资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,概述,脑出血致死、致残率高。（首发卒中,10-30%,，,30,天死亡率,30-55%,）,与缺血性卒中相比，治疗（有证据）无进展。,治疗的重点仍是限制进一步脑损伤、防止并发症（早期死亡,/,预后不良的主要预测因素）。,并发症：血肿扩大、灶周水肿、脑室出血（脑积水）、癫痫、静脉血栓、高血糖、高血压、发热与感染。,概述脑出血致死、致残率高。（首发卒中10-30%，30天死亡,1,（一）血肿扩大,体积增大,33-50%,或,12.5-20ml,。,既是病理生理阶段，又是常见的急性期并发症（头几个小时,40%,）。,机制：？炎症介导的止血机制失调、,MMP,过表达、,BBB,破坏、颅内压增高导致的局部组织破坏、静脉回流障碍导致的血管充血、,c-FN/,IL-6,。,CT,：,3h,内,18-38%,，,24h,内,70%,。（华法林有关,ICH,27-54%,有早期,/,延迟出血）,（一）血肿扩大体积增大33-50%或12.5-20ml。,2,CTA,：血肿内造影剂外漏（斑点征）重要预测指标：血肿增大、死亡率（斑点的数目,/,大小是住院病人死亡,/,预后差的独立预测指标）,其他指标：血肿体积、血肿密度、华法令,血液指标：,IL-6/ MMP-9/ c-FN/ TNF,、血小板活性,、,Fib,、,Cr,，,D-dimer,？,SBP,？抗血小板药？,其他危险因素：高血糖、既往脑梗死、肝脏疾患、意识障碍、大量饮酒。,血肿每增大,10%,，死亡风险,5%,，,mRS16%,，,BI18%,CTA：血肿内造影剂外漏（斑点征）重要预测指标：血肿增大、死,3,治疗：,止血、,谨慎降压、纠正抗凝、手术,rFVIIa,： （,3A,）,2,期临床,(2005),：血肿扩大、预后改善、死亡率。,3,期,FAST(2008),：血肿扩大、但无功能,/,生存预后改善。,归因分析：,2.5h,内用药对,70y,、无预后不良因素者，如大血肿（,65y,、持续抗凝、,Apo,2/,4,等位基因，,MRI,多发微出血（,2aB,）。非瓣膜性房颤自发性脑叶出血因复发风险高应避免长期抗凝，但抗血小板药可考虑，可能比抗凝安全（,2aB,）。非脑叶出血后可根据适应症考虑抗凝（,2aB,）。,何时恢复抗凝：,有争议。回顾性研究（,2869,例,AF,、机械瓣膜、卒中高风险）华法林与脑出血相关性研究：约,10-30w,以后（,2B,）。,492,例系统回顾：,72h,后（,2A,）。,6,个回归研究系统回顾,120,例机械瓣膜并脑出血：,2w,（,2A,）。,AHA/ASA,推荐：极高风险血栓栓塞者可于脑出血,7-10,天后恢复华法林；,ESI,推荐：,10-14d,（,2bB,）。,华法林替代：,Xa,因子和凝血酶抑制剂可替代华法林，可降低血栓栓塞风险，出血并发症少。凝血酶抑制剂,dabigatran (Pradaxa),预防卒中效果同华法林，出血并发症（,1C,）。,治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术恢复抗凝：是否恢复抗凝需,7,开颅：,10,个临床试验,meta,分析（,2009,）：幕上脑出血手术有益于预后（,1A,）。,STICH,（,2005,）,1033,例：手术,vs,内科保守治疗预后良好,26%vs24%,（,p=0.41,），亚组分析：皮质表面,1cm,内血肿早期手术有益（,p=0.007,）（,1B,）。,AHA/ASA,：幕上脑出血常规开颅清除术适于脑叶出血,30ml,和表面,1cm,内（,2bB,）；幕下小脑出血伴神经症征恶化或脑干受压和,/,或脑室阻塞脑积水患者（,1B,）。,减压：,12,例出血,60ml,小样本（,2005,）,:11,例出院时存活，,6,例预后好（,mRS0-3,）。（,2bB,）,23,例壳核出血：,90d,预后,13,例好，,10,例差（包括,3,例死亡）。（,2bB,）,微创立体定位碎吸,+,溶栓：,Alteplase,：,FAST2,期,28,例深部皮质下出血：安全，血肿体积缩小，早期,NIHSS,改善，有改善预后的潜能。（,3B,）,尿激酶：,有益于减少死亡，但对再出血无益（,2bB,）。,MISPTT64,例,vs,传统开颅,58,例：并发症少，短期,/,长期预后好（,1B,）。,影像立体定位内镜抽吸：,与内科治疗组比较：能有效迅速清除血肿，改善功能预后，减少死亡（,2bB,）。鉴于微创手术（伴或不伴溶栓）有效性不确定需进一步研究，不推荐常规使用（,2bB,）。,治疗：,止血、谨慎降压、纠正抗凝、,手术,开颅：10个临床试验meta分析（2009）：幕上脑出血手术,8,（二）血肿周围水肿,多数脑出血有灶周水肿，并与占位效应增加和早期神经功能恶化相关，是预后不良和死亡的预测因素。,超早期出现（头,24h,体积增加,75%,），数天内加重，第一周明显加重，第二周达高峰。,机制？第一个高峰（,4-5d,）为血管源性，延迟性水肿（,2-4,周）并有血管源性和细胞毒性。超急性期血肿形成，静水压和血凝块收缩导致血浆蛋白外漏到组织间，形成血管源性水肿。第,2,期源于凝血链激活、凝血酶形成。第,3,期延迟性水肿与红细胞溶解、铁催化自由基生成,-,血红蛋白介导的毒性作用。,凝血酶炎症级联激活,/MMPs,过表达细胞外基质蛋白水解,/,基底膜损伤,/c-Fn,降解,BBB,破坏,/,灶周水肿,（二）血肿周围水肿多数脑出血有灶周水肿，并与占位效应增加和早,9,水肿影像：,CT,：,6h-72h,水肿体积。,MRI,：症状出现头,2,天水肿体积，高峰在,2w,末。,影响因素：高血糖、凝血因子、服用他汀类、血,MMP-9,、持续性高,SBP,。,占位效应：,ICP,、脑灌注,/,阻塞性脑积水、继发脑疝，加重神经元损伤、预后差。,水肿与临床预后,/,死亡的关系：结果不一致。水肿绝对体积与,48h,神经功能有关，但与,3m,功能预后无关。,INTERACT,：消除年龄、性别、随机治疗因素，水肿体积绝对和相对都与,90d,死亡率,/,独立能力相关，但校正血肿体积后不相关。,水肿影像：CT：6h-72h水肿体积。MRI：症状出现头2,10,治疗：灶周水肿和颅高压,原则：,证据少，借鉴脑外伤指南：维持脑灌注压,50-70mmHg,，,ICP70mmHg,（,2aB,）,AHA/ASA,指南：,GCS 8,伴有脑疝表现,/,明显脑室出血,/,脑积水建议监测,/,处理,ICP,、维持脑灌注压,50-70mmHg,（,2bC,）,治疗：灶周水肿和颅高压原则：证据少，借鉴脑外伤指南：维持脑灌,11,亚低温,12,例大血肿，血管内亚低温,3510d,，安全可行，减轻血肿周围水肿，（对照组,2w,内水肿范围扩大一倍），复温后无反跳，,90d,死亡,0 vs 25%,，并发症：肺炎、寒战、心动过缓。（,3C,）,手术,开颅,/,脑室引流（,2aB,）,亚低温,12,（三）脑室出血（,IVH,）和脑积水,脑室出血的临床特征,发生率,30-50%,，主要预后不良因素。与出血的位置（丘脑）和大小有关。,功能预后差，死亡率较高。总,：,50-75%,，,30d,：,43% vs 9%,。,rFVIIa,：,375,例,38%IVH,，,24h45%,。预后好（,mRS0-3,）,20% vs 43%,；头,24h,内,IVH,，,90d,预后好的仅,7%,。初始平均动脉压,12ommHg,、初始血肿大、复查发现,IVH,是,IVH,加重的危险因素；任何时候,IVH,和,IVH,扩大增加死亡,/90d,严重残障风险。,STICH,亚组分析：,GOS,功能预后良好,15%,（,377,例 ）,vs 31%,（,375,例）,（三）脑室出血（IVH）和脑积水脑室出血的临床特征,13,机制：脑室周围脑损伤特别是脑干、阻塞性脑积水、,IVH,诱导的炎症反应。,IVH,体积影响,30d,死亡率：,20ml,（,47,例）预后极差。早期,IVH,扩大死亡率达,50-75%,。,ICH+IVH,总体积与预后差相关，,40ml,预后差，,50ml,预后差,100%,。,机制：脑室周围脑损伤特别是脑干、阻塞性脑积水、IVH诱导的炎,14,脑积水的临床特征,出血破入脑室阻碍,CSF,循环，导致急性阻塞性脑积水，累及第,3,第,4,脑室可危及生命。,ICH,继发,IVH,脑积水发生率达,50%,，累及第,3,第,4,脑室预示预后差,/,死亡率高；,STICH CT,亚组分析：脑积水降低良性预后机会,15.1-11.5%,。,急性脑积水多发于,IVH,体积大者（,Graeb,评分,6,）。位置：丘脑,壳核,脑叶。,可出现交通性脑积水。,大量,ICH,和伴脑积水的,IVH,都是颅高压的原因。,脑积水的临床特征出血破入脑室阻碍CSF循环，导致急性阻塞性脑,15,治疗,脑室外引流,救命措施：,ICH,并大量,IVH,和急性阻塞性脑积水、脑疝。并发症：血凝块堵塞、感染、交通性脑积水（,2bC,）,AHA/ASA,指南推荐：,GCS8,分，有天幕疝表现、或明显,IVH,或脑积水，监测颅内压，治疗目标：脑灌注压,50-70mmHg,，视脑自动调节状态。（,2bC,）,患者意识水平下降时考虑外引流治疗脑积水。（,2aB,）,目的：清除脑室血肿、解除,CSF,循环阻塞、 阻止脑室扩大、恢复正常颅压,治疗脑室外引流目的：清除脑室血肿、解除CSF循环阻塞、,16,脑室内纤溶,与单纯外引流相比，尿激酶,/tPA,能尽早、有效清除积血，维持外引流有效，减少需持续分流机会，改善临床预后,/,降低死亡率（,2bB,）,能将死亡率由,60-90%,降至,5%,。,2,个系统回顾结果：死亡率下降,30-50%,。（,2aB,）,改善外引流患者短期预后；改善,30d,和,90d,预后，但不能改善,12m,后长期预后（,2B,）,52,例,IVH,，,tPA,一次,1mg,，间隔,8h,：小剂量,tPA,能安全治疗稳定的脑室内血凝块，增加溶解率；症状性出血,4%,，细菌性脑室炎,2%,，,30d,死亡率,17%,。（,3B,）,AHA/ASA,不推荐临床常规应用脑室内纤溶。（,2bB,）,脑室内纤溶,17,内镜手术清除,观察性研究：,24/25,例,IVH,并脑积水患者脑积水缓解。,17,例,IVH,并脑积水患者脑积水明显缓解，预后改善。非随机比较：,2m,时预后良好率较高。（,3B,）,内镜手术清除,18,腰穿引流,对交通性脑积水：简单、安全、损伤小，能避免脑室外引流、减少持续性脑积水和分流手术机会，并发症少。,前瞻性观察：,3,例联合脑室内纤溶和腰穿引流，简单、有希望。（,1C,）,回顾性分析：,16,例,IVH,继发交通性脑积水脑室内纤溶同时腰穿引流,vs39,例单行脑室内纤溶，延长了引流管放置时间（,21d vs 16d,），减少持续脑室腹腔分流机会（,18.75% vs 33%,，,p30%,，或累及皮质，也与预后差相关。,持续状态发生率,0.3-21.4%,。早期研究：,1402,例,ICH,，持续状态,11/65,，初始,6/65,。癫痫（反复痫性发作）,2.5-4%,，但有报告：存活,ICH,晚期痫性发作和癫痫,5-27%,。另有报告：反复痫性发作,4/14,，不管有无抗癫痫治疗。,ICH,痫性发作原因不明，早期可能与占位损伤、局灶缺血、血液破坏产物有关。,相关因素有出血大小、脑积水、中线移位、低,GCS,和严重神经功能缺损。脑叶出血是早发的独立预测因素。非枕叶脑叶出血、皮质下出血与痫性发作相关。,回顾性研究：102例ICH监测长程EEG，19%为惊厥发作，,21,ICH,后痫性发作与临床预后和死亡率的关联结果不一致。住院病人,48h,内有发作的急性,ICH+IS,死亡率,37.9% vs,无发作,14.4%,。卒中头,24h,内发作,30d,内死亡率,32.1% vs 13.3%,，痫性发作是卒中后,30d,死亡的独立危险因素（去除其他因素），但在,ICH,中的独立风险未能确定。,ICH,后痫性发作与神经功能预后差（,NIHSS,）相关，死亡率（,27.8% vs 15%,）。另有研究：卒中后有无痫性发作与死亡率无明显关联。卒中后预后较好！（,SSS,）,ICH后痫性发作与临床预后和死亡率的关联结果不一致。住院病,22,治疗,原则：无,RCT,明确癫痫预防或治疗,ICH,，但,AHA/ASA,推荐：临床痫性发作需用抗癫痫药。（,1A,）有精神状态改变并脑电痫性发作需用药。（,1C,）,EEG,监测适于,ICH,患者有与脑损伤不匹配的抑郁状态。（,2aB,）,抗癫痫药：选药根据个体情况（合并疾病、合并用药）和禁忌；急性治疗：静脉劳拉西泮,0.05-0.10mg/kg,，再用负荷量苯妥英,15-20mg/kg,丙戊酸,15-45mg/kg,左乙拉西坦,500-1500mg,苯巴比妥,15-20mg/kg,。,预防：？拥护：多数病人预防使用。老指南推荐脑叶出血、既往癫痫史预防用药,30d,。反对：前瞻性观察研究发现预防性抗癫痫药与预后差有关。,98,例,ICH,预防用苯妥英与发热和,14d,或出院时预后差有关。抗癫痫药使用与,3m,功能预后差有关。（,3B,）,最新,AHA/ASA,指南不推荐预防使用抗癫痫药。（,3B,）,治疗原则：无RCT明确癫痫预防或治疗ICH，但AHA/ASA,23,（五）静脉血栓事件,ICH,常见（,3-7%,有症状）、可能致死的并发症，可为深静脉血栓（,1-4%,）或肺栓塞（,1-2%,）。亚临床,DVT,更多（,17%,）。,52,例急性,ICH,，,3w,内,DVT40%,，,1,例,PE,。,rFIIa,实验,2%DVT,（治疗组和对照组），,2%PE,。,DVT,是,PE,的危险因素，,PE,源自瘫痪下肢,/,盆腔。但,30%,急性,PE,无下肢,DVT,静脉多普勒证据。,ICH,并,VTE,独立危险因素有严重卒中、长期卧床、高龄和凝血酶原激活，,ICH,后停用抗凝药也能加速,DVT,形成。,D-dimer,可预测,DVT,，也可能因感染或停用抗凝所致的高纤溶导致。,临床特征,（五）静脉血栓事件ICH常见（3-7%有症状）、可能致死的并,24,ICH,并有症状回顾研究发现常见危险因素有年龄（,40y,）瘫痪或机械通气活动受限、感染、中心静脉插管。,系统回顾：种族差异：黑人,白人。性别差异：女性,男性。,VTE,与,30d,死亡率,35-52%,。,5% ICH,头,30d,死于,PE,。,DVT,和,PE,都减慢康复，延长住院时间。,ICH并有症状回顾研究发现常见危险因素有年龄（40y）瘫痪,25,预防,与治疗,非药物：,间断性肺挤压,+,弹力袜,vs,单用弹力袜降低,ICH,后无症状,DVT,（,4.7% vs 15.9%,）（,1B,）,AHA/ASA,推荐预防,ICH,后静脉血栓栓塞。（,1B,）,药物：,ICH,后,24-48h,预防使用低分子肝素安全、不增加出血扩大和在出血风险，效果不优于弹力袜。（,2bB,）,AHA/ASA,：出血停止后、,ICH,发病,1-4d,不能活动者，用小剂量皮下低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓栓塞。（,2bB,）,预防与治疗非药物：,26,预防和,治疗,下腔静脉滤网：不能行抗凝治疗或需等几周后抗凝者，能控制大多数来自盆腔和下肢的栓子预防,PE,，但益处可能被静脉血栓和腔静脉闭塞所抵消，死亡率无差别。,回顾分析,371,例卒中（,105,例,28%ICH,），滤网后症状性,DVT16%,、致死性,PE0.8%,、腔静脉闭塞,5.1%,；其它并发症,:,滤网破裂、腔静脉壁穿破、滤网移位。（,2bC,）,无,RCT,比较卒中患者滤网和抗凝效果。,400,例近期,DVT/PE,同时抗凝,+,滤网能降低,PE,风险（,8y,），尽管,DVT,再发的长期风险，但死亡率无差异，死因多为癌症和心血管病。（,1B,）, 近期,DVT,联合治疗与单用抗凝比较：,PE 1.1% vs 4.8%,，同样,DVT,复发 死亡率不变。（,1B,）,AHA/ASA,：,ICH,急性,DVT,、临床,/,亚临床,PE,，推荐立即腔静脉滤网（,2bC,）,预防和治疗下腔静脉滤网：不能行抗凝治疗或需等几周后抗凝者，能,27,预防与,治疗,抗凝,AHA/ASA,：植入滤网数周后是否开始抗凝治疗需评价风险,/,收益比：再出血可能（淀粉样血管病,ICH,高血压,ICH,）、有无增加动脉血栓风险并发疾病（如房颤）、全身状况和活动能力。（,2bB,）,手术取栓,3,个连续的病例研究：,PE,并,ICH,的救命措施，出血与急诊手术取栓时间间隔,7-16d,，,3,例均存活无神经功能缺损恶化；相关的问题是全身肝素化导致的脑出血加重。（,3C,）,预防与治疗抗凝,28,（六）发热,ICH,后发热达,40%,，是预后不良和死亡率的独立危险因素。发热（,39.3,）多发于基底节、脑叶、特别是脑室出血，原因可能是卒中后脑损伤的直接后果或并发感染。丘脑卒中直接损伤体温中枢，脑室出血多考虑为神经源性或中枢性发热。,ICH,后体温与血肿扩大、脑水肿、,ICP,和早期神经功能恶化相关，与,ICU,和住院时间、功能预后差、高死亡率相关。,390,例卒中（,9%ICH,）发病,6h,体温,1,，预后差相对风险,2.2,倍、死亡,1.8,。,PAIS,实验：,1332,例,IS+ICH,亚组分析：卒中,12h,内,163,例,ICH 10%,体温,37.5,。早期体温比入院时高体温更能预示预后差。,（六）发热ICH后发热达40%，是预后不良和死亡率的独立危,29,251,例,ICH,：初始体温并非独立预后预测因素，头,72h,体温增高（,91%,）与临床预后不良相关，发热持续时间与预后差相关。,330,例急性,IS+ICH,回顾分析：,37.6%,发热，,22.7%,有感染，,14.8%,发热无感染。,IS+ICH,：头,6h,内体温,37.5,者,25%,，感染者,1/15,。,卒中发热主要原因：肺部、泌尿系感染。,PAIS,：感染性发热原因肺炎、泌尿道感染。仅,ICH,：头,72h 43%,肺部感染、,35%,泌尿道感染。,251例ICH：初始体温并非独立预后预测因素，头72h体温增,30,治疗,38.3,可用退热药和冰毯。（,1C,）,无,RCT,证据表明发热治疗能改善临床预后、降低死亡率。,5,个药物降温,+3,物理降温,Cochrane,综述：不能降低需人照料或死亡风险。（,1C,）,6,个药物降温,Meta,分析：治疗组与安慰剂组，随访终点存活数和独立生活人数（,mRS2,）无差异。（,1C,）,PAIS,：,1400,例,IS+ICH,，发病后,12h,内，大剂量（,6g/d,）扑热息痛，入院后,24h,体温,0.26,，阴性结果。但因果分析：,37-39,用药，预后评分改善者,9%,，不良反应：,8% vs 10%,。（,1B,）,尽管无,RCT,证据支持急性卒中物理,/,药物降温，但,AHA/ASA,指南推荐：针对发热原因合理选用抗生素，发热,ICH,患者使用退热药降温。（,1C,）,治疗38.3可用退热药和冰毯。（1C）,31,（七）高血糖,约,60%,无糖尿病史,ICH,后出现高血糖，可能应急和严重,ICH,的反应，可持续,72h,。,入院时高血糖与大血肿、血肿扩大、灶周水肿、细胞死亡、预后不良风险有关，是,ICH,糖尿病和非糖尿病,30d,死亡率的可靠预测因素，也是,ICH,非糖尿病患者早期死亡率和功能预后差的独立预测因素。,ATACH 60,例，预后不良风险（,mRS4-6,）血糖升高者,2,倍于血糖下降者（,RR2.64,）。血肿扩大高,33%,（,RR2.59,），水肿扩大,40%,（,RR1.25,）。,临床特征,（七）高血糖约60%无糖尿病史ICH后出现高血糖，可能应急和,32,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,33,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,34,
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