肝硬化上消化道大出血教学查房课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,护理实习生教学查房,1,护理实习生教学查房1,上消化道大出血,2,上消化道大出血2,查房内容,简要病史汇报,PPT,授课，疾病相关知识介绍,DV,赏析，提问与讨论,3,查房内容简要病史汇报3,查房目标,1.,掌握上消化道大出血的定义、临床表现和 急救流程,2.,掌握输血规范（四查十对）,3.,熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查,4.,了解三腔二囊管的护理,5.学会制定首优护理诊断,6.通过提问与DV播放+讨论的形式，提高护 生参与教学查房的积极性,4,查房目标1.掌握上消化道大出血的定,简要病史,个案对象：九病区,21,床 * 住院号 *,诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血 失血性休克,酒精性肝硬化失代偿期 重度贫血,患者，女，,62,岁，农民。患者,1,年余前在我院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系减少，腹水”，曾多次在我院内科住院治疗。,7,月,8,日患者进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约,300ml，,伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：,HGB：64g/L，,予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血治疗（在急诊室共输入,红细胞,7.5U,，,血浆,1220ml,）。期间患者多次出现,神志不清,、,休克,，共解鲜红色血便约,2000ml,。,7,月,9,日晨,6,点复查血常规：,HGB：42g/lL，,急诊拟“上消化道出血”收住病房。,5,简要病史 个案对象：九病区21床 * 住院号 *,入院查体：,T：36.7,（腋温），,P：99,次/分，,R：20,次/分，,BP：76/42mmHg,，,休克指数,：1.3。神志清，精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。,6,入院查体：T：36.7（腋温），P：99次/分，R：20,入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备血、补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示：,HGB：21g/L，,Ca：1.47mmol/L,。继续输注红细胞,4U,，同时予补钙治疗。下午,2,点,T：37.5,（腋温），,HR:93,次/分，,BP：97/62mmHg,，加用抗生素治疗。,7,月,10,日血化验提示：,HGB：68g/L,，,Ca:1.82mmo/L,BUN,：,10.48mmol/L,。患者精神状态较前好转，能配合治疗，现,HR 70,次/分左右，,BP 100/60mm/Hg,左右，入科后无呕吐，解黑色稀水便,2,次约,300ml，,日均尿量约,1200ml，,肠鸣音,34,次/分，水肿较前消退。,7,月,11,日改冷流质饮食,。,目前患者仍在进一步治疗中.,7,入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四路静脉通路，,患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生于本地，小学文化，饮白酒,1.5,两/天，已,30,余年，无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。,23,岁结婚，平素月经规律，育有,1,女，女儿及配偶均体健。,8,患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生于本地，小学文化,P1：何谓,休克指数,？,9,9,休克指数=,脉搏/收缩压,，用于初略估计失血量及休克程度的分级,=0.5 正常,=1.0 轻度休克，失血量约2030%,1.0 休克,1.5 严重休克，失血3050%,2.0 重度休克，失血50%,10,休克指数=脉搏/收缩压，用于初略估计失血量及休克程度的分级1,定义,什么是上消化道出血？,什么是上消化道大出血？,11,定义什么是上消化道出血？11,概念,上消化道出血,:,屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,上消化道,大,出血,:,一般是指在数小时内失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,。,12,概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括,生理解剖图,13,生理解剖图13,病因,一：,食管疾病,和损伤,：,反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤,二：,胃、十二指肠疾病,：,消化性溃疡、胃癌等,三：,肝、胆道疾病,：,肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后出血。,四：,胰腺疾病,：,胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血,五：,全身性疾病：,再障、过敏性紫癜、,DIC,等等,常见病因：,消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌,14,病因一：食管疾病和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤14,食管静脉曲张破裂出血,15,食管静脉曲张破裂出血15,食管溃疡,16,食管溃疡16,十二指肠降部溃疡出血,17,十二指肠降部溃疡出血17,急性糜烂性胃炎,18,急性糜烂性胃炎18,呕血与咯血的区别（ ？）,19,呕血与咯血的区别（ ？）19,20,20,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象,21,临床表现呕血、黑便21,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血像,1,、,是上消化道出血的特征性表现,2,、均有,黑粪,，但不一定有呕血。取决于出血部位、出血量及速度,3,、呕血多为,咖啡色,或,棕褐色,，量大时可为鲜红色或伴血凝块,22,1、是上消化道出血的特征性表现22,P,1,：产生黑便的原因？,P,2,:,出血量又如何估计？,23,P1：产生黑便的原因？ P2:出血,血红蛋白的铁,硫化亚铁,呕吐物呈咖啡色的原因,胃酸,血红蛋白的铁,正铁血红素,产生黑便或柏油样便的原因,肠内硫化物,24,血红蛋白的铁 硫化亚铁呕吐物呈咖啡色的原因2,出血量的估计,大便隐血试验（,+,） 出血量,5,10,ml,黑便或柏油样便 出血量,50100ml,出现呕血 出血量,250,300,ml,一次出血量,400,500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状,短期出血,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克,25,出血量的估计大便隐血试验（+） 出血量510ml25,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血像,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在,80mmHg,以下，严重者呈休克状态,26,1、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要的临床表现26,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血像,1、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。,2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,27,1、呕血、黑便27,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血像,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；,2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关；,3、若发热超过39，应考虑有并发症存在。,28,1、呕血、黑便1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超,找问题,29,找问题29,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血像,1、一般出血34小时以上才出现贫血，表现为红细胞,及血红蛋白下降。,2、出血后25小时，白细胞可达102010*9 /L，血止后23天恢复正常；,30,1、呕血、黑便30,实验室检查及其他检查,1.,实验室检查：,RBC,、,WBC,、,PLT,，,HB,、,HCT,、Ret，肝功能、肾功能、大便隐血等；,2.,胃镜,:,确诊手段，,推荐急诊胃镜检查,(24-48h),；,3.X,线钡餐造影检查,4.,其他：吞线试验、选择性动脉造影,31,实验室检查及其他检查1.实验室检查：RBC、WBC、PLT，,胃镜检查,:,最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,32,胃镜检查:最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内,胃镜术前、术后指导？,33,胃镜术前、术后指导？,治 疗,一、 迅速补充血容量：输血、补液(输血四查十对？),二、止血：,1.药物止血（,巴曲亭、,益谱柠,、,特利加压素,）,2.器械止血：,三腔二囊管,、内镜下止血,3.手术治疗,34,治 疗一、 迅速补充血容量：输血、补液(输血四查十对？),该患者的护理诊断？,首优护理诊断,?,35,该患者的护理诊断？首优护理诊断?35,护理诊断,1.,血容量不足,与上消化道大量出血有关,2.水电解质酸碱平衡紊乱,3,.,活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关,4,.,恐惧,与生命或健康受到威胁有关,5.有受伤的危险,6,.知识缺乏,缺乏有关引起上消化道出血的疾病 及其防治的知识,7.潜在并发症,肝性脑病,36,护理诊断 1.血容量不足 与上消化道大量出血有关36,上消化道大出血的,急救流程？,37,上消化道大出血的急救流程？37,护理措施,（,1,）体位与保持呼吸道通畅,环境安静,;,绝对卧床,;,吸氧；心电监护；可适当抬高下肢（休克体位）,;,呕血时要头偏一侧,(2),立即建立,两路以上,大静脉通路,遵医嘱予输血、补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应,(3),饮食护理,急性大出血：禁食,少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食,出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量多餐。,38,护理措施38,（,4,）心理护理,沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹,（,5,）,病情观察,监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血；复查,WBC,、,HCG,、,HB,等；监测电解质和肾功能（,回顾病史，患者,低钙,的原因是什么？）,其他护理措施：做好安全护理和生活护理,继续或再次出血的判断（ ？）,39,（4）心理护理39,继续或再次出血的判断：,1,、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；,2,、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善；,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4,、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续升高；,5.,门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见恢复肿大,40,继续或再次出血的判断：1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜,三腔二囊管压迫止血,用于,食管胃底静脉曲张破裂出血,病人,优点,:,止血效果好,缺点,:,痛苦，并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),宜用于药物不能控制出血时暂时使用，,不推荐作为首选治疗措施,41,三腔二囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血病人41,42,42,三腔二囊管的应用,(1),插管,: 1,）检查有无漏气,2,）鼻腔、咽部局麻,3,）涂石蜡油,4,）插管,50-60,厘米，抽到内容物。,(2),注气：胃囊：,150-200ml-,牵拉有阻力,(3),结扎三腔管尾端,(4),牵引,0.5kg,(5),如有出血，再向食道气囊充气,100ml,(6),接负压吸引器,(7),、留管期间,:1,）每隔,12-24,小时放松牵引，放气,15-30,分钟。,2,）放气间歇吞食,5-10ml,甘油。,3,）观察病情，必要时要约束病人。,4,）防窒息（胃气囊破裂使食管气囊阻塞于喉部）（ ？）,(8),拔管：置管,3-4,天后，放气，观察,24,小时，如无再出血， 口服液体石蜡,20-30ml,后拔管。,43,三腔二囊管的应用(1)插管: 1）检查有无漏气,保健指导,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险。,注意饮食卫生和饮食规律。,生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度劳累。,勿滥用药。,慢性病者定期门诊复查,不适随时就诊。,44,保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,45,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,46,