抗血小板药物临床应用-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板药物在,PCI,中应用进展,抗血小板药物在PCI中应用进展,心脑血管发病趋势,世界卫生组织（,WHO,）曾宣布：世界上每年有,1700,万人死于心血管病，占人类死亡人数的,1/3,。,WHO,称心血管病为,“世界公众健康的头号敌人”,，并将每年,9,月的最后一个星期日定为世界心脏日。,据流行病学统计,中国因冠心病死亡人数居,世界第二,并以,每,10,年,30%,速度增长,.,近,20,年,随着新型药物和新技术的出现,冠心病死亡率已经明显下降,但,ACS,5,年死亡率,目前仍高达,20%,冠心病具有,“发病率高，死亡率高”,的特点，直接威胁着人类的身体健康。,2,心脑血管发病趋势世界卫生组织（WHO）曾宣布：世界上每年有1,目 录,1,抗血小板药物新指南,新抗血小板药物地位的评价,PCI,与血小板,CYP2C19,基因多态性和氯吡格雷反应性,氯吡格雷与,PPI,2,3,4,5,3,目 录1 抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位,冠心病介入治疗（,PCI,）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被,20,多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。,但是，接受,PCI,治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后,24h,内急性血栓形成的发生率为,0.6%,，,4,周内亚急性血栓发生率为,0.5%,18%,，术后,1,年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为,15.8%,。,4,冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心功能及,冠脉血栓的形成,血管内皮破损,血管内皮脱落,血管内支架,5,冠脉血栓的形成血管内皮破损5,1,、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态。,2,、,PCI,的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成。,PCI,术后血栓高风险的主要原因,6,1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的,3,、支架金属表面生物,血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。接受新的,PCI,技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。,4,、接受,PCI,的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉,PCI,靶病变以外的粥样硬化斑块。,7,3、支架金属表面生物血液相容性降低，易诱发支架内血栓,动脉粥样硬化形成机制,“,血小板聚集学说,”,在,PCI,中占有重要位置,血小板激活炎症内皮受损动脉粥样硬化,AS,A,：静息血小板和单核细胞间无相互作用,B,：激活的血小板释放促炎细胞因子，促进单核细胞募集及黏附至内皮细胞,C,：血小板释放的促炎因子渗透至血管壁，引起血管细胞增殖、迁移及炎症,Trends Cardiovasc Med 2004;14:1822,8,动脉粥样硬化形成机制“血小板聚集学说”在 PCI中占有重要,近期发表的指南,:,血小板激活并聚集在,ACS,中起主要作用,因此抗血小板在,ACS,治疗中是主要的治疗靶标,尤其是接受,PCI,治疗的患者,AHA/ACC: UA/NSTEMI,指南,(2011),AHA/ACC: PCI,指南,(2011),AHA/ACC: CABG,指南,(2011),ESC: NSTE-ACS,指南,(2011),中国,PCI,指南,(2012),以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进行了更新,近,20,年,经过不懈的努力,ACS,抗血小板治疗领域已取得可喜进展,但仍然有许多问题没有解决,9,近期发表的指南:血小板激活并聚集在ACS中起主要作用,因此抗,目 录,1,抗血小板药物新指南,新抗血小板药物地位的评价,PCI,与血小板,CYP2C19,基因多态性和氯吡格雷反应性,氯吡格雷与,PPI,2,3,4,5,10,目 录1 抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位,抗血栓药物,抗凝药,抗血小板药,溶栓药,阿司匹林,替罗非班,噻氯匹啶,氯吡格雷,西洛他唑,11,抗血栓药物抗凝药抗血小板药溶栓药阿司匹林替罗非班噻氯匹啶西洛,血小板激活系统,胶原,5-,羟色氨,ADP,凝血酶,TXA,2,刺激传,递系统,肾上腺素,cAMP,Ca,+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca,+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,12,血小板激活系统胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激传,抗血小板药的类型,口服抗血小板药,阿斯匹林,抵克力得,波立维,西洛他唑,安步乐克,静脉抗血小板药,阿昔单抗,替罗非班,(,欣维宁,),等,13,抗血小板药的类型口服抗血小板药13,抗血小板药作用机制,环氧化酶抑制剂：阿司匹林,ADP,受体抑制剂：波立维,(,氯吡格雷,),磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）,5,羟色胺受体抑制剂：安步乐克,血小板,GPb / a,拮抗剂：欣维宁,14,抗血小板药作用机制环氧化酶抑制剂：阿司匹林14,【,阿司匹林,】,作用机制：,抑制前列腺素合成酶，减少,PGH2,和,TXA2,的合成,抗炎作用,临床评价：,A,最经济，应用最广泛的抗血小板制剂,B,抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用,15,【阿司匹林】作用机制：15,阿司匹林的抗血小板作用,X,胶原,5-,羟色氨,ADP,凝血酶,TXA,2,刺激传,递系统,肾上腺素,cAMP,Ca,+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca,+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,Aspirin,16,阿司匹林的抗血小板作用X胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TX,既往对于,PCI,术后病人,通常给予高剂量阿司匹林,(200mg/d).2009,年中国,PCI,指南推荐,PCI,术后,对于无高出血风险和阿司匹林过敏者,阿司匹林应,100-300mg/d,最近,PCI-CURE,研究发现,100mg/d,预防缺血无差异,且小剂量出血率较低,因此,2011,年,ACCF/AHA/SCAI PCI,指南中将,PCI,术后阿司匹林剂量标准定为,81mg/d,17,既往对于PCI术后病人,通常给予高剂量阿司匹林(200mg,【,氯吡格雷,/,噻氯匹定,】,作用机制：,选择性地与血小板表面,ADP,受体结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集,临床评价：,A,抗血小板作用等于或略大于阿司匹林,B,起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜,(TIP),等严重不良反应,.,且价格高,18,【氯吡格雷/噻氯匹定】作用机制：18,氯吡格雷作用机制,胶原,5-,羟色氨,ADP,凝血酶,TXA,2,刺激传,递系统,肾上腺素,cAMP,Ca,+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca,+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,X,19,氯吡格雷作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TXA2刺,近期氯吡格雷研究,关于氯吡格雷负荷剂量问题,2011,年一项,MATA,分析结果发现,PCI,术前或术中给予,600mg,比,300mg,更能减少主要,MACE,事件发生率,且不增加出血风险,2010,年发表的,CURRENTOASIS-7,研究显示，,ACS,患者应用高负荷量（,600mg,）和高维持量（,150mg/d,）能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架内血栓的发生，而大出血无明显增加,这一问题基本已有定论。,20,近期氯吡格雷研究关于氯吡格雷负荷剂量问题2011年一项MAT,2011指南推荐,因此,2011 AHA/ACCF/SCAI,PCI,指南,推荐,PCI,术前或术中应给予,600mg,负荷剂量氯吡格雷,PCI,术后给予,150mg/d,6,天后改为,75mg/d,植入,DES,者,如无高出血风险,应坚持服用氯吡格雷,75mg/d,至少,12,个月,;,对于植入,BMS,者,应坚持服用氯吡格雷,75mg/d,至少,1,个月,最好至,12,个月,21,2011指南推荐因此2011 AHA/ACCF/SCAI P,2011指南推荐,2011ESC,NSTE-ACS,指南,推荐：,ACS,拟行,PCI,者予,600mg,氯吡格雷负荷量（或初始,300mg+PCI,时,300mg,）,接受,PCI,者如非出血高危予,150mg,维持量治疗,7,天,2011ACC/AHA,UA/NSTEMI,指南,推荐：拟行早期介入治疗者予,600mg,氯吡格雷负荷量，非出血高危者可继以,150mg,维持量治疗,6,天，证据级别为,bB,。,22,2011指南推荐2011ESC NSTE-ACS指南推荐：A,【,血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂,】,作用机制：,阻断或妨碍血小板,IIb/IIIa,受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。,临床评价：,直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。,23,【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】作用机制：23,【,血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂,】,单克隆抗体：,ReoPro,（,abciximab,阿昔单抗）,肽类：,KGD,环肽,Integrelin,（,eptifibatide,，依替非巴肽）,非肽类衍生物：,Tirofiban,（替罗非班）,目前北美已经批准使用以上,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，而国内只有,替罗非班（欣维宁）,被批准应用于临床,分 类,24,【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】 单克隆抗体：ReoPr,GPIIb/,a,受体拮抗剂的共识,.,能,使术后急性缺血事件的发生率下降，,急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等,2.,三种,b/,a,受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降,.,虽然所有患者应用,b/,a,受体拮抗剂都能获益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者,25,GPIIb/a受体拮抗剂的共识25,GPIIb/,a,受体拮抗剂的共识,.,b/,a,受体拮抗剂对各种操作都是有益的,.,b/,a,受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重要因素,.,b/,a,受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性,26,GPIIb/a受体拮抗剂的共识.b/a受体拮抗剂对,2011,年,ACCF/AHA/SCAI,PCI,指南,推荐,GP IIb/IIIa抑制剂只应用于UA/NSTEMI中高危(如心肌酶学标志物阳性)病人,和STEMI中有大面积前壁心肌梗死或大量血栓负荷病人,不推荐常规用于行PCI的STEMI病人,27,2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南推荐27,目 录,1,抗血小板药物新指南,新抗血小板药物地位的评价,PCI,与血小板,CYP2C19,基因多态性和氯吡格雷反应性,氯吡格雷与,PPI,2,3,4,5,28,目 录1 抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位,理想的抗血小板药,快速起效,口服,可予期的反应,稳定的作用,作用可逆,抗栓效果和出血可控,29,理想的抗血小板药快速起效29,现有抗血小板药的局限性,起效慢,抑制作用不强,反应变异大,不可逆性和出血危险,30,现有抗血小板药的局限性起效慢30,新 抗 血 小 板 药,根据对血小板激活的生物学的了解，有助于开发更多新型抗血小板药,目前进行的研究将确定是否这些新药应用于标准的治疗方案,新进展,新型,P2Y,12,拮抗剂,31,新 抗 血 小 板 药根据对血小板激活的生物学的了解，有助于,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,分类,噻吩并吡啶,噻吩并吡啶,P2Y12,受体抑制剂,可逆性,不可逆,不可逆,可逆,激活,药物前体，,受代谢限制,前体，不受代谢限制,活性药物,起效时间,2-4h,30min,30min,持续时间,3-10,天,5-10,天,3-4,天,大手术前停药,5,天,7,天,5,天,P2Y,12,受体抑制剂之比较,2011,欧洲心脏病学会非,ST,段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读,.,中国医学前沿杂志,.2011,，第,3,卷第,5,期,: 97-99,32,氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶P2Y12受,对有脑血管疾病(卒中/,TIA),的患者，普拉格雷显著增加出血（,HR=1.54, p=0.04),列为禁忌症.,对年龄75岁、体重75岁、体重75岁,计划行,CABG（,手术前停药7天）,体重60,kg,出血倾向,Serebruany et al. Prasugrel claims and achievements, 2009 Schattauer GmbH, Stuttgart,34,TRITON TIMI-38: 普拉格雷的临床探讨“我们应当,替格瑞洛,:,一个,口服,、,可逆性,P2Y,12,抑制剂,替格瑞洛是一种环,-,戊基,-,三唑嘧啶,(CPTP),Expert Opin. Investig. Drugs (2007), 16(2):225-229,直接发挥作用,不是前药，无需体内代谢,快速达到峰值（,1.5-3h,）,个体差异小,与氯吡格雷相比，更强效抑制血小板聚集,可逆性结合,半衰期,7-8h,，最后,一次给药后,48h,，抗血小板效果衰减,循环中,的,所有血小板,均可,恢复功能,35,替格瑞洛: 一个口服、可逆性 P2Y12 抑制剂替格瑞洛是,替格瑞洛通过,变构,结合部位发挥效应,Cardiovascular Therapeutics, 27(2009), 259274,36,替格瑞洛通过变构结合部位发挥效应Cardiovascular,PLATO,研究简介及目的,目的：评价在更广泛的,ACS,患者人群，替格瑞洛相比氯吡格雷，是否能降低血栓事件及安全性如何,全球多中心，随机对照双盲试验，,18624,名患者,ACS,患者，伴或不伴,ST,段抬高,试验组：,Ticagrelor,剂量：,180mg,负荷,+90mg bid,维持,对照组：,Clopidogrel,剂量：,300-600mg,负荷,+75mg qd,维持,.,N Engl J Med 2009;361:1045-57,37,PLATO研究简介及目的目的：评价在更广泛的ACS患者人群，,PLATO,研究结果,替格瑞洛相比氯吡格雷 显著降低复合终点,16%,替格瑞洛显著,降低心肌梗死及心血管死亡风险,替格瑞洛显著,降低,支架内血栓,风险,替格瑞洛与氯吡格雷,出血风险相当,38,PLATO研究结果替格瑞洛相比氯吡格雷 显著降低复合终点1,39,39,2011ESC,指南,-NSTEMI-ACS,抗血小板推荐,40,2011ESC指南-NSTEMI-ACS 抗血小板推荐40,目 录,1,抗血小板药物新指南,新抗血小板药物地位的评价,PCI,与血小板,CYP2C19,基因多态性和氯吡格雷反应性,氯吡格雷与,PPI,2,3,4,5,41,目 录1 抗血小板药物新指南 新抗血小板药物地位,氯吡格雷,抵抗,早在,2003,年，德国,M,ller,在,105,例,PCI,病例中，发现约,5%,的病人对氯吡格雷无反应。,大量文献显示：氯吡格雷抵抗的发生率约在,5%-35%,之间。,氯吡格雷抵抗病人中，,MACE,*,发生率为,40%,，,而氯吡格雷敏感者仅,6.7%,。,由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于,PCI,术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。,*,MACE,：主要心血管不良反应,42,氯吡格雷抵抗早在2003年，德国Mller在105例PC,氯吡格雷,抵抗的定义,临床方面定义：,治疗失败,（按照指南服用标准剂量的氯吡格雷，患者顺应性良好，仍发生心脑血管事件）,实验室抵抗定义：,Muller,：氯吡格雷,600mg,负荷剂量,4h,后,ADP,诱导的血小板聚集的抑制率较基线值降低,10%,为无反应，降低为,10%-29%,为半反应。超过,30%,为正常；,43,氯吡格雷抵抗的定义临床方面定义：治疗失败（按照指南服用标,氯吡格雷抵抗发生的机制,氯吡格雷抵抗,基因因素,:,CYP,基因多态性,ABCB1,基因多态性,P2Y,受体基因多态性,临床因素：,患者依从性,疾病类型,个体差异,药物之间相互作用：,质子泵抑制剂,其他,44,氯吡格雷抵抗发生的机制氯吡格雷抵抗基因因素:临床因素：药物之,CYP2C19,基因多态性,目前至少已发现,25,个等位基因,- CYP2C19,*,1,为野生型，功能正常。,-,其余均为突变型，除,*,17,外，均为功能缺失型,CYP2C19,*,2,和,CYP2C19,*,3,最为常见，占亚洲突变人群的,99%,以上,-CYP2C19,*,2,：第,5,外显子发生,G681A,点突变，,73-83%,-CYP2C19,*,3,：第,4,外显子发生,G636A,点突变,45,CYP2C19基因多态性 目前至少已发现25个等位基因,CYP2C19,野生纯合子,CYP2C19,1 / 1,杂合子,CYP2C19,1 / 2,突变纯合子,CYP2C19,2 / 2,快代谢型,(RM),Rapid Metabolizer,慢代谢型,(PM),Poor metabolizer,中间代谢型,(IM),Internediate Metabolizer,基因型,代谢表型,46,CYP2C19,CYP2C19,基因多态性与氯吡格雷疗效关系的,临床研究,47,CYP2C19基因多态性与氯吡格雷疗效关系的47,48,48,突变者,未突变者,心血管死亡,/,心梗,/,卒中的风险,突变者,未突变者,支架内血栓形成的风险,CYP2C19,基因多态性与氯吡格雷临床疗效的关系,结论：使用相同剂量的氯吡格雷，突变型患者心血管不良事件的发生率显著高于非突变型患者。,49,突变者未突变者心血管死亡/心梗/卒中的风险突变者未突变者支架,2010,年,3,月，美国,FDA,要求波立维说明书中加入黑框警示,波立维主要依赖于,CYP2C19,代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。,常规剂量的波立维在,CYP2C19,慢代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降,慢代谢型的,ACS,或接受,PCI,治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升,CYP2C19,基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准,对于,CYP2C19,慢代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略,50,2010年3月，美国FDA要求波立维说明书中加入黑框警示波立,ACCF/AHA,专家共识,（,2010,年,6,月,28,日）,有一些治疗策略供临床医生参考,：,-,增大氯吡格雷用药剂量：,增高负荷剂量（从,300mg,增加到,600mg,），及增大维持剂量（,150mg,每天）,-,考虑换用其它治疗方案，,但需充分评估各自的风险与结局,51,ACCF/AHA专家共识（2010年6月28日） 51,PLATO,遗传学亚组分析：,8,月,29,日下午,ESC 2010,大会揭晓,德国，,10285,例,CYP2C19,功能缺失等位基因携带者在氯吡格雷治疗早期（,30,天）可观察到心血管事件发生的高风险。,替卡格雷的远期疗效优于氯吡格雷，且不受,CYP2C19,基因型的影响，但出血发生率增加。,52,PLATO遗传学亚组分析：CYP2C19功能缺失等位基因携带,2011,年,ESC,、,ACC,更新应用指南,2011,版,ESC,指南，第,20,页,2011,版,ACC,指南，第,11,页,2011,年，欧洲心脏病学会（,ESC,）和美国心脏病学会（,ACC,）均更新了临床应用指南。与,07,版指南相比，在抗血小板治疗方面，都把,CYP2C19,基因诊断项目作为,b,类指导建议列入其中。可以看出，两大学会对于基因分型检测在抗血小板治疗中起到的作用持肯定态度且都给予了重视。,I,类：获益远远大于风险；,II a/b,类：获益远大于风险；,III,类：无获益或有害。,我国汉族,CYP2C19,基因型分组的构成比,53,2011年ESC、ACC 更新应用指南2011版ESC指南，,实验室检测结果,RM: 42%,IM: 47%,PM: 11%,54,实验室检测结果RM: 42%54,55,55,Results,With 75 mg daily,CYP2C19*2,heterozygotes had significantly higher on-treatment platelet reactivity than did noncarriers (VASP platelet reactivity index PRI: mean, 70.0%; 95% CI, 66.0%-74.0%, vs 57.5%; 95% CI, 55.1%-59.9%, and VerifyNow P2Y12 reaction units PRU: mean, 225.6; 95% CI, 207.7-243.4, vs 163.6; 95% CI, 154.4-173.9;,P,.001 for both comparisons). Among,CYP2C19*2,heterozygotes, doses up to 300 mg daily significantly reduced platelet reactivity, with VASP PRI decreasing to 48.9% (95% CI, 44.6%-53.2%) and PRU to 127.5 (95% CI, 109.9-145.2) (,P,.001 for trend across doses for both). Whereas 52% of,CYP2C19*2,heterozygotes were nonresponders (230 PRU) with 75 mg of clopidogrel, only 10% were nonresponders with 225 or 300 mg (,P,风险是临床治疗的,基本原则,无不良反应的药物是没有的，,获益远大于风险,是临床用药,的基本原则。,59,疗效可能发生的获益风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药,对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。,ACCF/ACG/AHA,专家共识建议采取有效方式,预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比,60,对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件,关于,氯吡格雷,与,PPI,的恩恩怨怨,2008,年美国心脏病学会基金会,(ACCF)/,美国胃肠病学会,(ACG)/,美国心脏病学会,(AHA),指南建议对接受双联抗血小板治疗的患者可给予,PPI,以预防消化道事件的发生,同年法国,Gilar,首先报道,PPI,与氯吡格雷相互作用,发现奥美拉唑能够显著降低氯吡格雷抗血小板效力,2009,年加拿大及美国两项大规模回顾性研究显示,ACS,患者氯吡格雷与,PPI,联用增加心血管事件风险,美国,FDA,提出警示,:,高危患者必须用氯吡格雷,;,谨慎用,PPI,同年,SCAI,发表声明,:PCI,后必须坚持服用抗,Pc,药物,根据患者个体情况酌情使用,PPI,2009,年,4,月发表于,一项研究显示泮托拉唑与奥美拉唑得出相反的结果,61,关于氯吡格雷与PPI的恩恩怨怨2008年美国心脏病学会基金会,关于,氯吡格雷,与,PPI,的恩恩怨怨,2009,年,ESC,大会公布最新研究结果显示在接受氯吡格雷治疗时可以联用,PPI,2009,年,COGENT,研究显示,:,联合用药组患者胃肠出血显著降低,心脏事件无显著差异,2010,年美国三大权威学会,ACCFACGAHA,联合更新专家公识认为目前缺乏大规模的对不同,PPI,药代动力学特征对照研究,2010,年美国,FDA,新警示：避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案,同年,EMA,也对之前的警告作出更新,62,关于氯吡格雷与PPI的恩恩怨怨2009年ESC大会公布最新研,PPI,影响氯吡格雷疗效的机制,氯吡格雷是前体药，需要经过细胞色素,P450,酶氧化为活性物，其中,CYP2C19,起重要作用,PPI,因抑制细胞色素,P450,酶,CYP2C19,活性而影响氯吡格雷的转化，降低活性,从而增加心血管不良事件的发生,奥美拉唑：抑制肝细胞色素,P450,酶,CYP2C19,代谢作用强，降低氯吡格雷活性,泮托拉唑：抑制肝细胞色素,P450,酶,CYP2C19,代谢作用弱,63,PPI影响氯吡格雷疗效的机制氯吡格雷是前体药，需要经过细胞色,PPI,影响氯吡格雷疗效的机制,奥美拉唑对氯吡格雷减效作用的一个可能的解释为,:,CYP2C19,酶对奥美拉唑代谢具有空间选择性,但这种选择性在埃索美拉唑或其他,PPI,药物上并不明显,埃索美拉唑或泮托拉唑并不会导致氯吡格雷减效,这是一个重大临床发现,对临床用药有重大影响,64,PPI影响氯吡格雷疗效的机制奥美拉唑对氯吡格雷减效作用的一个,最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症,严格掌握适应症：,10,年心血管病风险,6%-10%,人群。,ACS,未置支架或置,BMS,者需双抗,3,个月,DES,者,12,个月,尽量减少抗血小板药物联合用药时间：,对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。,识别高危患者,服,ASP,头,3,个月胃肠不良反应多,可用,PPI,Hp,检测：,有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行,Hp,检查，对于阳性者给予治疗根除。,目前推荐的筛查方法为,UBT,，检查前需要停用抗生素及铋剂至少,4,周，禁食,6 h,，停用,PPI,至少,7d,必须用,PPI,应用泮托拉唑,而不用奥美拉唑,停用,PPI,时,可用黏膜保护剂或,H2,受体拮抗剂,严密监测,(,潜血,血常规,),一旦出血加用,PPI,仍出血应停抗,Pc,药物或内镜干预,止血后,心血管高危者应再考虑加用抗,Pc,药物,并联合,PPI,至少,8,周,不主张不加选择的一律加用,PPI,65,最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症 严格掌握适应症：6,联合专家共识推荐下列患者加用,PPI,胃肠道出血病史的患者,溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）,双联抗血小板治疗的患者,同时应用华法林等抗凝药物的患者,有一项以下危险因素：,消化不良或有胃食管反流症状,年龄超过,60,岁,使用皮质激素,胃肠道保护,性治疗,66,联合专家共识推荐下列患者加用PPI胃肠道出血病史的患者胃肠道,根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全,ACCF/ACG/AHA2008,专家共识,有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗,67,根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全ACCF/ACG/AHA2,2011,年,ESC,指南更新中对氯吡格雷和,PPI,合用作出新推荐：,既往有消化道溃疡或消化道出血史的患者，氯吡格雷可与,PPI,合用,最好除外奥美拉唑,如果患者有其他多重危险因素，如幽门螺旋杆菌阳性、年龄,65,岁、同时接受抗凝或皮质激素治疗，氯吡格雷可与,PPI,合用（,Ia,）,68,2011年ESC指南更新中对氯吡格雷和PPI合用作出新推荐：,既往胃肠出血史者，单独使用阿司匹林或合用氯吡格雷时，应同时给予减少胃肠出血复发的药物（如,PPI,），证据级别为,B,ACCF/AHA2011,指南,69,既往胃肠出血史者，单独使用阿司匹林或合用氯吡格雷时，应同时给,抗血小板药物消化道副作用的处理,胃黏膜损伤的治疗：,PPI,：,泮托拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑。,H,2,RA,：,法莫替丁、雷尼替丁。,各种胃肠黏膜保护剂：,米索前列醇、替普瑞酮（施维舒）、,生长抑素（善宁）、,麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。,70,抗血小板药物消化道副作用的处理 胃黏膜损伤的治疗：70,抗血小板药物消化道副作用的处理,急性消化道出血的治疗：,停用抗血小板治疗：,联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，若发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。,应用,PPI,持续静脉点滴。,内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或手术治疗的适应症：,发生,消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症。,输血的适应证：,低血压、红细胞压积,25%,或血红蛋白,80 g/L,。,71,抗血小板药物消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗：71,连续,475,例,AMI,住院患者，,11,例在过去,15,天内停用阿司匹林,该,11,例原为无症状冠心病患者，病情稳定，服药已,3.82.9,年,停用阿司匹林后,9.43.2,天发生急性心肌梗死,停药,-,心肌梗死的平均时间与停药,-,血小板活性反跳性增高时间相同,停用抗血小板药增加急性心肌梗死发生率,Intern J Cardiol 2000, 76:257258,推测：停用抗血小板药物伴随的反跳效应导致急性冠状动脉血栓形成,72,连续475例AMI住院患者，11例在过去15天内停用阿司匹林,扬长避短为最佳选择,“ 择其善者而,用之,，,其不善者而,防之,。”,抗血小板治疗的,最佳方法,采用有效方式,预防和降低,可能发生的不良反应，,取得最佳获益风险比,73,扬长避短为最佳选择“ 择其善者而 用之，抗血小板治疗的 采用,总 结,接受,PCI,治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高,血小板激活并聚集在,ACS,中起主要作用,新指南中将,PCI,术后抗血小板药物治疗的剂量、用药时间给予了新的推荐,一些新型抗血小板药已经开发出来，目前进行的研究将确定这些新药是否可以应用于标准的治疗方案,新指南认为,CYP2C19,基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准,既往有消化道溃疡或出血史的患者以及有多重危险因素，氯吡格雷可与,PPI,合用，最好除外奥美拉唑,74,总 结接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后,谢谢大家,谢谢大家,