病案讨论肺栓塞课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,2008,年急诊医学规范化实战技能高级研讨班,湖北省急救技能培训中心 武汉大学中南医院急救中心,2008,年急诊医学规范化实战技能高级研讨班,湖北省急救技能培训中心 武汉大学中南医院急救中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,病 例 讨 论,病 例 讨 论,患者张*，男，,65,岁，因,“,突发胸痛、气促,3,小时,”,来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解,既往有高血压病史，血压控制多在,130-140mmHg/80-90 mmHg,左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史,患者张*，男，65岁，因“突发胸痛,2,PE,：,T37.1 Bp145/90mmHg P110,次,/,分,R24,次,/,分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，,HR110,次,/,分，律齐，心尖部可闻及,2,级收缩期杂音，,P,2,A,2,，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常,PE：T37.1 Bp145/9,3,血常规：,WBC8.410,9,/L,、,N0.798,、,L0.16,、,HB148g/L,、,PLT9210,9,/L,ECG,示窦性心律，完全性右束支传导阻滞,血糖,7.7mmol/L,SpO2 95%(,不吸氧时）,血常规：WBC8.4109/L、N0.798、L0.,4,1.,你认为可能的诊断是什么？,1.你认为可能的诊断是什么？,5,可能的诊断,ACS?,肺栓塞,?,气胸？,主动脉夹层？,可能的诊断ACS?,6,2.,下一步应作什么检查？,2.下一步应作什么检查？,7,下一步检查,ACS?,TNI,，复查,ECG,肺栓塞,?,血气分析,胸片,气胸？,胸片,下一步检查ACS? TNI，复查,8,检查结果,TNI,0.01,g/L,（能否除外,AMI,？）,血气分析,+,电解质：,PH7.362 PaO,2,52 mmHg,，,PaCO,2,33 mmHg,，,HCO,3,21mmol/L,，,K,+,3.4 mmol/L,，,Na,+,139 mmol/L,，,Cl,99 mmol/L,胸片 未见明显异常,检查结果TNI0.01g/L（能否除外AMI？）,9,怎样解释呼吸困难？,“,不明原因呼吸困难”,就应怀疑肺栓塞,怎样解释呼吸困难？“不明原因呼吸困难”就应怀疑肺栓塞,10,北京朝阳医院,1992-2003.10,历年,PE-DVT,收治情况,1992 3 6,1993 1 4,1994 0 2,1995 1 4,1996 3 7,1997 8 2,1998 9 8,1999 15 40,2000 51 48,2001 121 121,2002 215 124,2003,至今,每年稳定在,200,例以上,-,年份,PTE,例数,DVT,例数,北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治情,11,北京朝阳医院,1992-2003.10,历年,PE-DVT,收治情况,1992 3 6,1993 1 4,1994 0 2,1995 1 4,1996 3 7,1997 8 2,1998 9 8,1999 15 40,2000 51 48,2001 121 121,2002 215 124,2003,至今,每年稳定在,200,例以上,-,年份,PTE,例数,DVT,例数,北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治情,12,北京朝阳医院牵头承担了国家,“,十五,”,科技攻关项目,-,肺栓塞规范化诊治方法的研究和,“,十一五,”,科技支撑计划项目,提高肺栓塞诊治水平的研究,北京朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化,13,PE,临床可能性急诊评分表,有,DVT,或既往有,PE,史,+2,HR100,次,/,分,+1,近期有手术史,+3,年龄,60,79,岁,+1,年龄,80,岁,+2,PaCO,2,35mmHg +2,PaCO,2,35,39mmHg,+1,PaO,2,50mmHg +4,PaO,2,50,60,mmHg,+3,PaO,2,60,71,mmHg +2,PaO,2,71,80,mmHg +1,有肺不张,+1,有横膈抬高,+1,总分,4,分 低可能性,总分,5,8,分 中度可能性,总分,9,分 高度可能性,Wicki J,，,et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7,PE临床可能性急诊评分表有DVT或既往有PE史,14,此患者,6,分，为中度可能性,寻找危险因素,此患者6 分，为中度可能性,15,变 量 评分,危险因素,有,DVT,或肺栓塞史,最近手术或制动病史,癌症,1.5,1.5,1,症状,咯血,1,体征,心率,100/min,DVT,的临床体征,1.5,3,临床判断,除肺栓塞外，临床诊断其他病的可能性小,3,临床可能性,总分,低,0-1,中,2-6,高,7,Wells,评分标准,变 量,16,病案讨论肺栓塞课件,17,此患者有两个继发危险因素,此患者有两个继发危险因素,18,PE,发病率,Arch Surg 1982,PE发病率Arch Surg 1982,19,症 状,Goldhaber SZ et al. Lancet 1999,，,353:1386,症 状Goldhaber SZ et al. Lan,20,143,例,PE,患者呼吸困难出现的时间,Stein et al. Am J Med 2007;120:871,143例PE患者呼吸困难出现的时间Stein et al.,21,4.,还需要哪些检查？,4.还需要哪些检查？,22,血浆,D-,二聚体,敏感性高达,92%-100%,，但特异性低,酶联免疫吸附法（,ELISA,）为可靠检测方法,溶栓治疗过程中，升高,疗效判断指标,陈旧血栓，不升高,新旧血栓判断,特异性随着含量上升, 500,g/L,特异性,= 40%, 1000,g/L,特异性,= 70%, 4000,g/L,特异性,= 93%,此患者为,3341.2,g/L,血浆D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异性低,23,多排螺旋,CT,造影,能够发现段以上肺动脉内的栓子,特异性,90-100%,敏感性,89-94%,有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势,多排螺旋CT造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子,24,核素扫描,肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行,CT,检查者,核素扫描 肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描,25,MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,因为耗时较长，病情严重者不适合,MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避,26,急诊床旁超声检查,心脏超声,评估病情,与急性心肌梗塞鉴别,外周血管超声检查,下肢深静脉血栓,减少对肺部影像学检查的需要,急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具,Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.,Hull RD, Chest 1985;88:819-28.,急诊床旁超声检查心脏超声Hull RD, Ann Inter,27,肺动脉造影术,造影征象有：血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。,现已很少使用,肺动脉造影术,28,病案讨论肺栓塞课件,29,病案讨论肺栓塞课件,30,急诊治疗,1.,一般治疗,2.,急救措施 主要是循环和呼吸支持,3.,抗凝和溶栓治疗,急诊治疗 1.一般治疗,31,Torbicki A,Perrier A.,Konstantinides S, et al. Eur Heart J, 2008,29:2276-2315,Torbicki A,Perrier A.,Konstant,32,溶栓前,溶栓后,溶栓前溶栓后,33,THANKS!,THANKS!,34,