连续性肾脏替代治疗研究课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014.4.19,CRRT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014.4.19,CRRT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,2014.4.19,1,CRRT,连续性肾脏替代治疗（CRRT）2014.4.191CR,目 录,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,2,CRRT,目 录定义及概述2014.4.192CRRT,CRRT,的概念,连续性肾脏替代治疗（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,）,是一种连续、缓慢清除水分和溶质、维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持功能的血液净化技术。,2014.4.19,3,CRRT,CRRT的概念 连续性肾脏替代治疗（continu,概述,CRRT,是近,20,年来血液净化领域最新成就之一,其应用范围已从肾脏疾病扩展到,SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，,成为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置,.,.,2014.4.19,4,CRRT,概述 CRRT是近20年来血液净化领域最新成,2014.4.19,5,CRRT,2014.4.195CRRT,我国,CRRT,机器情况,2014.4.19,6,CRRT,我国CRRT机器情况2014.4.196CRRT,CRRT,的优势,血液动力学稳定,:,具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小。,持续稳定地调整内环境,: CRRT,不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点。,维持水电解质平衡,有效地消除组织水肿,提供充分的营养支持,:,行,CRRT,时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡。,改善组织氧代谢,:,CRRT,能有效地改善氧利用度,(VO2 ) ,改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加。,2014.4.19,7,CRRT,CRRT的优势血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对,CRRT,的优越性,设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要。,只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。,2014.4.19,8,CRRT,CRRT的优越性设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时,CRRT,的缺点,单位时间内效率低,治疗时间长、,间断性治疗会降低疗效,需要连续抗凝、,出血危险性高、循环内凝血发生率高等,滤过可以丢失有益物质,如营养物质,乳酸盐对肝功能衰竭患者不利,能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整,费用较高,2014.4.19,9,CRRT,CRRT的缺点单位时间内效率低2014.4.199CRRT,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,10,CRRT,定义及概述2014.4.1910CRRT,2014.4.19,11,CRRT,2014.4.1911CRRT,2014.4.19,12,CRRT,2014.4.1912CRRT,2014.4.19,13,CRRT,2014.4.1913CRRT,2014.4.19,14,CRRT,2014.4.1914CRRT,2014.4.19,15,CRRT,2014.4.1915CRRT,CRRT,调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的,因此，治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率。,溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素。,2014.4.19,16,CRRT,CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各,清除水,清除溶质,水和溶质清除的机制,2014.4.19,17,CRRT,清除水清除溶质水和溶质清除的机制2014.4.1917CRR,2014.4.19,18,CRRT,2014.4.1918CRRT,2014.4.19,19,CRRT,2014.4.1919CRRT,溶质的分子,2014.4.19,20,CRRT,溶质的分子2014.4.1920CRRT,氯化钠,Sodium Chloide 58.5,尿素,Urea 60,磷酸,Phosphate Acid 96,肌酐,Creatinine 113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,乳酸,Lactic Acid 90,小分子物质,2014.4.19,21,CRRT,小分子物质2014.4.1921CRRT,2014.4.19,22,CRRT,2014.4.1922CRRT,2014.4.19,23,CRRT,2014.4.1923CRRT,主要清除小分子物质,2014.4.19,24,CRRT,主要清除小分子物质2014.4.1924CRRT,主要清除中分子物质,2014.4.19,25,CRRT,主要清除中分子物质2014.4.1925CRRT,主要清除大分子物质,2014.4.19,26,CRRT,主要清除大分子物质2014.4.1926CRRT,CRRT,的模式,中文,英文,缩写,连续性动静脉血液滤过,continuous arteriovenous hemofiltraion,CAVH,连续性动静脉血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,连续性动静脉血液透析滤过,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,连续性静脉静脉血液滤过,continuous venovenous hemofiltration,CVVH,连续性静脉静脉血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,连续性静脉静脉血液透析滤过,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,连续性高通量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,连续性血浆滤过吸附,continuous plasmafiltration adsorption,CPFA,动静脉缓慢连续性超滤,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,静脉静脉缓慢连续性超滤,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,高容量血液滤过,high volume hemodiafiltration,HVHF,日间连续性肾脏替代治疗,day-time continuous renal replacement therapy,DCRRT,2014.4.19,27,CRRT,CRRT的模式中文 英文 缩写 连续性动静脉血液,目前,CRRT,常用的治疗模式,SCUF,-,缓慢连续超滤,Slow Continuous Ultrafiltration,CVVH,-,连续静静脉血液滤过,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,CVVHD,-,连续静静脉血液透析,Continuous Veno-Venous HemoDialysis,CVVHDF,-,连续静静脉血液透析滤过,Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,2014.4.19,28,CRRT,目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤2014.4,2014.4.19,29,CRRT,2014.4.1929CRRT,2014.4.19,30,CRRT,2014.4.1930CRRT,2014.4.19,31,CRRT,2014.4.1931CRRT,2014.4.19,32,CRRT,2014.4.1932CRRT,2014.4.19,33,CRRT,2014.4.1933CRRT,2014.4.19,34,CRRT,2014.4.1934CRRT,2014.4.19,35,CRRT,2014.4.1935CRRT,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,36,CRRT,定义及概述2014.4.1936CRRT,CRRT,的适应症,肾脏适应症：,重症急性肾损伤（,AKI,）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如,AKI,合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、,ARDS,、外科术后、严重感染等,慢性肾衰竭,(CRF),合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,非肾脏疾病,MODS,、脓毒血症或败血症性休克、,ARDS,、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,2014.4.19,37,CRRT,CRRT的适应症肾脏适应症：2014.4.1937CRRT,CRRT,的禁忌症,2014.4.19,38,CRRT,CRRT的禁忌症2014.4.1938CRRT,临床并发症,血流动力学不稳定,电解质紊乱,导管导致的感染,血栓,-,栓塞事件（凝血）,出血（管路断开、抗凝血剂）,不必要的病人液体清除,/,增加,生物相容性和过敏反应,低温,营养丢失,2014.4.19,39,CRRT,临床并发症血流动力学不稳定2014.4.1939CRRT,技术并发症,血管通路不畅,血流下降和体外循环凝血,管道连接不良,气栓,水、电解质平衡障碍,滤器功能丧失,2014.4.19,40,CRRT,技术并发症血管通路不畅2014.4.1940CRRT,目录,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,41,CRRT,目录定义及概述2014.4.1941CRRT,CRRT,的血管通路,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。,导管主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点,。,目前双腔导管最常用。,正确的尺寸和放置 右颈内静脉：,15 cm,股静脉：,25 cm,2014.4.19,42,CRRT,CRRT的血管通路中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之,不同部位置管的优劣,置管部位,优点,缺点,股静脉,操作简单、安全,致命性并发症罕见,易污染，,保留时间短。,导管易折,下肢体活动相对受限。,锁骨下静脉,舒适，,耐受性好,留置时间长,不易感染，,血流量较高,操作难度大,可能发生致命性并发症,中心静脉狭窄发生率高,凝血机制障碍者禁忌,颈内静脉,留置时间长,中心静脉狭窄发生率低,致命性并发症罕见,不易固定,舒适度差,意识障碍者易感染，易折管,2014.4.19,43,CRRT,不同部位置管的优劣 置管部位优点缺点股静脉 操作简单、安全,重症患者的置管部位选择,近期重症医学推荐意见：重症患者行,CRRT,首选,股静脉,，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。,颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高,锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低,2014.4.19,44,CRRT,重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见：重症患者行CRR,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,45,CRRT,定义及概述2014.4.1945CRRT,下回再说吧！,下回再说吧！,46,CRRT,在危重患者中应用的时机,对急性肾功能衰竭的患者早期行,CRRT,治疗，但对“早期”的定义尚不完全统一。,根据急性肾功衰竭的,RIFLE,标准，早期开始指在,Risk,、,Injury,期即开始。,2014.4.19,47,CRRT,CRRT 在危重患者中应用的时机对急性肾功能衰竭的患者早期行,2014.4.19,48,CRRT,2014.4.1948CRRT,肾小球滤过率,vs,血清肌酐含量,2014.4.19,49,CRRT,肾小球滤过率vs 血清肌酐含量2014.4.1949CRRT,2010,中国卫生部血液净化,SOP,中界定的治疗时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐,354mol/L,，或尿量,0.3ml/(kg.h),，持续,24,小时以上，或无尿达,12,小时；,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平,2,3,倍，或尿量,0.5ml/(kg.h),时间达,12,小时，即可行,CRRT,。,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、,MODS,、,ARDS,等危重病患者应及早开始,CRRT,治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,肾脏替代治疗剂量选择,.doc,2014.4.19,50,CRRT,2010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机急性单纯性肾,CRRT,的剂量,剂量是用来反应,CRRT,溶质清除效率的指标,推荐采用体重标化的,超滤率,作为剂量单位（,ml/h/kg,）,超滤率,=,置换液总量,+,透析液症,+,脱水量即废液流量,目前建议，超滤率至少达到,35-45ml/h/kg,才能得到理想的疗效，尤其是在脓毒、,SIRS,、,MODS,等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量模式。,超滤率大于,42.8 ml/h/kg,或大于,60 L/d,定义为高剂量,2014.4.19,51,CRRT,CRRT的剂量剂量是用来反应CRRT溶质清除效率的指标201,参数设置的几个原则,后置换液量,+,脱水量不得超过,血浆流量,的,30%,血浆流量,=,全血流量,（,1-Hct,）,提高超滤率或血流量均可提高溶质清除效率，但对各类分子的影响不同，,前稀释较后稀释滤过效率下降约（,20,5%,），但可以加大血流量和置换液量来弥补。,血流量是影响清除效率的主要因素,为方便计算，一般采用后稀释占总置换量,1/3,透析液流速在血流速,100ml/min,时，可在,0-3000ml/h,间调整。,2014.4.19,52,CRRT,参数设置的几个原则后置换液量+脱水量不得超过血浆流量的30%,2014.4.19,53,CRRT,2014.4.1953CRRT,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,54,CRRT,定义及概述2014.4.1954CRRT,CRRT,的置换液,乳酸盐缓冲液配方,优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积。,碳酸盐缓冲液配方,优点：提高心血管的稳定性，不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置；,目前多数学者推荐碳酸氢盐配方,2014.4.19,55,CRRT,CRRT的置换液乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可,碳酸氢盐置换液成分及浓度要求,原则上应接近血浆成分，适当调整。,2014.4.19,56,CRRT,碳酸氢盐置换液成分及浓度要求 原则上应接近血浆成分，适当调,CRRT,的抗凝,理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险。,常用的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝及局部枸橼酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸橼酸抗凝在有高出血风险的患者中的应用日益增多，具有良好的应用前景。,如何进行有效、安全的抗凝仍是一个技术难题,2014.4.19,57,CRRT,CRRT的抗凝理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发,CRRT,的抗凝策略,2014.4.19,58,CRRT,CRRT的抗凝策略2014.4.1958CRRT,CRRT,抗凝方法,2014.4.19,59,CRRT,CRRT抗凝方法2014.4.1959CRRT,肝素抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,60,CRRT,肝素抗凝时的滤器中空纤维2014.4.1960CRRT,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,61,CRRT,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维2014.4.1961CRRT,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,62,CRRT,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维2014.4.1962CRRT,肝素或低分子肝素禁忌,1,、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史,2,、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症,(HIT),3,、合并明显出血性疾病,4,、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶,活性，对于血浆抗凝血酶,活性,50%,的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶,制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶,活性,50%,后，再使用肝素或低分子肝素。,2014.4.19,63,CRRT,肝素或低分子肝素禁忌2014.4.1963CRRT,枸橼酸钠禁忌,1,、严重肝功能障碍。,2,、低氧血症（动脉氧分压,60mmHg,）和,/,或组织灌注不足。,3,、代谢性碱中毒、高钠血症。,2014.4.19,64,CRRT,枸橼酸钠禁忌1、严重肝功能障碍。2014.4.1964CRR,肝素剂量的选择,采用前稀释的患者，一般首剂量,15,20mg,，追加剂量,5,10mg/h,；,采用后稀释的患者，一般首剂量,20,30mg,，追加剂量,8,15mg/h,；,治疗结束前,30,60min,停止追加。,抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,2014.4.19,65,CRRT,肝素剂量的选择采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追,低分子肝素剂量的选择,一般给予,60,80IU/kg,静脉注射。,血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；,CRRT,患者可每,4,6,小时给予,30,40IU/kg,静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,有条件的单位应监测血浆抗凝血因子,Xa,活性，根据测定结果调整剂量。,2014.4.19,66,CRRT,低分子肝素剂量的选择一般给予6080IU/kg 静脉注射。,无抗凝方案,血液净化实施前给予,4mg/dL,的肝素生理盐水预冲、保留,20min,后，再给予生理盐水,500ml,冲洗；,血液净化治疗过程每,30,60min,，给予,100,200ml,生理盐水冲洗管路和滤器。,2014.4.19,67,CRRT,无抗凝方案血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲,枸橼酸钠剂量的选择,枸橼酸浓度为,4%,46.7%,，以临床常用的一般给予,4%,枸橼酸钠,4%,枸橼酸钠血流速度的,2-2.5%,滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度,0.20,0.4mmol/L,；在静脉端给予,10%,葡萄糖酸钙 输入，控制患者体内游离钙离子浓度,1.0,1.2mmol/L,；直至血液净化治疗结束。,也可采用枸橼酸置换液实施。,重要的是应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和的输入速度。,2014.4.19,68,CRRT,枸橼酸钠剂量的选择枸橼酸浓度为4%46.7%，以临床常用的,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,69,CRRT,定义及概述2014.4.1969CRRT,各压力的范围,典型压力范围 压力感受器的工作范围,输入压力 ,50,到,150mmHg,250,到,300mmHg,滤器压力,100,到,250mmHg,50,到,450mmHg,废液压 ,150,到,50mmHg,350,到,400mmHg,回输压力,50,到,150mmHg,50,到,350mmHg,TMP 0,300mmHg,压力下降,0,150mmHg,2014.4.19,70,CRRT,各压力的范围 典型压力范围 压力感,动脉压报警,2014.4.19,71,CRRT,动脉压报警2014.4.1971CRRT,静脉压报警,2014.4.19,72,CRRT,静脉压报警2014.4.1972CRRT,动脉压,-350mmHg,或静脉压,350mmHg,动脉管道夹住或扭结 手动解决，按,Continue,动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套,导管在静脉内位置偏移 固定导管,病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位,血液流速过快感受器失灵 调整,POD,原因,处理,2014.4.19,73,CRRT,动脉压-350mmHg或静脉压350mmHg动脉管道夹住,TMP(,跨膜压，中空纤维膜两侧压力差,),TMP=,（滤器压,+,静脉压）,2-,废液压,正常范围,0300mmHg,影响,TMP,的因素,血流速,置换液流速,脱水量,TMP,2014.4.19,74,CRRT,TMP(跨膜压，中空纤维膜两侧压力差)TMP2014.4,减低置换液流速,减低病人每小时脱水量,增加血流速,增加抗凝剂用量,处理后无法使,TMP,下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,TMP,报警处理,2014.4.19,75,CRRT,减低置换液流速TMP报警处理2014.4.1975CRRT,P=,滤器压,-,静脉压,0150mmHg,正常范围,150200mmHg,偏高,250 mmHg,最高限值,200mmHg,以上 考虑更换配套,原因：管路夹住或扭结，传感器失灵，漏气等。降低血流速度（但仍,100ml,min,）无有效降低,P,时，应在,15min,内更换配套或停止治疗。当,P,已达到,250 mmHg,并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓。,压力下降过高处理,2014.4.19,76,CRRT,P=滤器压-静脉压压力下降过高处理2014.4.1976C,定义及概述,原理及常用模式,适应症、禁忌症及并发症,CRRT,的血管通路,CRRT,时机的选择和剂量、参数的设定,置换液的配置及抗凝方案的选择,常用监测指标及常见报警的处理,CRRT,时药物的剂量调整,2014.4.19,77,CRRT,定义及概述2014.4.1977CRRT,CRRT,时抗菌药物的剂量调整,CRRT,选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量,30 ku,的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除；同时，高分子合成膜尚能吸附部分药物。因此，危重患者接受,CRRT,治疗时可能会显著提高某些药物的清除率，有必要调整，但至今尚未有统一的标准。,2014.4.19,78,CRRT,CRRT时抗菌药物的剂量调整 2014.4.1978C,CRRT,对药代动力学的影响,药物代谢动力学因素：,清除途径、分子量、蛋白结合率、表观分布容积、电荷、筛过系数等,CRRT,的因素：,CRRT,的模式、超滤率、滤器性能等,病人的因素,2014.4.19,79,CRRT,CRRT对药代动力学的影响药物代谢动力学因素：清除途径、分子,药物的总清除率,药物在体内的清除主要包括包括肾脏、肾外、体外三种清除方式,CRRT,属于体外清除，,CRRT,时某种药物是否需要调整剂量取决于,CRRT,对其清除占总清除率的比重。,2014.4.19,80,CRRT,药物的总清除率药物在体内的清除主要包括包括肾脏、肾外、体外三,CRRT,时部分药物的剂量调整,2014.4.19,81,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整2014.4.1981CRRT,CRRT,时部分药物的剂量调整,2014.4.19,82,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整2014.4.1982CRRT,CRRT,时部分药物的剂量调整,除头孢菌素类的头孢曲松和喹诺酮类的莫西沙星外，其余大部分抗菌药物在病人接受,CRRT,治疗条件下的清除与正常肾脏清除或传统血液透析清除不一致。结论 在病人接受,CRRT,治疗的情况下，部分抗菌药物的给药剂量必须作出相应的调整。,2014.4.19,83,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整除头孢菌素类的头孢曲松和喹诺酮类,CRRT,时部分药物的剂量调整,环糊精主要经肾脏代，为避免药物的积累，当病人肌酐清除率, 30mLmin-1,时不建议使用含环糊精的制剂，病人肌酐清除率, 50mLmin-1,则不建议使用伏立康唑的注射液。,2014.4.19,84,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整 环糊精主要经,CRRT,时部分药物的剂量调整,两性霉素,B,脂质体药代动力学时发现，此药的药动学特点受,CVVH,的影响很小，对接受,CVVH,的病人，予以常规剂量即可。,2014.4.19,85,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整 两性霉素B 脂,CRRT,时部分药物的剂量调整,阿昔洛韦主要经肾脏排泄，具有分子量小，蛋白结合率低，水溶性等特点，能轻易地被各种形式滤过。不论是,CRRT,的何种模式，需调整剂量。,2014.4.19,86,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整 阿昔洛韦主要经肾脏排泄，具,CRRT,时部分药物的剂量调整,总之，,CRRT,时多种因素影响药物的清除，应根据药物的,PK/PD,、,CRRT,因素及机体状况作出调整，目前现有资料表明，除头孢菌素类的头孢曲松和喹诺酮类的莫西沙星外，其余大部分抗菌药物在病人接受,CRRT,治疗条件下给药剂量须作出相应的调整。,最合理的用药应监测在血药浓度监测或药代动力学计算基础之上。一般来说，非毒性药物剂量增加,30%,被认为是安全的，以确保有足够剂量。,如果不能，应从尽可能多的资料中获得相应的指导。,2014.4.19,87,CRRT,CRRT时部分药物的剂量调整总之，CRRT时多种因素影响药物,剂量参数设定实例,林某，女，体重,80 kg,，急性重症胰腺炎，,Hct0.40,，无尿,需要的剂量：,50ml/kg BW/hr,模式：,CVVHDF,滤器前置换液：,66%,滤器后置换液：,33%,透析液：,1000ml/hr,计算：,80 kg x 50 ml/kg/h = 4000 ml/h,3000 ml /h,置换液，其中后置换,1000ml/h,，前,2000ml/h,血流量,60,（,1-0.4,）,=1000/0.3,，故血流量至少为,92.6ml/min,，,制定出具体方案（,CRRT,标准配方方案,.doc,）,2014.4.19,88,CRRT,剂量参数设定实例林某，女，体重80 kg，急性重症胰腺炎，H,连续性肾脏替代治疗研究课件,89,谢谢！,2014.4.19,90,CRRT,谢谢！2014.4.1990CRRT,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,91,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,92,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,93,