设计和实施临床路径应注意的问题--课件

,设计和实施临床路径应注意的问题,四川大学华西医院,1,设计和实施临床路径应注意的问题,宁康,1设计和实施临床路径应注意的问题 宁康,2,2009年7月，卫生部下发关于印发8个病种临床路径的通知，至今共发表了200余个病种临床路径。今年1月8日，卫生部召开的全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行CP的举措称之为“,第三次医院管理浪潮,”。,2 2009年7月，卫生部下发关于印发8个病种临,精品资料,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,设计和实施临床路径应注意的问题-课件,5,将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。,三级综合医院评审与评价标准（未发布）,在我国CP管理已不是医院自主行为,而已变成了政府的主导管理行为。,5 将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗,6,临床路径(clinical pathway,CP)是指,医院内的一组成员(包括医师、护士以及管,理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医,护人员共同认可和遵守的诊疗模式。,临床路径概念,6 临床路径(clinical pathway,CP),提高医疗品质：,建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划,规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目,减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法,的不同而导致结果的差异。,7,实施CP的目的与现实意义,提高医疗品质：7实施CP的目的与现实意义,控制医疗成本：,CP为医疗成本核算提供客观的依据。,减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。,减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成,本，促进医院资源的有效利用。,8,控制医疗成本：8,促进质量持续改进：,促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。,加强了对病种质量管理的功能。,通过总结个案差异时，能及时发现住院管理,系统的不足，有利于工作改进。,为CP电子病历奠定基础。,9,促进质量持续改进：9,医院评审和创三特医院,的必备条件之一,10,医院评审和创三特医院10,11,目前国内在设计和实施CP时，还存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对CP的误解以及影响CP健康、科学的开展。,11 目前国内在设计和实施CP时，还存在各种误区和问题,12,注意参加临床路径设计成员,的广泛性和多专业性,12注意参加临床路径设计成员,13,临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。,13 临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护,14,讨论论证,草拟文本,上 报,科 室,路径小组,修改定稿,选择病种,收集资料,科 室,临床路径开发设计路线示意图,14讨论论证草拟文本上 报科 室路径小组修改定稿选择病种收集,15,注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则,15注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则,16,选择临床路径病种的原则：常见,病、多发病、费用多、手术或处置,方式差异小，且诊断明确和需住院,治疗的病种为宜。,病情复杂、变化大且治疗处理措施,较多的病种不适宜实施CP。,16 选择临床路径病种的原则：常见,17,对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定,分段式,不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。,17 对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制,18,注意路径与时间设计的合理性,18注意路径与时间设计的合理性,19,CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括了患者,平均住院天数,的长短，诊疗项目的,时限性,要求以及路径,日程的时间,安排等。,19 CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现,20,由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。,科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的。,20由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自,21,注意路径内容要符合我国有关医院管理规定和要求,21注意路径内容要符合我国有关医院管理规定和要求,22,CP的设计必须做好充分论证；,当某病种路径完成后，一定要在临,床路径设计小组内反复讨论集思广,益，发挥各成员的作用；,CP出台前，必须经专门的组织进,行审核认可。,22 CP的设计必须做好充分论证；,23,一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。,23 一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合,24,CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。,24 CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。,25,注意开展临床路径,的基本条件准备,25注意开展临床路径,26,医院领导的决心和重视具有,具有良好内部协调机制,具有合理使用抗菌药的管理措施,具有缩短平均住院日的管理措施,26 医院领导的决心和重视具有,27,注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育,27注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育,28,各种方式的宣传动员,培训教育,分别与科室负责人交流、沟通,28 各种方式的宣传动员,29,注意临床路径的文本格式类型的选择,29注意临床路径的文本格式类型的选择,30,提示式图表：,该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。,30提示式图表：,31,时间,住院第1-2天,住院第3-7天,主,要,诊,疗,工,作,询问病史与体格检查、完成病历书写,血糖监测,完善项目检查,糖尿病健康教育,营养治疗和运动治疗,药物治疗,上级医师查房，确定进一步诊疗方案,向患者家属初步交代病情,上级医师查房，确定进一步的检查和治疗,完成上级医师查房记录,调整降糖治疗方案,根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案,并发症相关检查与治疗,2型糖尿病临床路径表单（,卫生部版,）,患者姓名：,性别：,年龄：,门诊号：,住院号：,住院日期：,年,月,日 出院日期：,年,月,日 标准住院日：14天,31时间住院第1-2天住院第3-7天主询问病史与体格检查、完,32,重,点,医,嘱,长期医嘱：,内科疾病护理常规/糖尿病护理常规,一/二级护理,糖尿病饮食,糖尿病健康宣教,毛细血糖测定7/天,有急性并发症者,记24小时出入量,每1-2个小时测血糖,建立静脉通道,吸氧、重症监护（必要时）,临床医嘱：,血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规,血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；,心电图、胸片、腹部B超,并发症相关检查,根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目,静脉补液（必要时）,对症处理,必要时请相关科室会诊,长期医嘱：,糖尿病护理常规,根据情况调整护理级别,糖尿病饮食,口服降糖药或胰岛素的调整,降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整,并发症相关检查与治疗,临床医嘱：,根据病情复查相应检查,主要,护理,工作,协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教,执行医嘱,观察病情并及时向医师汇报,危重病人的特殊处理,糖尿病护理常规,执行医嘱,病情,变异,记录,无 有，原因：,1.,2.,无 有，原因：,1.,2.,护士,签名,医师,签名,32重长期医嘱：长期医嘱：主要协助患者或其家,33,时间,住院第8-10天,住院第10-14天,（出院日）,主,要,诊,疗,工,作,上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整,完成上级医师查房记录,请相关科室协助治疗,确定出院日期,通知出院处,通知患者及其家属出院,向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期,将“出院总结”交给患者,如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案,重,点,医,嘱,长期医嘱：,糖尿病护理常规,二三级护理,运动及饮食治疗,降糖药物的调整,其他药物的应用及调整,并发症治疗方案及药物的调整,长期医嘱：,根据病情下达,出院医嘱：,出院带药,门诊随诊,主要护理工作,糖尿病护理常规,执行医嘱,级预防教育,进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法,正确的血糖测定方法及记录方法,告知患者低血糖的可能原因及处理原则,协助患者办理出院手续,出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项,33时间住院第8-10天住院第10-14天,34,病情,变异,记录,无 有，原因：,1.,2.,无 有，原因：,1.,2.,护士,签名,医师,签名,34病情无 有，原因：无 有，原因：,35,菜单式表：,该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。,35菜单式表：,年 月 日,入院第1天,四川大学华西医院,腹腔镜胆囊切除术临床路径,姓名 床号 诊断 ：胆囊结石并慢性胆囊炎 住院号,36,指导医师： 主治医师： 住院医师： 病案管理者：,项目,（术前第4天）,内 容,确立者,执 行 人,执 行,时 间,路 径 内 容,医 生,护 士,一般护理,二级护理,皮肤准备,饮食,低脂饮食,术前12小时禁食，4小时禁水,监测,测T、P、R q h,测血压 q h,观察腹部体征,青霉素皮试：结果（）或头孢类皮试：结果（）,其它：,术前讨论,治疗小组内进行讨论,全科进行讨论,医患沟通,交代病情、手术可能发生的情况和预后,签定手术同意协议书,签定麻醉同意协议书,病人是否有异常情况出现？无 有 原因：1. 2.,病人是否需要中断路径？ 继续 中断 原因：1. 2,主管医师：,年 月 日,37,如何修改卫生部临床路径版本,37如何修改卫生部临床路径版本,卫生部发布的CP有,不合理,的CP,“医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护,理工作”应根据本院情况修改,ALOS的长短，应根据本院情况制订,修改卫生部CP,其文本框架为部版本,38,卫生部发布的CP有不合理的CP38,39,修改卫生部,临床路径工作路线示意图,医生修改,草拟合稿,科主任审阅,卫生部,CP版本,上报医院,科室执行,护士修改,讨论论证,再次讨论,文本制作,39修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审,40,如何开发本院临床路径版本,40如何开发本院临床路径版本,CP文本类型格式不是唯一的,医院可探索和发挥自己的创造力,除卫生部发布的CP外，应开发其它病种,文本中各项目内容要符合“合理检查、,合理用药”原则,41,CP文本类型格式不是唯一的41,42,本院,临床路径开发工作路线示意图,医生制订,草拟合稿,科主任审阅,本院,CP版本,上报医院,科室执行,护士制订,讨论论证,再次讨论,文本制作,42本院临床路径开发工作路线示意图医生制订草拟合稿科主任审阅,43,注意解决实施临床路径的难点和问题,43注意解决实施临床路径的难点和问题,受法律法规和政策的影响,法律地位和效力尚未确定,开展临床路径缺乏内在的动力,医生的抵触情绪,患者不予配合,44,受法律法规和政策的影响44,45,注意临床路径变异的改进,45注意临床路径变异的改进,变异的概念,定义1:变异是假设的标准中出现偏,差的过程,定义2:变异是任何预期的决定中有,所变化的过程,46,变异的概念46,变异的类型,变 异,正变异,负变异,不可避免,可避免,47,指预期的医疗活动提前进行或完成,指预期的医疗活动推迟进行或完成,变异的类型变 异 正变异 负变异不可避免 可避免47指,造成变异的因素：,病人,因素,医务人员,因素,医院系统,因素,社会,因素,48,造成变异的因素：48,变异情况的管理：,记录（路径表中）,收集（科室、职能部门）,分析与处理（科室、职能部门）,诊疗工作与路径的改进,49,变异情况的管理：49,范例：临床路径变异管理,(,46 例骨科关节镜手术病人,),正性变异主要原因：提前安排手术;,负性变异原因：（住院天数延长）,医护人员和医院系统因素：（如双休日不安,排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉,滴注抗生素超过3d、病历书写未及时完成）,病人因素：需求和退出路径、疾病转归,50,范例：临床路径变异管理50,管理措施:,优化系统流程（如改革双休日不手术、,不检查、不办出院的制度）,加强住院医师的管理,规范使用抗生素,加强对临床路径使用的教育,使各级医师,和护士明确职责等等。,中华医院管理杂志,2003 ,19 (10),51,管理措施: 中华医院管理杂志,2003 ,19 (10),属于病历的一部分：,现病历 + 临床路径表单,CP代替部分病历的内容：,待开发，未实现。,电子CP病历,52,临床路径与病历的关系,属于病历的一部分：52临床路径与病历的关系,53,科室临床路径实施程序,53科室临床路径实施程序,54,开具诊疗项目,准入评估,实施小组,患者介绍,文书准备,选择病种,科 室,执行项目,检查记录,评估改进,科室,临床路径实施程序示意图,54开具诊疗项目准入评估实施小组患者介绍文书准备选择病种科,还有许多问题需要我们克服和研究，,还需要医院管理者不懈的努力。,根据国情循序渐进，逐步推进。,卫生系统外有关部门相关的配套政策,和措施的支持,55,结 语,还有许多问题需要我们克服和研究，55结 语,56,否则，CP的推行就有可能半途而废或不能表现CP应体现的价值。,56 否则，CP的推行就有可能半途而废或不能表现CP应体,