腹腔镜手术的麻醉ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可修改,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可修改,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可修改,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,可修改,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹腔镜手术麻醉的相关问题,可修改,腹腔镜手术麻醉的相关问题可修改,腹腔镜手术概述,CO,2,气腹对呼吸的影响,CO,2,气腹对循环的影响,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,可修改,腹腔镜手术概述可修改,概述,1970s,：妇科腹腔镜,手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等,适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人,可修改,概述1970s：妇科腹腔镜可修改,微创手术日益成为趋势,减少创伤、减轻术后疼痛,缩短病人住院日,节俭医疗资源和费用,尽快恢复病人的日常生活,可修改,微创手术日益成为趋势减少创伤、减轻术后疼痛可修改,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症,处理,肺泡通气量,腹腔内压力,(IAP),腹压,胸肺顺应性，肺泡通气量,CO,2,本身的影响,CO2,通过腹膜的快速吸收,CO2,气胸、气肿或气栓,可修改,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症处理肺泡通气量腹腔内压力,病理生理变化,PaCO,2,升高,开始气腹时,腹内压小于,10mmHg,：,CO2,吸收量与腹内压成正比,大于,10mmHg,：,CO2,吸收量不再增加而呈平台,手术结束时,腹腔降压：残留,CO,2,吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血,术后短期内,PaCO,2,仍会偏高,加强术后呼吸功能监测,可修改,病理生理变化 PaCO2升高开始气腹时可修改,监测指标：,呼气末,CO,2,分压,(P,ET,CO,2,),、动脉,CO,2,分压（,PaCO,2,）,脉搏氧饱和度,(SpO,2,),PaCO,2,P,ET,CO,2,差值,(a-ETCO,2,),正常,3-5mmHg,：,术前肺功能正常者,(ASA-),：,PaCO,2,和,P,ET,CO,2,一致；,术前肺功能异常者,(COPD,、,ASA-,),：,PaCO,2,P,ET,CO,2,：,P,ET,CO,2,不能反映,PaCO,2,PetCO,2,不能作为,PaCO,2,的可靠指标,及时监测有创的,PaCO,2,(,血气分析,),可修改,监测指标：可修改,病理生理变化通气功能改变,临床研究证实,无心肺疾病者,，,IAP14mmHg,，头高或头低,10-20,度，肺生理死腔量无明显增加，通气,/,血流比值基本不变,IAP,稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化,ASA,-,级,，,IAP,，胸廓和肺脏的顺应性,30-50%,肥胖患者,，膈肌上抬，功能残气量降低,50%,，气道压升高，肺通气,/,血流比值失调,可修改,病理生理变化通气功能改变临床研究证实无心肺疾病者，IAP,病理生理变化通气功能改变,A,气腹前,B,气腹后,30min,TV(ml),潮气量,Ppeak(cmH,2,O),气道峰压,Pplat(cmH,2,O),气道平台压,80%,C(ml/cmH,2,O),肺总顺应性,P,ET,CO,2,(mmHg),呼气末,CO,2,分压,气腹前后压力容量环变化,可修改,病理生理变化通气功能改变A气腹前可修改,气腹对循环功能的影响,影响因素,：,高,IAP,特殊体位,高,CO,2,血症,迷走神经反射亢进,多源性心律失常,可修改,气腹对循环功能的影响影响因素：可修改,平均动脉压,(MAP) :,心率,(HR) :,外周血管阻力,(SVR) :,肺循环阻力,(PVR) :,每搏输出量,(SV): ,心输出量,(CO),、心脏指数,(CI): -,中心静脉压,(CVP):,不定,静脉回心血量,左室舒张末容量,(LVEDV) ,可修改,平均动脉压(MAP) :可修改,心输出量,CO,CO,减少,10-30%,：回心血量,、前负荷,气腹的充气期,下降程度与充气速度、气腹压有关,手术应激交感神经兴奋,CO,可部分代偿,由于胸腔内压增高，,CVP,和,PCWP,不能准确反应心脏前负荷。,预防：扩容、头低位,可修改,心输出量COCO减少10-30%：回心血量、前负荷可修改,外周血管阻力,SVR,原因：,气腹：胸腔压力增高,体位：头低位,CO,下降：交感功能兴奋,手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素,-,血管紧张素、加压素）,处理：加深麻醉,可修改,外周血管阻力SVR 原因：可修改,心律失常,原因：高碳酸血症,牵拉腹膜，迷走神经张力,交感神经兴奋，心肌耗氧,气栓,表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤，心博停止,气腹术中突发,恶性心律失常,，要考虑,气栓,形成的可能。,可修改,心律失常 原因：高碳酸血症可修改,腹腔镜手术的麻醉管理,麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹不 适，能避免,CO2,气腹性生理变化为原则,麻醉选择：,气管插管全麻,椎管内麻醉,可修改,腹腔镜手术的麻醉管理麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹,麻醉管理椎管内麻醉,适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术,优点：,并发症能早期发现,缺点：,要求麻醉平面很宽，对循环影响大,手术刺激牵拉反射病人不适,常需辅用强效麻醉性镇痛剂,呕吐、误吸的危险,气腹所致的生理改变不易纠正和控制,不宜推荐采用,可修改,麻醉管理椎管内麻醉 适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术可,麻醉管理气管内插管全麻,适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。,优点：,能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适,可控制膈肌活动，有利于手术操作,有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气,能及时调节通气量，维持,PaCO,2,在正常范围,缺点：,术后恶心呕吐,气道损伤,最适宜的麻醉方法,可修改,麻醉管理气管内插管全麻适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。,腹腔镜手术常见并发症,皮下气肿,气胸、纵膈气肿、心包积气,支气管内插管,气栓,-,最危险的并发症,可修改,腹腔镜手术常见并发症皮下气肿可修改,并发症,CO,2,皮下气肿,原因：腹腔外充气,症状：,PaCO,2,和,a-ETCO,2,升高，难以控制,处理：暂停手术，降低,IAP(IAP10mmHg),预后：,CO,2,易吸收，应密切观察拔管,(PACU),高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是,COPD,病人）,可修改,并发症 CO2皮下气肿原因：腹腔外充气可修改,并发症,气胸、纵隔气肿、心包气肿,原因：,胸膜破裂、肺大泡破裂,胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔）,症状,：,胸肺顺应性 气道压,PaCO,2,和,P,ET,CO,2,P,ET,CO,2,(,张力性气胸、心包气肿,),诊断：,胸部听诊和,X-ray,胸透,腹腔镜,:,一侧膈肌异常活动,可修改,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿 原因：可修改,并发症,气胸、纵隔气肿、心包气肿,CO,2,气胸处理,：,停止充气，降低,IAP,调整通气设置，采用,PEEP,纠正低氧血症,避免胸腔穿刺,（先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁止使用,PEEP ),可修改,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿CO2气胸处理：可修改,并发症,气管导管误入支气管,原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位,表现：,SpO2,迅速，气道压陡,处理：恢复体位，调整气管插管位置,可修改,并发症气管导管误入支气管原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆,并发症,CO,2,气腹,栓塞,气栓的发生率低，但后果最严重！,原因：,注入,CO,2,过快，即一开始流速高,维持压力高，尤其病人反复呛咳,损伤血管床过多或手术创面大,CO,2,经破裂的静脉或静脉窦，挤入组织间隙，进入上下腔静脉，至右心。,可修改,并发症 CO2气腹栓塞气栓的发生率低，但后果最严重！可修改,并发症,CO,2,气腹,栓塞,宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见,表现：与气栓大小、进气速度有关,少量气栓,(0.5ml/kg),：心脏,Doppler,声音改变和,PAP ,大量气栓,(2ml/kg),：心动过速、心律失常、低血压、,CVP,、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、,ECG,右心扩大右室衰竭。,SpO2, 、,PETCO2,可修改,并发症 CO2气腹栓塞宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见,并发症,CO,2,气腹,栓塞,诊断性治疗：,诊断性治疗是围麻醉期间常采用的手段！,研究显示：,CO,2,栓塞引起的局灶肺水肿：为通透性，采用强心、利尿，皮质激素和减少肺水肿形成的长托宁等常效果明显。,可修改,并发症 CO2气腹栓塞诊断性治疗：可修改,并发症,CO,2,气腹,栓塞,治疗,-,停止气腹,头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉,增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响,循环功能支持,必要时插右心导管或肺动脉导管抽气,可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗,可修改,并发症 CO2气腹栓塞 治疗-可修改,谢谢,聆听！,可修改,可修改,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,28-8月-24,28-8月-24,Wednesday, August 28, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,*,*,*,8/28/2024 11:57:42 AM,11,、人总是珍惜为得到。,28-8月-24,*,*,Aug-24,28-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,*,*,*,Wednesday, August 28, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,28-8月-24,28-8月-24,*,*,28 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,28 八月 2024,*,*,28-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,28-8月-24,*,28 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,*,*,8/28/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,*,*,*,28-8月-24,谢谢大家,可修改,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-9月-230,