第六讲-抗菌药物的临床药理学课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,大家好,1,第,6,讲：抗菌药物的临床药理学,第6讲：抗菌药物的临床药理学,2,第一节 抗菌药代谢动力学的基本概念,第一节 抗菌药代谢动力学的基本概念,3,抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系,抗菌药物,机体,病原微生物,抗菌药物、病原微生物及机体间相互关系抗菌药物机体病原微生物,4,组织储备,游离 结合,血液,游离 结合,肝,药物代谢,肾,药物原形、代谢物,作用部位,游离 结合,受体,药物,口服 肌注 静注,药物的体内过程,组织储备血液肝肾作用部位药物口服 肌注 静注药物的体,5,不同剂量及途径给药后药,-,时曲线,Time After Drug Administration,Hours,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,2,3,4,5,6,7,8,9,10,drug Serum Concentration,(g/ml),Time to Peak,Concentration,Maximum Serum Drug Concentration,Peak of Serum Concentration,MIC,中毒浓度,不同剂量及途径给药后药-时曲线Time After Drug,6,房室模型简图,中央室,周边室,一房室,K,12,K,21,K,10,K,el,二房室,药物,房室模型简图周边室一房室K12K21K10Kel二房室药物,7,血中药物浓度的动态变化,C-T,曲线,IV-1,室,NV-2,室,NV-1,室,IV-2,室,血中药物浓度的动态变化 C-T 曲线IV-1室NV-2,8,第二节 抗菌药物的体内过程特点,9,第二节 抗菌药物的体内过程特点9,主要药动学参数,药时曲线、药时曲线下面积,(AUC),药时曲线反映药物进入人体后其浓度随时间而变迁的情况，曲线下面积即称药时曲线下面积,生物半衰期,(T,1/2,),药物自体内消除半量所需时间,吸收半衰期,(T,1/2ka,),分布半衰期,(T,1/2,),消除半衰期,(T,1/2ke,、,T,1/2,),主要药动学参数药时曲线、药时曲线下面积(AUC),10,分布容积,(Vd),药物在体内分布房室的大小，表观分布容积,清除率,(CL),药物经肾、肝、肺和皮肤等各种途径自体内清除的速率，总体清除率,(CLtotal),和肾清除率,(CLrenal),主要药动学参数,分布容积(Vd) 主要药动学参数,11,主要药动学参数,血管外给药：,C,max,：吸收过程中的最大浓度，反映制剂疗效和毒性水平。,T,max,：,C,max,时的时间，反映药物的吸收速度,AUC,： 评价药物的吸收程度；,生物利用度：,药物吸收进入血液循环的程度和速率，评价药物制剂质量的重要指标,主要药动学参数血管外给药：,12,I,期临床试验,新药临床评价,药动学参数,感染病种类,病原菌,制订合理的给药方案,血管外生物利用度测定,筛选新药的品种或制剂,药动学在抗菌药物应用中的意义,I期临床试验新药临床评价药动学参数制订合理的给药方案血管外生,13,吸收给药量,80,90,以上,氯霉素、 克林霉素、 头孢氨苄、 头孢拉定、 阿莫西林、 多西环素、 利福平、 异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、,SMZco,、,氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、,金刚烷胺、扎西他滨、司他夫定 、拉米夫定,吸收过程,吸收给药量8090以上氯霉素、 克林霉素、 头孢氨苄,14,吸收给药量,30,60,以上,氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星,吸收过程,吸收给药量3060以上氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉,15,吸收甚少或不吸收,0.5%,3%,头孢类（大多品种,为什么？,）,氨基糖苷类，,为什么？,万古霉素，,为什么？,多粘菌素类，,为什么？,两性霉素,B,，,为什么？,吸收过程,吸收甚少或不吸收0.5%3% 头孢类（大多品种,为什么？）,16,中、轻度感染,细菌敏感且易吸收药物,危重感染,静滴或静注,吸收差，生物利用度低,肺部感染,上尿路感染,如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星,选用口服抗菌药物时注意事项,中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物 危重感染静滴或静注 吸收,17,分布特点,肝、肾、肺等,血供丰富组织,脑、骨、前列腺,脑脊液、痰液等,药物浓度,高,药物浓度,低,分布特点 肝、肾、肺等 脑、骨、前列腺药物浓度药物浓度,18,骨,克林霉素,林可霉素,磷 霉 素,氟喹诺酮类,血浓度的,0.3,2,倍,分布特点,骨克林霉素分布特点,19,分布特点,前列腺,氟喹诺酮类,大环内酯类,SMZco,新四环素类,分布特点前列腺氟喹诺酮类,20,浆膜腔和关节腔,大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的,50,100,分布特点,浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可,21,组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系。,头孢类,抗生素，组织中游离药物浓度（如肺组织或肌肉组织中）低于血中药物浓度；,喹诺酮,类，某些组织中（如肺组织中）药物浓度可能高于血药浓度。,对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（,MIC,）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。,组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系,22,分布特点,脑脊液,脑膜炎症,(+)(,)csf,MIC,氯霉素、,SD,、,SMZ,、,TMP,吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇,甲硝唑,美洛西林、拉氧头孢,无环鸟嘌呤、阿糖腺苷,氟康唑,分布特点脑脊液脑膜炎症(+)()csf MIC氯霉素、,23,分布特点,脑脊液,脑膜炎症,(+)csf,MIC,青霉素,G,、羧苄西林（绿脓除外）,头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、 四环素、磷霉素,环丙沙星、培氟沙星,阿米卡星,万古霉素,分布特点脑脊液 脑膜炎症(+)csf MIC青霉素G,24,分布特点,脑脊液,脑膜炎症,(+)csf,MIC,链霉素 庆大霉素,妥布霉素 红霉素,酮康唑,（,800mg/,日）,苯唑西林,分布特点脑脊液脑膜炎症(+)csf MIC 链霉素,25,分布特点,脑脊液,脑膜炎症,(+)CSF(-),苄星青霉素 两性霉素,B,林可霉素 多粘菌素,B,克林霉素,酮康唑（,400mg/,日）,其脂质体可进入脑脊液，为同期血浓度的,50%,60%,，脑膜炎症时可达,80%,分布特点脑脊液脑膜炎症(+)CSF(-) 苄星青霉素 两性,26,分布特点,血胎盘屏障穿透性,胎儿,/,母体血浓度比值,50,100,四环素类,氯霉素,磺 胺,呋喃妥因,羧苄西林,氟喹诺酮类,分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值50100,27,分布特点,血胎盘屏障穿透性,胎儿,/,母体血浓度比值,30,50,庆大霉素 链霉素,卡那霉素 两性霉素,B,青霉素,G,氨苄西林,头孢哌酮 克林霉素,分布特点血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值3050,28,血胎盘屏障穿透性,胎儿,/,母体血浓度比值,10,30,妥布霉素,阿米卡星,苯唑西林,头孢唑林,头孢曲松,红霉素（碱）,10,头孢噻吩,头孢拉定,分布特点,血胎盘屏障穿透性胎儿/母体血浓度比值1030妥布霉素,29,氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性,异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降,利福平：肝内乙酰化，活性下降,头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性,原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外,代谢,抗菌药物在肝脏中的代谢,氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无,30,肾排泄：大部分药物,肝胆系排泄：部分肝肠循环,粪中排出：口服吸收差者,其他：唾液、泪液、,支气管分泌物、,痰液、乳汁等,排 泄,抗菌药物的排泄,肾排泄：大部分药物排 泄抗菌药物的排泄,31,肾排泄,青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等,大环内酯类、林可霉素、利福平等,肾排泄少，尿中亦可达有效浓度,磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度,单纯、复杂尿感选用不同药物，尿,pH,影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者,）,排 泄,抗菌药物的排泄,肾排泄排 泄抗菌药物的排泄,32,胆汁,胆汁,/,血清比值,青霉素,G 0.5,氨苄西林,1,2,羧苄西林,0.5,0.8,哌拉西林,10,15,苯唑西林,0.2,0.4,双氯西林,0.05,0.08,美洛西林,10,头孢唑林,0.7,头孢噻吩,0.4,0.8,拉氧头孢,1,2,头孢氨苄,0.16,头孢羟氨苄,1,头孢孟多,3,4,头孢呋辛,0.4,头孢噻肟,0.1,0.5,头孢他啶,0.3,头孢唑肟,0.1,0.3,头孢曲松,10,头孢哌酮,8,12,拉氧头孢,1,2,亚胺培南,0.04,氨曲南,0.6,排泄,胆汁胆汁/血清比值青霉素G 0.5头孢羟氨苄 1,33,胆汁,胆汁,/,血清比值,庆大霉素,0.3,0.6,妥布霉素,0.1,0.2,阿米卡星,0.3,链霉素,0.4,3.0,卡那霉素,1,四环素,5,10,多西环素,10,20,红霉素,8,25,克林霉素,2.5,3,氯霉素,0.2,氨曲南,0.6,酮康唑 低,甲硝唑,1,利福平,100,TMP 1,2,SMZ 0.4,0.7,万古霉素,0.5,环丙沙星,2.0,排泄,胆汁胆汁/血清比值庆大霉素 0.30.6氯霉素 0.2排,34,常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、,CSF,、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物,口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药,应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能,TDM,局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药,可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用,尿感时选用药物，按病情选用,注意事项,常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF,35,第三节 抗菌药物,PK,PD,的临床意义,36,第三节 抗菌药物PKPD的临床意义36,抗菌机制,抗菌谱,临床疗效,细菌清除,患者依从性,耐受性,耐药产生,药 物,感染部位浓度,对细菌,MIC,结果,药动学,给药方案,ADME,血药浓度,药效学,组织渗透,时间,/,浓度依赖性,杀菌剂,/,抑菌剂,抗菌药物,PK/PD,特点,抗菌机制临床疗效药 物感染部位浓度对细菌MIC结果药动学药效,37,PK/PD,主要参数,药动学,（,PK,）,C,max,、,AUC,药效学,（,PD,）,MIC,（,MIC,50,、,MIC,90,）,MBC,（,MBC,50,、,MBC,90,）,PAE,（,抗生素后效应）,药动学药效学,（,PK/PD,）,浓度依赖性 ：,C,max,/MIC,、,AUC/MIC,时间依赖性 ：,T,MIC,PK/PD主要参数药动学（PK）,38,按照,PK/PD,分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,持续后效应,-,无或轻、中度,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林和大环,(,红、克,),、四环、链、万古,杀菌范围主要依赖于接触时间,血药浓度超过,MIC,时间（,TMIC),是与临床疗效相关的主要参数,按照PK/PD分类第一大类：时间依赖杀菌作用,39,药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非常重要,药物浓度在,MIC,的,4-5,倍，其杀菌作用即处饱和状态；再增加剂量并不提高疗效,没有或少有抗生素后效应,要求：药物血清浓度大于,MIC,的持续时间超过给药间隔时间的,40%,（青霉素类）至,50%,（头孢菌素类）,药物浓度维持于病原体的最低抑菌浓度以上的时间对病原体的清除非,40,时间依赖型的抗生素,TMIC,：血药浓度超过,MIC,的维持时间,TMIC%,：血药浓度超过,MIC,的维持时间与给药间隔时间的比值，即,TMIC% =,TMIC,给药间隔,TMIC,给药间隔,MIC,90,时间,浓度,时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间T,41,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,抗菌后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,42,浓度依赖型抗菌药物,其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需,1/4,时间在,MIC,以上疗效最佳,，故无需在任何时间都使其血浓度保持在,MIC,以上；,这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；,提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在,2h,内滴完。,由于,AUC,0-24h,与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的,AUC,0-24h,。,浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只,43,浓度依赖型抗菌药物,其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需,1/4,时间在,MIC,以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血浓度保持在,MIC,以上；,这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快；,提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反应小，如静滴要在,2h,内滴完。,由于,AUC,0-24h,与每日用药总量平行，调整每日用药量以达到期望的,AUC,0-24h,。,浓度依赖型抗菌药物其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只,44,AUIC,：,即,24h,曲线下面积（,AUC,0-24h,）与,MIC,比值,免疫健全患者至少要求, 25,30,；,免疫抑制患者要求, 100,；,一般要求在,125,或以上。（,治疗轻中度感染时，宜在,100-300,；重度感染则应,300,）,血清药峰浓度,(Cmax) / MIC,比值,要求达,8-10,倍。,由于峰浓度与单次用药剂量平行，调整每次用药剂量以达到期望的,Cmax,AUIC：即24h曲线下面积（AUC0-24h）与MIC比值,45,Cmax/MIC,氨基糖苷类,每,8,小时给药,1,次的值为,3,；以充分的每日剂量每日,1,次投药为,10,。资料表明，此值在,8-10,，杀菌有效率达,90%,。因此，此值在,10-12,以上，才能取得理想抗菌效果。,由于氨基糖苷与肾脏细胞刷状缘的结合呈饱和动力学，故低浓度比高的间歇性浓度摄取多。因此，每日,1,次给药有潜在的降低与其肾毒性和耳毒性。 而且，有利于抑制耐药菌的产生。,喹诺酮类,在动物模型中也呈现类似结果。,但由于此类药物的毒性与血药浓度有关,t1/2,长的药物主张每日投药,1,次。,Cmax/MIC氨基糖苷类,46,抗菌药物,PK/PD,分类,分 类,PK/PD,参数,药 物,时间依赖性,（短,PAE,）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类,(,利奈唑胺,),、氟胞嘧啶,时间依赖性,（长,PAE,）,AUC,24,/MIC,链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素,浓度依赖性,（长,PAE,）,AUC,24,/MIC C,max,/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素,B,抗菌药物PK/PD分类分 类PK/PD 参数,47,PK/PD,研究的临床应用,内酰胺类,T,MIC,：,40,50,临床疗效：,85,以上,T,MIC,：,60,70, 最佳细菌学疗效。,给药方案：,多次给药使,T,MIC,的时间延长，,达到最佳疗效,PK/PD研究的临床应用内酰胺类TMIC：4050,48,PK/PD,研究的临床应用,氟喹诺酮类药物,铜绿假单胞菌感染者：,AUC,24,/MIC,：,100,125,或更高,良好细菌学疗效,肺炎链球菌下呼吸道感染者,AUC,24,/MIC,：,25,63,时,良好疗效,PK/PD研究的临床应用氟喹诺酮类药物铜绿假单胞菌感染者：,49,氨基糖苷类给药方案优化,一日一次给药,C,max,/MIC: 8-10 PAE:0.757.5h,有效率,90%,耐药突株,减少肾、耳毒性（谷浓度）,肠球菌心内膜炎不适宜,氨基糖苷类给药方案优化一日一次给药Cmax/MIC: 8-1,50,抗菌药物,PK/PD,研究意义,给药方案的制定与优化,(,合适剂量和疗程）,提供最快的细菌学清除,在不削弱疗效的同时允许暂时性的抗生素限制,避免不必要的过度治疗,最大程度的减少不良反应发生,抗菌药物PK/PD研究意义 给药方案的制定与优化(合适剂量和,51,第四节 抗菌药选药,一、抗菌药经验性选择,第四节 抗菌药选药一、抗菌药经验性选择,52,药物选择：首选，替代,一、,G+,球菌：,1.,粪肠球菌（,Enterococcus faecalis,一般比屎肠球菌耐药少）,严重感染（心内膜炎、脑膜炎、肾盂炎症）：氨苄青霉素,+,庆大霉素,或链霉素；万古霉素,+,庆大或者链霉素,尿路感染：氨苄西林，阿莫西林，磷霉素或者硝基呋喃类,2.,屎肠球菌（,Enterococcus faecium,比粪肠球菌耐药）,利奈唑胺，奎奴普丁,/,达福普汀，达托霉素，替加环素,3.,金黄色葡萄球菌,/,表皮葡萄球菌,甲氧西林敏感,耐青霉素酶青霉素：苯唑西林，四代头孢，复方新 诺明，克林霉素、内酰胺类复方制剂,耐甲氧西林,万古霉素（庆大霉素或利福平），复方新诺明，多四,环素，利奈唑胺，奎奴普丁达福普汀，达托霉素，或替加环素,药物选择：首选，替代,53,4.,链球菌（,A,B,C,及牛链球菌,）：,青霉素，第一代头孢，红霉素，阿奇霉素，,克拉霉素,4.链球菌（A,B,C及牛链球菌）：青霉素，第一代头孢，红霉,54,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,55,5.,肺炎链球菌,青霉素敏感菌株（,MIC1.0ug/ml,）,:,万古霉素,+,利福平,6.,草绿色链球菌,青霉素,G+,庆大霉素，第三代头孢，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，万古霉素,+,庆大,5.肺炎链球菌,56,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,57,二、,G,阴性球菌,1.,卡他莫拉菌,：阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，复方新诺明，红霉素，,2-3,代头孢菌素,2.,淋球菌：,合并泌尿生殖道沙眼衣原体感染,头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星,单纯感染：头孢曲松，头孢噻肟，孢泊肟酯，环丙沙星，左氧,氟沙星,二、G阴性球菌,58,三、,G+,杆菌,1.,产气荚膜杆菌,青霉素,克林霉素，甲硝唑，克林霉素，强力霉素，头孢唑林，亚胺培能,2.,难辨梭状芽孢杆菌,口服甲硝唑或万古霉素,三、G+杆菌,59,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,60,四、,G,阴性杆菌,1.,不动杆菌属：,亚胺培能或美罗培能,氨基苷类，环丙沙星，氨苄西林舒巴坦，多粘菌素，或替加环素,2.,脆弱类杆菌,甲硝唑，内酰胺类复方制剂，克林霉素，头霉素，碳青霉烯类,3.,肠杆菌属：,碳青霉烯类，头孢吡肟（阿米卡星）环丙、左氧，哌拉西林,-,他唑巴坦,四、G阴性杆菌,61,4.,大肠杆菌：,脑膜炎：第三代头孢，美罗培能,全身感染：第,3,，,4,代头孢，氨苄西林舒巴坦，内酰胺类复方制剂，碳青霉烯类,尿路感染：药敏，氨苄西林，阿莫西林克拉维酸，强力霉素，氨基苷类，,4,代头孢，第三代喹诺酮,5.,阴道加德菌：,甲硝唑，克林霉素,6.,流感嗜血杆菌：,脑膜炎：头孢曲松，头孢噻肟，氯霉素，,其他：内酰胺复方制剂，氨苄西林，阿莫西林，复方新诺明，头孢呋辛，阿奇霉素，克拉霉素,4.大肠杆菌：,62,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,63,7.,肺炎克雷伯杆菌：,三代头孢（如果单纯尿路感染，氨基苷类），头孢呋辛，氟喹诺酮类，内酰胺复方制剂，碳青霉烯类,8.,军团菌：,红霉素,+,利福平或氟喹诺酮,复方新诺明，克拉霉素，阿奇霉素,9.,出血败血性巴斯德氏菌：,青霉素，氨苄西林，阿莫西林，复方新诺明，头孢曲松,7.肺炎克雷伯杆菌：,64,10.,奇异变形杆菌：,氨苄西林，复方新诺明，耐青霉素酶青霉素除外,11.,绿脓杆菌：,头孢吡亏、头孢他啶、哌拉西林,-,他唑巴坦、替卡西林,-,克拉维酸,+,氨基苷，环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类，多粘菌素,尿路感染：氨基苷，环丙沙星、左氧氟沙星,12.,沙门氏：,环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明,10.奇异变形杆菌：,65,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,66,13.,粘质沙雷氏菌：,哌拉西林他唑巴坦，替卡西林克拉维酸、三代头孢,+,庆大、复方新诺明、碳青霉烯类,13.粘质沙雷氏菌：,67,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,68,第六讲-抗菌药物的临床药理学课件,69,二、各种抗菌药的特点与选择,二、各种抗菌药的特点与选择,70,1.,氨基糖甙类,杀菌效应有浓度依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础,抗菌谱：,需氧,G-,菌,，肠球菌，无抗厌氧菌作用,可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用,可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重,需要机械通气,1. 氨基糖甙类杀菌效应有浓度依赖性；毒性作用有时间依赖性,71,2.,内酰胺类,青霉素：青霉素,G,、,V,，氧哌嗪、阿莫西林,头孢菌素：,I,代头孢：头孢唑林、头孢拉定,代头孢：头孢呋辛、头孢克洛,代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（,G+G-,）,头孢他定 抗绿脓杆菌，抗,G+,差,代头孢：头孢匹罗,/,比肟 兼三代头孢优点,BL/BLI,：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,2. 内酰胺类青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林,72,3.,非典型,内酰胺类,氨曲南：可用于其他,内酰胺类抗生素过敏者,泰能：更耐酶、广谱、高效，尤,ESBL,（,+,）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物,TMP/SMX,、替门汀,头孢美唑：具有,代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,3.非典型内酰胺类氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者,73,4.,克林霉素,抗菌谱：,G+,球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（,MRSA,外）有抗菌活性,选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性,A,族链球菌感染,潜在致畸作用，妊娠期禁用,4. 克林霉素抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（M,74,5.,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势,可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗,联合治疗幽门螺杆菌,5. 甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,75,6.,喹诺酮类,大多,G+,、,G-,菌有效,不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）,新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用,优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）,潜在骨病，妊娠期不应使用,6. 喹诺酮类大多G+、G-菌有效,76,7.,大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）,具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用,阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染,最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,7. 大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更,77,8.,万古霉素,只作用于,G+,球菌，罕有例外情况发生,红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）,8. 万古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情况发生,78,三、抗生素经验性应用,三、抗生素经验性应用,79,1.,潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗,可单独应用最常用广谱抗生素：,-,内酰胺酶类（,、,代头孢菌素，亚安培南，,BL/BLI,）、喹诺酮类、氯霉素。,但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。,1. 潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗,80,2.,当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择,二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括,G,+,，,G,-,菌及严格厌氧菌。半衰期一般,0.82.0h,，经典用法为静脉注射每,8,小时一次,2. 当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择,81,3.,抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑,、,克林霉素、,BL/BLI,对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑,抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势,甲硝唑 治疗难辨梭菌最常用药物,克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,3. 抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/B,82,4.,G-,菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高,对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗,G,-,细菌抗生素并尽可能覆盖,G,+,菌,较好的选择包括,代头孢菌素或,BL/BLI,，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素,常用方案：头孢曲松,+,庆大霉素、替卡西林,/,舒巴坦,+,氨曲南、头孢美唑,+,环丙沙星,4. G-菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高,83,5.,假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南,、,左旋氧氟沙星、环丙沙星等,如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林,+,庆大霉素，但头孢他定,+,泰能则例外。,特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,5. 假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨,84,6.,严重肠杆菌感染,避免使用,代头孢菌素,肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。,代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶,头孢菌素治疗肠杆菌菌血症,20%,以上无效,可选药物：泰能、喹诺酮类、,TMP/SMX,和氨基糖甙类药物,6. 严重肠杆菌感染避免使用代头孢菌素,85,7.,耐药,G+,球菌抗生素治疗,耐药,G,+,球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡,如怀疑耐药,G,+,球菌（如,MRSA,、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素，直到细菌培养排除,MRSA,，并证实对其他抗生素敏感,目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,7. 耐药G+球菌抗生素治疗耐药G+球菌需给予特别关注，原,86,8.,细菌性脑膜炎,在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数,免疫力正常成人患者可单独应用,代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他,代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差,婴儿或免疫抑制患者,(,如酗酒、肾功能衰竭者,),，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对,G-,菌,有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用,23,天,关于激素问题目前尚有争议,8. 细菌性脑膜炎在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素,87,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温,/,心率,/,呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于,X,线）、腹部,癌症并中性粒细胞减少,50%,细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等,预防性应用抗生素：喹诺酮类、,TMP/SMX,、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等,9.,中性粒细胞减少患者,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升,88,第,7,讲 抗菌药使用原则,89,第7讲 抗菌药使用原则89,一、制订抗感染用药方案的基本原则,1.,在抗感染治疗开始之前，尽可能地获取样本，做病原体鉴定与药敏试验。,2.,根据感染部位的可能病原体、患者信息（以往治疗情况、工作环境、旅游经历、饲养宠物等）、当地抗生素耐药情况选择经验抗感染治疗方案,。,90,一、制订抗感染用药方案的基本原则1. 在抗感染治疗开始之前，,3.,对青霉素有迟发反应的患者，如皮肤潮红（皮疹），通常可以给予头孢菌素；若患者对青霉素有型高敏反应，不可给予头孢菌素，可根据情况选择氨曲南、喹诺酮、磺胺类、万古霉素等药物,91,3. 对青霉素有迟发反应的患者，如皮肤潮红（皮疹），通常可以,4.,每一位患者在接受抗感染药物治疗之前，均应该对其肾功能进行评估，根据肾功能相应调整药物的给药间隔。通过肝脏消除的药物，如克林霉素、红霉素、甲硝唑等，给药前应考虑患者肝脏功能,。,92,4. 每一位患者在接受抗感染药物治疗之前，均应该对其肾功能进,5.,患者增加抗感染药物治疗时，同时使用的其他药物必要时作调整。,6.,存在混合感染（腹腔、妇科感染等）时，可以考虑联合用药，如,-,内酰胺类与氨基糖苷类合用治疗绿脓杆菌感染，以期达到协同杀菌作用或预防耐药出现,。,93,5. 患者增加抗感染药物治疗时，同时使用的其他药物必要时作调,7.,对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。,8.,病原体、药敏结果确定后，选择抗菌谱最窄的抗菌素进行治疗，广谱抗生素的出现不应该成为不精简治疗方案的理由。,9.,所有接受抗感染药物治疗的患者，均应监测药物疗效、毒性反应，观察是否出现二重感染。,94,7. 对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细,10.,抗生素的给药途径，条件允许时，应该由静脉给药转换为口服给药，但中枢神经系统、血液系统感染除外。,11.,给予抗感染治疗,23,天后，疗效差，应该考虑以下问题：,1,）感染的诊断是否正确；,2,）感染部位药物浓度是否达到有效范围；,3,）患者是否存在免疫抑制状态；,4,）患者是否存在脓肿、感染部位异物等影响疗效的因素；,5,）是否已经产生耐药性。,12.,制订治疗方案前，应该复习相关资料,95,10. 抗生素的给药途径，条件允许时，应该由静脉给药转换为口,二、,上呼吸道感染的药物治疗原则,1.,通过体检确定中耳炎的诊断，鼓膜充血、不透明、无反光、膨出、活动度差均提示存在中耳积液，可能存在中耳炎。,2.,中耳炎的常见致病菌包括肺炎链球菌（,35%,）、不典型嗜血流感菌（,25%,）、卡他摩拉氏菌（,10%,）。,3.,口服抗生素是治疗急性中耳炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林口服,10,天，在抗感染治疗基础上给予支持疗法，包括止痛、退热、热敷，对患者是有益的。,96,二、上呼吸道感染的药物治疗原则1. 通过体检确定中耳炎的诊断,4.,病毒是咽炎的主要致病微生物。咽喉疼痛常由细菌感染引起，,溶血链球菌,A,组,(GAS),最常见,5.,从扁桃体、咽后壁取样培养确定,GAS,。,6. GAS,引起的咽炎治疗药物选用青霉素，建议疗程为,10,天。,7.,鼻炎主要致病菌为肺炎链球菌、不典型嗜血流感菌,急性鼻炎的主要表现为上颌牙痛、减轻粘膜充血的药物效果差、脓性鼻腔分泌物、透照检查异常。,97,4. 病毒是咽炎的主要致病微生物。咽喉疼痛常由细菌感染引起，,8.,口服抗生素是治疗急性鼻炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林口服,10,天。减轻粘膜水肿的药物，如盐酸去氧肾上腺素（,0.5%,）或盐酸羟甲唑林（,0.05%,）滴鼻，加强引流。,9.,会厌炎为呼吸道急症，可引起呼吸道阻塞，常见致病菌为,B,型嗜血流感菌，给予湿化吸氧，静脉给予头孢呋辛、头孢噻肟。,98,8. 口服抗生素是治疗急性鼻炎的主要方法，推荐方法是阿莫西林,三、,下呼吸道感染的药物治疗原则,1.,呼吸道感染是常见病，也是常见致死原因。,2.,上呼吸道定植菌为主要致病菌，其次为血源性传播、污染细菌的空气微粒吸入。患者的免疫功能状态影响易感性、致病菌和疾病的严重程度。,3.,对于单纯的下呼吸道感染，根据病史、查体结果、,X,光检查、痰培养、细菌耐药情况制订给药方案。,99,三、下呼吸道感染的药物治疗原则1. 呼吸道感染是常见病，也,4.,急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使用抗菌素。,5.,慢性支气管炎是多种因素作用的结果，包括吸烟、粉尘、烟雾、环境污染和感染（包括病毒感染）。本病特点是长期咳脓痰、痰中持续存在微生物。,6.,慢性支气管炎急性发作的治疗包括加强排痰（胸部理疗、雾化吸入）、必要时吸氧，权衡利弊后决定是否给予支气管扩张药（沙丁胺醇）、抗生素。,100,4. 急性支气管炎多为呼吸道病毒引起，且为自限性，避免常规使,7.,根据致病菌、疾病严重程度选择急性发作时的抗感染用药。,8.,呼吸道合胞病毒是急性支气管炎最常见的病原体，最容易影响,1,岁以下的婴儿，对于健康儿童，感染通常为自限性，潜在心肺疾病儿童，容易发展成严重后果（如呼吸功能衰竭），应入院治疗，给予补液、吸氧，部分病人可给予支气管扩张剂、利巴韦林。,101,7. 根据致病菌、疾病严重程度选择急性发作时的抗感染用药。,9.,成人社区性肺炎常见病原体为肺炎链球菌,(70%),、肺炎支原体,(1020%),。医院内感染肺炎常见致病菌为金葡菌、阴性杆菌。吸入性肺炎的常见致病菌为厌氧菌。,10.,单纯社区性肺炎通常可以通过口服抗生素有效控制，低血氧时给予湿化吸氧，根据情况给予支气管扩张药，存在咳痰困难时给予补充体液、胸部理疗等处理。根据可能致病菌、药物在肺部的分布特点选择抗生素，根据菌培养结果进行调整。,102,9. 成人社区性肺炎常见病原体为肺炎链球菌(70%)、肺炎支,四、尿路感染治疗原则,1.,尿路感染可分为,单纯性,和并发性两种，,单纯性,感染多指其他方面健康的女性患者尿路不存在解剖和功能异常时发生的感染，并发性感染多与尿路存在易感因素相关。,2.,通常尿中细菌浓度超过,100000/ml,，通常提示存在感染，部分医生认为若存在尿路感染症状，细菌浓度超过,100/ml,即可提示存在感染,103,四、尿路感染治疗原则1. 尿路感染可分为单纯性和并发性两种，,3.,最常见的感染机制为粪便细菌上行感染,4. 85%,单纯性,尿路感染的致病菌为大肠埃西氏菌，其他致病菌可见腐生葡萄球菌、变形杆菌、克雷伯菌，并发性感染的致病菌以革兰阴性菌、粪肠球菌多见。,5.,尿路感染的治疗目标是预防或治疗感染的全身症状、清除致病菌、预防复发,。,104,3. 最常见的感染机制为粪便细菌上行感染4. 85%单纯性,