胆道疾病学习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选,*,第三十七章 胆道疾病,第三十七章 胆道疾病,1,精选,第三十七章 胆道疾病 第三十七章 胆道疾病 1精选,第一节 胆囊炎 胆石症,包括发生在胆囊和胆管的结石,2,精选,第一节 胆囊炎 胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石2精选,一、胆道的解剖生理概要,胆囊：贮存、浓缩与输送胆汁,胆管：分泌、输送胆汁,3,精选,一、胆道的解剖生理概要胆囊：贮存、浓缩与输送胆汁3精选,二、胆石的形成,胆固醇结石,胆红素结石,混合性结石,4,精选,二、胆石的形成胆固醇结石4精选,1.胆固醇结石,体内多余的胆固醇经胆汁分泌排出体外,胆固醇难溶于水、胆汁中的胆盐和磷脂帮助其溶解，避免结晶析出,胆汁中胆固醇过高、胆盐和磷脂过低时，容易形成结石,胆汁排出受阻、存留过久，易形成结石,主要成分是胆固醇，X线检查不显影,5,精选,1.胆固醇结石体内多余的胆固醇经胆汁分泌排出体外5精选,Pure cholesterolic gallstone,6,精选,Pure cholesterolic gallstone,2.胆红素结石,胆红素是RBC破坏后，血红蛋白的代谢产物，经胆汁排出,胆红素浓度过高，可用矿物质结合，形成结石，这种结石密度较高，X线检查可发现,如胆汁排出受阻，继发感染，胆红素容易和矿物质如钙、脂肪酸等结合，形成结石,7,精选,2.胆红素结石胆红素是RBC破坏后，血红蛋白的代谢产物，经胆,Pigmentary gallstones formed by bilirubin and calcium salts,8,精选,Pigmentary gallstones formed b,3.混合性结石,结石成份中有胆固醇、胆红素、矿物质等,9,精选,3.混合性结石结石成份中有胆固醇、胆红素、矿物质等9精选,Gallstones with complex chemical composition,10,精选,Gallstones with complex chemic,4.胆石病的危险因素risk for gallstones,性别：女性较多见,年龄：正相关,肥胖,妊娠：胆汁胆固醇含量高、排空慢,避孕药：类似妊娠,体重下降过快,Crohn氏病：胆酸回吸收障碍、胆盐不足,11,精选,4.胆石病的危险因素risk for gallstones,三、临床表现,15,约2040的人终生无症状结石在其他检查时发现，称为静止性或无症状结石,典型表现是胆绞痛,14,其它胃肠道症状：消化不良，不耐脂餐，上腹部隐痛，饱胀伴呕气等,胆石症可引起多种并发症,12,精选,三、临床表现15约2040的人终生无症状结石在其他检查,胆绞痛,13,结石移位、胆管突然梗阻后发生,位于上腹或右上腹部,阵发性，可向肩背部放射,多伴恶心、呕吐,改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安,13,精选,胆绞痛13结石移位、胆管突然梗阻后发生13精选,四、常见并发症,胆囊炎,胆管炎,胆囊坏疽,胰腺炎,14,精选,四、常见并发症胆囊炎14精选,1.胆囊炎,多数由结石阻塞胆囊管引起,胆囊壁不断分泌，继发细菌感染,疼痛转为持续性,炎症播散，右上腹压痛、肌紧张。变动体位使疼痛加重,Murphy征（+）,胆囊增大,有发热、WBC,等感染表现,15,精选,1.胆囊炎多数由结石阻塞胆囊管引起15精选,16,精选,16精选,17,精选,17精选,18,精选,18精选,19,精选,19精选,20,精选,20精选,21,精选,21精选,22,精选,22精选,2.胆管炎,Charcot三联征,23,胆绞痛,寒战高热,黄疸,Reynald五联征：为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)的表现，在三联征的基础上现,中毒性休克,神经系统抑制表现：神情淡漠、神志不清,肝内,结石表现不典型、全身症状重、常有肝损害,23,精选,2.胆管炎Charcot三联征2323精选,23,24,精选,2324精选,3.胆囊坏疽,炎症发展、胆囊张力增高，血供受阻,胆囊缺血坏死,胆囊穿孔出现局部脓肿或胆汁性腹膜炎,25,精选,3.胆囊坏疽炎症发展、胆囊张力增高，血供受阻25精选,26,精选,26精选,4.胰腺炎,胰管和胆总管汇合后共同开口于十二指肠,胆总管下端梗阻影响胰液的排出，导致急性胰腺炎的发生,27,精选,4.胰腺炎胰管和胆总管汇合后共同开口于十二指肠27精选,五、诊断检查,B超:首选诊断方法,腹部X线平片：约15%可显影,口服法胆囊造影,静脉胆道造影,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,经皮肝穿刺置管引流术（ PTCD PTCD）,内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）,CT、MRI,肝功能和淀粉酶测定,28,精选,五、诊断检查B超:首选诊断方法28精选,29,精选,29精选,30,精选,30精选,31,精选,31精选,32,精选,32精选,33,精选,33精选,34,精选,34精选,35,精选,35精选,六、治疗,观察：无症状者可暂不治疗,胆囊结石、胆囊炎的治疗,36,胆管结石、胆管炎的治疗,39,AOSC：积极抗休克、尽快解除梗阻,其它疗法：抗生素、,溶石疗法、排石疗法、,体外震波碎石,44,36,精选,六、治疗观察：无症状者可暂不治疗36精选,胆囊结石、胆囊炎的治疗,抗生素治疗,禁食、胃肠减压、静脉补液,胆囊切除术：剖腹、腹腔镜手术,胆囊造口：适应于手术风险大的病例,37,精选,胆囊结石、胆囊炎的治疗抗生素治疗37精选,38,精选,38精选,t,39,精选,t39精选,胆管结石、胆管炎的治疗,抗生素治疗,胆道引流,外科引流（胆总管切开取石、引流术）,PTCD,内镜逆行括约肌切开术(ERS),40,精选,胆管结石、胆管炎的治疗抗生素治疗40精选,术前处理要点,观察生命征、神志、腹部症状体征变化。注意腹膜炎、胰腺炎、重症胆管炎的发生,胆绞痛可给予解痉、止痛药，常用度冷丁、阿托品,吗啡可使胆道括约肌痉挛、梗阻加重，不宜使用,41,精选,术前处理要点观察生命征、神志、腹部症状体征变化。注意腹膜炎、,42,精选,42精选,43,精选,43精选,t,44,精选,t44精选,45,精选,45精选,1.特殊检查,各种造影需要做,碘过敏试验,口服或静脉胆道造影需经肝脏排泄，肝功能不全者忌用,PTC和PTCD按术前准备进行、注意防治出血、胆汁性腹膜炎等并发症,ERCP按术前准备进行，观察,胰腺炎、胆管炎、消化道穿孔,等并发症,46,精选,1.特殊检查各种造影需要做碘过敏试验46精选,碘过敏试验,静注法,口服法,皮内法,结膜试验法,47,精选,碘过敏试验静注法47精选,2.腹痛的处理,胆绞痛常需镇痛药方能缓解,度冷丁可造成胆道下端括约肌痉挛、加重梗阻，需同时使用阿托品,吗啡痉挛作用强、不宜使用,48,精选,2.腹痛的处理胆绞痛常需镇痛药方能缓解48精选,3.术后处理要点,49,精选,3.术后处理要点49精选,(1)胆汁渗漏的表现,胆汁性腹膜炎,腹腔引流管流出胆汁,50,精选,(1)胆汁渗漏的表现胆汁性腹膜炎50精选,(2)胆道（T管等）引流,妥善固定,保持引流通畅,记录胆汁量及性状,引流口皮肤保护：胆汁渗漏时，及时更换敷料，局部敷氧化锌软膏,51,精选,(2)胆道（T管等）引流妥善固定51精选,52,精选,52精选,53,精选,53精选,(3)T管引流的拔管指征,T管一般放置2周，引流量逐渐减少，即可拔管,拔前先试夹管12天，注意有无腹痛、发热及黄疸出现,也可通过T管造影证明胆总管通畅后再拔管,54,精选,(3)T管引流的拔管指征T管一般放置2周，引流量逐渐减少，即,Thank you,55,精选,Thank you55精选,