩,B,转颈,8/28/2024,37,副神经(accessory nerve)检查支配胸锁,舌下神经,(hypoglossal nerve),检查,A,伸舌方向；,B,伸舌速度,有无舌肌萎缩,有无肌束颤动,伸舌有无偏斜,8/28/2024,38, 舌下神经(hypoglossal nerve)检查,（三）运动系统检查,（,1,）随意运动与肌力检查,随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫,肌力分级 ：,0,度,完全瘫、无肌收缩,度,见有肌收缩、无肢体活动,度,不能抗引力、但肢体可以平面移动,度,抗引力、肢体可以抬起离开床面、,但不能抗阻力,度,能抗阻力、但较正常肌力差,度,肌力正常范围,8/28/2024,39,（三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查9/3/20233,（,2,）肌张力,:,静止状态下的肌肉紧张度,肌张力增高 折刀样,铅管样或齿轮样,肌张力减弱,8/28/2024,40,（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度9/3/202340,（,3,）不自主运动,震颤,(tremor),：静止性震颤、老年性震,颤、动作性震颤、扑翼样震颤,舞蹈样动作（,chorea,）：儿童脑风湿病变,手足徐动,(athetosis),：肝豆、脑瘫,手足搐搦（,tetany,）,:,低血钙、碱中毒,摸空症,(carphology):,脑膜炎、伤寒、肝昏迷,8/28/2024,41,（3）不自主运动9/3/202341,8/28/2024,42,（,4,）共济运动,指鼻试验,指,-,指试验,跟,-,膝,-,胫试验,轮替动作,闭目难立征,9/3/202342（4）共济运动,指鼻试验,8/28/2024,43,9/3/202343,8/28/2024,44,指指试验,9/3/202344指指试验,8/28/2024,45,轮替动作,(alternate motion),9/3/202345轮替动作(alternate motio,8/28/2024,46,闭目难立征（,Romberg,征）,9/3/202346闭目难立征（Romberg 征）,8/28/2024,47,跟,-,膝,-,胫试验,9/3/202347跟-膝-胫试验,（四）感觉系统检查,浅感觉检查：皮肤、粘膜,（,1,）痛觉；（,2,）温度觉,（,3,）触觉,深感觉检查,:,深部组织的感觉,（,1,）运动觉；（,2,）位置觉；,(3),振动觉,复合觉检查,:,皮层感觉,（,1,）定位觉；（,2,）两点辨别觉,（,3,）实体觉；（,4,）图形觉,8/28/2024,48,（四）感觉系统检查浅感觉检查：皮肤、粘膜9/3/202,(,五,),反射,浅反射,深反射,病理反射,8/28/2024,49,(五)反射浅反射,浅反射： 角膜反射（,corneal reflex,）,腹壁反射（,abdomenal wall,reflex,）,提睾反射（,cremasteric,reflex,）,8/28/2024,50,浅反射： 角膜反射（corne,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应,8/28/2024,51,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应9/3/202351,8/28/2024,52,9/3/202352,8/28/2024,53,9/3/202353,8/28/2024,54,9/3/202354,病理反射：,锥体束病损时，失去了对脑,干和脊髓的抑制功能，而释放出,的踝和趾背伸的反射作用。,8/28/2024,55,病理反射：9/3/202355,8/28/2024,56,9/3/202356,脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现,颈抵抗,克氏征 （,Kernig,征）,布氏征 （,Brudzinski,征）,8/28/2024,57,脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现 9/3/202357,脑膜刺激征,A,颈项抵抗；,B,布鲁金斯基征；,C,克匿格征,8/28/2024,58,脑膜刺激征9,（六）自主神经功能检查,主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺,等功能,卧立试验,竖毛反射,皮肤划纹试验,8/28/2024,59,（六）自主神经功能检查主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺,THANK YOU!,8/28/2024,60,THANK YOU!9/3/202360,