急性失血性休克液体复苏专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性失血性休克液体复苏中国专家共识,中国医师协会急诊医师分会,急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会,1,急性失血性休克液体复苏中国专家共识中国医师协会急诊医师分会1,背 景（一）,急性失血性休克具有严重的危害性,我国每年发生创伤患者约,350,万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中,1/3,是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,2,背 景（一）急性失血性休克具有严重的危害性我国每年发生创伤,背 景（二）,急性失血性休克,早期扩容策略,观点和意见尚未统一,急性失血性休克早期如何选择,不同性质液体,扩容观点和意见尚未统一,3,背 景（二）急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一急,背 景（三）,急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究,临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性,4,背 景（三）急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究,急性失血性休克,临床病情变化迅速，死亡率较高,急性失血性休克,病理生理表现复杂,如果不及时控制出血和补充有效循环血量,，,最终导致多器官功能障碍综合征（,MODS,）等临床综合征,急诊科面临更多挑战,:,背 景（四）,5,急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急诊科面临更多挑战,急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会,中国医师协会急诊医师分会,众多专家联合召开,6,急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会中国医师协会急诊医师,制定共识的目的,规范急性失血性休克的早期液体复苏,指导各级医院医师临床实践,帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗,7,制定共识的目的规范急性失血性休克的早期液体复苏指导各级医院医,制定共识的原则,实用性,普遍,适用性,科学性,8,制定共识的原则实用性普遍科学性8,国内相关指南,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,（,2008,）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,低血容量休克复苏指南（,2007,）,9,国内相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严,严重创伤出血的处理欧洲指南,(2007),国外相关指南,创伤,患者院前液体复苏指南,(2009),10,严重创伤出血的处理欧洲指南(2007)国外相关指南创伤患者院,共识的讨论内容,3,1,监测,、,复苏终点及预后,4,2,现场评估与急救,液体复苏,的策略,复苏,液体,的选择,11,共识的讨论内容31监测、复苏终点及预后42现场评估与急救液体,低血容量、炎性反应,是急性失血性休克导致死亡的主要因素,导致休克早期第一死亡高峰：,休克,0-2h,内早期死亡率可,31%,2,严重低血容量、微循环障碍,导致休克后早期第二死亡高峰：,休克,2-24h,内早期死亡率增加到,45%,2,全身炎性反应综合征（,SIRS,）,急性失血性,休克,多器官功能,障碍综合征,死亡,The Journal of trauma1998,45(3):545-9.,12,低血容量、炎性反应是急性失血性休克导致死亡的主要因素导致休,急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高,急诊,208,例失血性休克的患者（,BP90mmHg,），就诊,2h,内死亡率为,31%,，就诊,2-24h,内死亡率为,31%,，,24h,后死亡率为,56%,，存活率仅为,46%,。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。,0,20,40,60,10,30,50,2h,0,6h,4h,10h,8h,20h,12h,24h,22h,24h,后,31%,56%,死亡率,%,45%,The Journal of trauma1998,45(3):545-9.,13,急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急诊208例失血性,急性失血性休克的,处理原则,针对病因止血,有效的液体复苏,快速转运,14,急性失血性休克的处理原则针对病因止血14,急性失血性休克液体复苏的抢救流程,快速评估,紧急处理,液体复苏,快速转运至条件较好的,EICU,或医疗机构,高级脏器功能支持,病情再评估,15,急性失血性休克液体复苏的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速,失血量的评估,参数,级,级,级,级,失血量（,ml,）,2000,失血量（,%,）,40,心率（次,/,分）,100,120,140,血压,正常,下降,下降,下降,呼吸频率（次,/,分）,14-20,20-30,30-40,40,尿量（,ml/hr,）,30,20-30,5-15,无尿,神经系统,轻度焦虑,中度焦虑,萎靡,昏睡,失血的分级（以,70kg,为例）,ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.,16,失血量的评估参数级级级级失血量（ml）750750,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏,应用小容量复苏,避免使用固定剂量或持续给液,现场液体复苏,的,策略,2009,创伤患者院前液体复苏指南推荐,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,17,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏现场液体复苏的策略2009,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在,80-90 mmHg,，出血控制后进行积极容量复苏,颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏,现场液体复苏,的,策略,对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。,18,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持,减少抢救的输液用量,，,快速（,3,5 min,内）恢复失血性休克患者血液动力学,，,提高患者生存率,。,现场液体复苏,的,策略,急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗,/,高张盐液）,19,减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患,复苏液体,的选择,等渗,晶体溶液,高渗溶液,高渗高胶溶,胶体溶液,20,复苏液体的选择等渗高渗溶液胶体溶液20,2007,欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。,多样性等原因，很难得出明确结论。,但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。,复苏液体的选择,2007,严重创伤出血的处理欧洲指南,中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确,Critical Care 2007,11:R17,21,2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。复苏液体的选择,没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。,但推荐小容量复苏（,250ml,）,7.2%-7.5%,高渗盐水,复苏液体的选择,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,创伤,患者院前液体复苏指南,(2009),22,没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。复苏液体的选择J T,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。,国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,复苏液体的选择,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,（,2008,）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,低血容量休克复苏指南（,2007,）,23,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液,平衡溶液为目前复苏时最常用的液体,但等渗溶液扩容效能及持久性不佳,容易增加组织水肿和肺水肿,现场救治时不具有普适性,等渗晶体溶液,目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液,24,平衡溶液为目前复苏时最常用的液体等渗晶体溶液目前等渗溶液主要,胶体溶液,扩容效能强,扩容时间持久,所需液体量少,组织水肿轻,肾小球滤过率下降,凝血障碍,胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）,胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性,25,胶体溶液扩容效能强扩容时间持久所需液体量少组织水肿轻肾小球滤,高渗溶液,高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液,降低脑损伤患者的颅内压,改善细胞免疫功能及机体内炎症反应,但复苏持久性差,26,高渗溶液高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液降低脑损伤患,高渗高胶溶液,小容量复苏：高渗高胶溶液（,7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5,，商品名：贺苏,）,同时兼容了,高渗盐水溶液与等渗晶体溶液,的优点,更快速、更强效、更长久的复苏效果,改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应,容量小、便于携带,27,高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6,临床上多使用,7.2%,氯化钠，同时将其与,6%,羟乙基淀粉混合。,小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。,对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治,小容量复苏,高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。,28,临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小,小容量复苏,双重作用机制：,7.2%NaCl,高渗溶液,提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内,6%HES200/0.5,通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。,29,小容量复苏双重作用机制：29,输注液体,小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量,小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量,，,仅需小剂量（,250ml,）即可达满意扩,容效果,羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液,30min,Anesth Analg,2001.93: 823-831,0,30,60,90,120,0,3,2.5,2,1.5,1,0.5,* P0.05,每输入,1ml,溶液,扩充的血容量（,ml,）,高渗盐胶体溶液,林格氏液,*,*,*,*,单位：分钟,30,输注液体小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、,说明：,SOP,：假手术；,HS,：,7.5%NaCL,；,CLP,：盲肠结扎及穿刺,图,.,小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（,MAP,）及心率（,HR,）的疗效,*p,.05,所有组,vs SOP,#p,.05, CLP vs CLP+HS,Crit Care Med,2008,36(6):1864-1872.,小容量复苏强效恢复有效循环血量,-3,0,3,6,9,21,12,15,18,时间（小时）,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,MAP,（,mmHg,）,时间（小时）,250,200,150,100,50,0,-50,HR,（,beats/min,）,SOP,SOP+HS,CLP,CLP+HS,*,*,*,*,#,#,SOP,SOP+HS,CLP,CLP+HS,-3,0,3,6,9,21,12,15,18,*,*,*,*,31,说明：图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（M,小容量复苏显著减少炎性反应发生,27,例创伤失血性休克患者，分别给予,250ml,高渗胶体溶液或者安慰剂。,*,与基线相比,P0.05,+,与相应时间对照组相比,P0.05,CD,62,L,平均荧光强度（,%,基线值）,复苏后时间,安慰剂,高渗盐胶体溶液,Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57.,32,小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别,小容量复苏显著改善器官灌注,大鼠烧伤试验模型，分别输注,7.5%NaCl(3-5ml/kg),溶液或林格氏液或者不予以复苏。,a,与基线相比,P0.05 b,与烧伤时相比,P0.05 c,与复苏后,10min,相比,P0.05,*,与未复苏组相比,P0.05 +,与林格氏液组相比,P0.05,肝血流（单位：,ml.min,-1,.100g,-1,）,a,a,ab*+,bc*+,a,a,a,Anesth Analg,，,1996,，,83,：,782-788,33,小容量复苏显著改善器官灌注大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%,小容量复苏显著减少炎性反应发生,27,例创伤失血性休克患者，分别给予,250ml,高渗胶体溶液或者安慰剂。,Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57.,34,小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别,贺苏,两种成份，双重作用,250ml,：,7.2%NaCl + 6%HES 200/0.5,（贺斯）,贺苏：,两种成份,高渗盐通过提高晶体渗透压，进行内源性液体转,移，促进细胞间液及细胞液进入血管内,贺斯通过维持胶体渗透压，延长细胞间液及细,胞液在血管内维持时间,贺苏：,双重作用,扩容效力,：,3-7,倍,维持时间,：,30-60,分钟,35,贺苏两种成份，双重作用250ml：7.2%NaCl +,贺苏,扩容更强劲,50,例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受贺苏或生理盐水,a,b,a,c,a,a,与基线相比,P0.001 b,与对照组相比,P0.01 c,与对照组相比,P0.05,每搏指数（,SVI,ml/m,2,),Perfusion 2007; 22: 121127.,36,贺苏扩容更强劲50例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受,贺苏,显著改善微循环,研究同上，,80,例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏,250ml,和林格氏液,500ml,。,Perfusion 2007; 22: 121127.,*,与基线相比,P0.05,基线,15min,60min,氧耗指数（,Vo,2,ml/min/m,2,）,150,145,140,135,130,125,贺苏,*,林格氏液,37,贺苏显著改善微循环研究同上，80例行心肌血管重建术患者，,贺苏,推荐使用方法,贺苏,：使用剂量为,250ml/,次，,3,5,分钟内输注完毕,序贯治疗：随后常规晶体,+,万汶,贺苏,+,万汶,序贯,急性失血性休克治疗的最佳组合,38,贺苏 推荐使用方法贺苏 ：使用剂量为250ml/次，3,贺苏,起效更迅速,221,例急性创伤轻、中度休克患者，分别接受贺苏,和贺斯,液体复苏。,* P=0.000,*P=0.001,贺苏,注册临床试验,39,贺苏起效更迅速221例急性创伤轻、中度休克患者，分别接受,贺苏,起效更迅速,32,例择期腹主动脉瘤切除的高危患者，分别接受贺苏,或等渗等张胶体贺斯,，结果贺苏,组恢复肺毛细血管楔压时间更快。,恢复肺毛细血管楔压时间（,min,）,Shock. 2000; 130(5): 367-373.,40,贺苏起效更迅速32例择期腹主动脉瘤切除的高危患者，分别接,贺苏,扩容更强劲,80,例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏,250ml,和林格氏液,500ml,。,*,与基线相比,P0.05,*,+,与对照组相比,P0.05,Perfusion 2007; 22: 121127.,41,贺苏扩容更强劲80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺,贺苏,扩容更强劲,50,例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受贺苏或生理盐水,a,b,a,c,a,a,与基线相比,P0.001 b,与对照组相比,P0.01 c,与对照组相比,P0.05,每搏指数（,SVI,ml/m,2,),Perfusion 2007; 22: 121127.,42,贺苏扩容更强劲50例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受,贺苏,显著改善微循环,研究同上，,80,例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏,250ml,和林格氏液,500ml,。,*,与基线相比,P0.05,Perfusion 2007; 22: 121127.,43,贺苏显著改善微循环研究同上，80例行心肌血管重建术患者，,贺苏,显著改善微循环,大鼠失血性休克模型，分别给予,0.9%,生理盐水、,10% 200/0.5,羟乙基淀粉或贺苏。复苏,2h,后应用体内显微镜观察骨骼肌组织微循环,*,与未复苏组相比,P0.05,Langenbecks Arch Surg (2004) 389:4045.,骨骼肌功能性毛细血管分布密度,(cm/cm,2,),未复苏,0.9%,生理盐水 贺斯 贺苏,44,贺苏显著改善微循环大鼠失血性休克模型，分别给予0.9%生,贺苏,有效抑制细胞炎性反应,动物失血休克模型，观察高渗盐溶液对失血性休克后肺部炎性反应的疗效。,*,与假手术组相比,p0.01,； * 与休克,/,脂多糖,/,林格氏液组相比,p0.01,源自大鼠试验数据,J Immunol,1998,161,：,62886296,45,贺苏有效抑制细胞炎性反应动物失血休克模型，观察高渗盐溶液,贺苏,显著延长生存时间,大鼠低血容量模型，观察贺苏,及其他液体治疗对其生存时间的影响,*,与,6%HAES,及,7.2%NaCl,相比，,P90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉,200/0.5,氯化钠,250ml,充分容量复苏：晶体,+,等渗胶体羟乙基淀粉,130/0.4,氯化钠,SBP,目标值为,70-90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉,200/0.5,氯化钠,（,静滴直到,SBP70 mmHg,）,序贯,控制出血后序贯,51,急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克可控性出血不可控,急性失血性休克液体复苏的监测,一般临床监测,有创血流动力学监测,氧代谢监测,实验室监测,遵循实用性与科学性相结合的原则,52,急性失血性休克液体复苏的监测一般临床监测遵循实用性与科学性相,复苏终点与预后评估,临床指标,氧输送与氧消耗,混合静脉氧饱和度,(SvO,2,),血乳酸,(BL),碱缺失,胃粘膜内,pH,（,pHi,）和胃粘膜内,CO,2,分压,(PgCO,2,),53,复苏终点与预后评估临床指标53,Thanks,！,54,Thanks！54,