第十二节肺癌课件

内科护理学,内科护理学,内科护理学,内科护理学,护理教研室,第二章 呼吸系统疾病病人护理,第十二节,原发性支气管肺癌,护理教研室第二章 呼吸系统疾病病人护理第十二节,教学内容,1,、概述,2,、病因及发病机制,3,、病理及分类,4,、临床表现,5,、辅助检查,6,、治疗要点,7,、护理诊断、措施、健康教育,教学内容1、概述,目标要求,掌握原发性支气管肺癌的临床表现,掌握原发性支气管肺癌病人的护理诊断问题和护理措施,熟悉原发性支气管肺癌的病因和病理分类,熟悉原发性支气管肺癌的实验室及其他检查结果,熟悉原发性支气管肺癌的健康指导,了解原发性支气管肺癌的诊断要点和治疗要点,目标要求掌握原发性支气管肺癌的临床表现,一、概述,原发性支气管肺癌,-,是起源于支气管粘膜、或腺体的肺部恶性肿瘤,发病率和死亡率均占全球癌症首位,男性高于女性；近年女性发病率明显增多,一、概述原发性支气管肺癌-,二、病因与发病机制,（一）病因,吸烟,职业致癌因子,空气污染,电离辐射,饮食与营养,其他,遗传和基因改变,二、病因与发病机制（一）病因,1,、吸烟,已经公认吸烟是肺癌的,重要危险因素,国内外的调查均证明,80,90,的男性肺癌与吸烟有关，女性约,19.3%,40,。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高,4,10,倍,，重度吸烟者高达,10-25,倍,吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高,苯并芘（,benzopyrene,），为致癌的主要物质,被动吸烟也容易引起肺癌,（二手烟、三手烟）,（一）病因,1、吸烟已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素（一）病因,2,、职业致癌因子,已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等,其中约,6%,的病人与氡有关,，占肺癌病因第二位,3%-4%,病人与石棉接触有关,氡,铀、镭衰变产生的,放射性惰性气体，存在建筑材料、天然气、地下水、室外大气中,100,年才散发完,（一）病因,2、职业致癌因子已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、,3,、空气污染,空气污染包括,室内小环境,和,室外大环境,污染,室内被动吸烟、用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，,特别是对女性腺癌,烹调时加热所释放出的油烟雾,也是致癌因素，不可忽视,城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在,（一）病因,3、空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染（一）病,4,、电离辐射,美国,1978,年报告一般人群中电离辐射的来源约,49.6%,来自自然界,，,44.6%,为医疗照射,，来自,X,线诊断的电离辐射可占,36.7%,大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和,射线，长崎则仅有,射线，前者患肺癌的危险性高于后者,（一）病因,4、电离辐射美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约4,5,、饮食与营养,动物实验证明维生素,A,及其衍生物,胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤,美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素,A,类、,胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌,（一）病因,5、饮食与营养 动物实验证明维生素A及其衍生物,6,、其他,病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调可能也起一定的综合作用,7,、遗传和基因改变,肺癌有遗传倾向,（一）病因,6、其他7、遗传和基因改变 （一）病因,三、病理和分类,（一）按,解剖部位,分类,中央型肺癌,central lung cancer,生长在肺段支气管及主支气管的肺癌，约占,3/4,，鳞癌和小细胞肺癌多见,周围型肺癌,peripheral lung cancer,生长在肺段支气管以下的肺癌，腺癌多见,三、病理和分类（一）按解剖部位分类,第十二节肺癌课件,（二）按,病理组织学,分类,1,、小细胞肺癌,small cell lung cancer,，,SCLC,一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，,预后较差,，但多数病人对,放化疗敏感,2,、非小细胞肺癌,NSCLC,除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括,鳞状细胞癌,、,腺癌,、,大,/,小细胞癌,等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异,三、病理和分类,（二）按病理组织学分类1、小细胞肺癌 small cell,1,、小细胞肺癌 （,SCLC,）,约,95%,归因于吸烟，常发生于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占,90%-95%,典型表现：中心型原发病灶，伴肺门、纵膈淋巴结转移，诊断时约,2/3,有远处转移,本型对放疗和化疗比较敏感，,恶性程度最高,三、病理和分类,（二）按,病理组织学,分类,1、小细胞肺癌 （SCLC）三、病理和分类（二）按病理组织学,2,、非小细胞肺癌 （,NSCLC,）,-,（,1,）鳞癌,曾是最常见的类型，目前占,30%-40%,主要发生于主支气管支气管，阻塞气管引起阻塞性肺炎，多表现为中心型，部分病人以肺炎就诊,易发生区域淋巴结转移,鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，,5,年生存率较多,，但,放射治疗、化学药物,治疗,不如小细胞未分化癌敏感,三、病理和分类,（二）按,病理组织学,分类,2、非小细胞肺癌 （NSCLC）-（1）鳞癌曾是最常见的类,是,NSCLC,中最常见的病理类型，约占,40%,最常见于,不吸烟者,或者既往吸烟者；,女性,最常见类型,典型表现为,小的外周病灶,，但,极易出现,区域淋巴结转移和,远处转移,，又称,细支气管肺泡癌,三、病理和分类,2,、,非小细胞肺癌 （,NSCLC,）,-,（,2,）腺癌,（二）按,病理组织学,分类,是NSCLC中最常见的病理类型，约占40%三、病理和分类2,约占肺癌的,10%-15%,，组织分化比鳞癌、腺癌差，,手术切除机会大,常发生在肺门附近或肺边缘的支气管,三、病理和分类,2,、,非小细胞肺癌 （,NSCLC,）,（,3,）大细胞肺癌,（二）按,病理组织学,分类,约占肺癌的10%-15%，组织分化比鳞癌、腺癌差，手术切除机,早期可以无症状，诊断时,无症状患者约占,10%,，,随着对高危人群的筛查，比例增高,诊断时最常见的症状依次为：消瘦（,46%,）、咳嗽（,45%,）、气短（,37%,）、乏力（,34%,）、咯血（,27%,）、胸痛（,27%,）等,NSCLC,和,SCLC,的临床表现无显著差别,四、临床表现,早期可以无症状，诊断时无症状患者约占10%，随着对高危人群的,（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,1,、咳嗽,为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有,刺激性干咳或少量粘液痰,肺泡癌可有大量粘液痰,肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈,高音调金属音,当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性,四、临床表现,（一）由原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽四、临床表现,2,、咯血,由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。,以中央型肺癌多见,，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血,3,、喘鸣,由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有,2,的患者，可引起局限性喘鸣音,四、临床表现,（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,2、咯血四、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,（四）胸闷、气急,肿瘤引起,支气管狭窄,，特别是,中央型肺癌,，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重,四临床表现,（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,（四）胸闷、气急四临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,（五）体重下降,消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到,晚期,，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质,（六）发热,一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳,四、临床表现,（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,（五）体重下降四、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状和体征,（二）肿瘤肺外胸内扩展引起的症状,1,、胸痛,约有,30,的肿瘤直接,侵犯胸膜,、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区,2,、声音嘶哑,癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后,压迫喉返神经,（多见左侧），可发生声音嘶哑,四、临床表现,（二）肿瘤肺外胸内扩展引起的症状1、胸痛四、临床表现,（二）肿瘤局部扩展引起的症状,3,、咽下困难,癌肿侵犯或,压迫食管,可引起咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导致肺部感染,4,、胸水,约,10%,的患者有不同程度的胸水，常提示,肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻,四、临床表现,（二）肿瘤局部扩展引起的症状3、咽下困难四、临床表现,（二）肿瘤局部扩展引起的症状,5,、上腔静脉阻塞综合征,癌肿,侵犯纵隔，压迫上腔静脉,时，上腔静脉回流受阻引起,表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环,四、临床表现,（二）肿瘤局部扩展引起的症状5、上腔静脉阻塞综合征四、临床表,（二）肿瘤局部扩展引起的症状,6,、霍纳氏综合征（,Horner,综合征）,位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（,Pancoast,瘤），可,压迫颈部交感神经,，引起病侧,眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,，,同侧额部与胸壁无汗或少汗,，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向,上肢,内侧放射的,火灼样疼痛,，在夜间尤甚,四、临床表现,（二）肿瘤局部扩展引起的症状6、霍纳氏综合征（Horner综,（三）由癌肿远处转移引起的症状,1,、肺癌转移至,脑、中枢神经系统,可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状,四、临床表现,2,转移至,骨骼,特别是肋骨、脊椎骨、骨盆 时，则有局部疼痛和压痛,3,转移,腹部,时,可有厌食，肝区疼痛，肝肿 大、黄疸和腹水等,4,转移至,淋巴结,锁骨上淋巴结常见，无疼痛,（三）由癌肿远处转移引起的症状1、肺癌转移至脑、中枢神经系统,（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,1,、肥大性肺性骨关节病,多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病,2,、异味促性腺激素,3,、分泌促肾上腺皮质激素样物质,4,、分泌抗利尿激素,5,神经肌肉综合征,6,高钙血症,四、临床表现,（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现1、肥大性肺性骨关节病,五、辅助检查,1,、胸部,X,线,2,、,CT,检查,3,、磁共振显像,4,、正离子发射体层显像（,PTE,）,5,、纤维支气管镜,6,、癌脱落细胞检查,-,痰,7,、其他,五、辅助检查1、胸部X线,胸部,X,线检查,（一）中央型肺癌,一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“倒,S”,型的典型肺癌的,X,线征象。,肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。,胸部X线检查（一）中央型肺癌一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛,第十二节肺癌课件,第十二节肺癌课件,（二）周围型肺癌,早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。,如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。,如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。,如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。,（二）周围型肺癌早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度,第十二节肺癌课件,双肺多发类圆形结节,双肺多发类圆形结节,电子计算机体层扫描（,CT,）,CT,的优点在于能发现普通,X,线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。,CT,还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于,20mm,，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。,CT,还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，,CT,对病灶大于,3mm,的多能发现。,CT,对转移癌的发现率比普通断层高。,电子计算机体层扫描（CT）CT的优点在于能发现普通X线检查,第十二节肺癌课件,第十二节肺癌课件,磁共振（,MRI,）,MRI,在肺癌的诊断价值基本与,CT,相似，在某些方面优于,CT,。,MRI,在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于,CT,，在发现小病灶（,5mm,）方面又远不如薄层,CT,。,MRI,只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及,CT,均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。,磁共振（MRI）MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某,痰脱落细胞检查,当怀疑肺癌时，胸部,X,线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。,痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以,3,4,次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在,70,80,左右。,一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。,痰脱落细胞检查当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤,纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）,对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。,经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。,对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为,90,93,。,有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。,纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）对明确肿瘤的存在和获取组织,第十二节肺癌课件,第十二节肺癌课件,第十二节肺癌课件,五、诊断,病史,症状,体征,影像学检查,细胞学检查,纤支镜检查,80-90%,可确诊,五、诊断病史80-90%可确诊,六、治疗,治疗原则,临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期,最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量,。对拟行放、化疗的病人，应做,Karnofsky,或,ECOG,评分。,目前肺癌的治疗仍以,手术治疗、放射治疗和化学治疗为主,。,六、治疗治疗原则,（一）非小细胞肺癌,NSCLC,1,、局限性病变,手术、根治性放疗、根治性综合治疗,2,、播散性病变,70%,不能手术,化疗、放疗、分子靶向治疗、转移灶治疗,（二）小细胞肺癌,SCLC,以化疗为主的综合治疗，旨在,延长生存期,（三）生物反应调节剂和中医药治疗,六、治疗,（一）非小细胞肺癌NSCLC六、治疗,七、护理诊断,/,措施,1,、恐惧,2,、疼痛,3,、营养失调,4,、潜在并发症,-,化疗不良反应,自学,七、护理诊断/措施1、恐惧,第十二节肺癌课件,Thank 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