腹腔感染的治疗ppt课件

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Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常见腹腔感染类型的微生物学,腹腔感染的治疗,21,常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端,腹腔感染病原学特征,不同穿孔部位,不同类型腹膜炎,社区获得,/,院内获得,总体腹腔感染：,ESKAPE KA,在院内获得,IAI,增加,总体腹腔感染：,肠杆菌：,ESBL,+,/ KPC,；,非发酵：鲍曼不动（,CR),是中国特色,真菌感染以,白念,为主,腹腔感染的治疗,22,腹腔感染病原学特征不同穿孔部位腹腔感染的治疗22,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703,腹腔感染病原学特征,腹腔感染的治疗,23,Hawser et al. International Jo,腹腔感染病原学（,CHINET 2005-2016,）,阴盛,阳衰,腹腔感染病原学特征,腹腔感染的治疗,24,腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）阴盛阳,革兰阴性杆菌的分离率变迁（,CHINET 2005-2016,）,年份,%,三个肠杆菌科,三个非发酵菌,三肠,三非,腹腔感染病原学特征,腹腔感染的治疗,25,革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016,革兰阳性菌组成,CHINET 2007-2016,三阳,腹腔感染病原学特征,腹腔感染的治疗,26,革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016三阳腹腔感染病,腹腔耐药菌感染,Tangden, T,.,Ups J Med Sci, 2014.,腹腔感染的治疗,27,腹腔耐药菌感染Tangden, T. Ups J Med S,多重耐药,(MDR),肠杆菌科泛滥！,在我国，,“ESKAPE”,多重耐药菌株检出率高，,G,-,菌以产,ESBL,菌株为主,*,在,G,-,菌中的检出率,#,可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/42415,2011,年的世界卫生日主题,抵御耐药性,在全球范围内，,“,ESKAPE,”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6.,7.,胡付品等,.,中国感染与化疗杂志,.2012;12(5):321-329.,多重耐药菌,检出率,(%),ESBL (+),大肠埃希菌,50.7,MRSA,50.6,ESBL (+),肺炎克雷伯菌,38.5,不动杆菌属,*,15.9,铜绿假单胞菌,14.2,万古霉素耐药肠球菌,#,1.4,KPC,：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,腹腔耐药菌感染,腹腔感染的治疗,28,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重,中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划,(CARES):,院内获,IAI,中华医学杂志,. 2015, 95(22): 1739-45,两肠,+,两阳,+,两非,腹腔感染耐药菌,腹腔感染的治疗,29,中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获,肠杆菌产,ESBLs,检出率,CHINET 2005-2016,（,数据模拟,80-85%,补偿,）,%,年代,腹腔耐药菌感染,腹腔感染的治疗,30,肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数,ESBL,+,: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐药菌感染,腹腔感染的治疗,31,ESBL+: IAI 2002-2010 SMARTInt,碳青霉烯耐药肠杆菌科,(CRE),细菌,CHINET 2005-2016,大肠埃希菌,CRE.c,肺炎克雷伯菌,CRKp,CRKp,20%,CRE.c,1%,%,年代,CR =,碳青酶烯耐药,CRKp =,碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌,腹腔耐药菌感染,腹腔感染的治疗,32,碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞,CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =,碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌,腹腔耐药菌感染,腹腔感染的治疗,33,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016%,碳青霉烯类耐药的不动杆菌属,CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =,碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌,腹腔耐药菌感染,腹腔感染的治疗,34,碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016%,轻,-,中度感染,严重感染,单一用药,头孢西丁,厄他培南,莫西沙星,替加环素,替卡西林,/,克拉维酸,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,多利培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,联合用药,头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟,+,甲硝唑,氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）,+,甲硝唑,头孢他啶，头孢吡肟,+,甲硝唑,氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）,+,甲硝唑,2010,年,IDSA cIAI,指南推荐药物,腹腔感染抗感染药物选择,腹腔感染的治疗,35,轻-中度感染严重感染单一用药头孢西丁亚胺培南/西司他丁联合用,患者情况,推荐的抗菌治疗,CA,胆道外,稳定,无,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,阿莫西林,/,克拉维酸，或环丙沙星,+,甲硝唑,CA,胆道外,稳定,存在,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,厄他培南或,替加环素,CA,胆道外,危重,无,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,哌拉西林,/,他唑巴坦,CA,胆道外,危重,存在,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,美罗培南或亚胺培南,+/-,氟喹诺酮类,CA,胆道,稳定,无,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,阿莫西林,/,克拉维酸，或环丙沙星,+,甲硝唑,CA,胆道,稳定,存在,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,替加环素,CA,胆道,危重,无,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,哌拉西林,/,他唑巴坦,CA,胆道,危重,存在,ESBL,（,+,）菌感染的危险因素,美罗培南或亚胺培南,+/-,氟喹诺酮类,稳定的医院获得性腹腔内感染,哌拉西林,+,替加环素,+,氟喹诺酮类,危重的医院获得性腹腔内感染,哌拉西林,+,替加环素,+,棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多利培南,+,替考拉宁,+,棘白菌素,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染药物选择,腹腔感染的治疗,36,患者情况推荐的抗菌治疗CA, 胆道外, 稳定, 无 ESBL,XDR,鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,两药联合,三药联合,舒巴坦或其合剂为基础的联合：,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,+,替加环素,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,+,多西环素,舒巴坦,+,碳青霉烯类,替加环素,为基础的联合：,替加环素,+,（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）,替加环素,+,碳青霉烯类,替加环素,+,多粘菌素,多粘菌素为基础的联合：,多粘菌素,+,碳青霉烯类,多粘菌素,+,替加环素,头孢哌酮舒巴坦,+,替加环素,+,碳青霉烯类,头孢哌酮舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯类,亚胺培南,+,利福平,+,（多粘菌素或妥布霉素）,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,腹腔感染的治疗,37,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或,XDR,肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,两药联合,其他联合,替加环素,为基础的联合：,替加环素,+,氨基糖苷类,替加环素,+,碳青霉烯类,替加环素,+,磷霉素,替加环素,+,多粘菌素,多粘菌素为基础的联合：,多粘菌素,+,碳青霉烯类,多粘菌素,+,替加环素,多粘菌素,+,磷霉素,磷霉素,+,氨基糖苷类,头孢他啶或头孢吡肟,+,阿莫西林克拉,维酸,氨曲南,+,氨基糖苷类,三药联合,替加环素,+,多粘菌素,+,碳青霉烯类,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,腹腔感染的治疗,38,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合其他联合替加环素,替加环素广谱覆盖腹腔感染常见,G,菌、,G,+,菌及厌氧菌,腹腔感染抗感染药物选择,病原体,头孢,曲松,左氧氟,沙星,万古,霉素,阿米,卡星,亚胺,培南,替加,环素,G,菌,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,屎肠球菌,粪肠球菌,+,o,/,o,+,o,o,+,+,+,+,+,o,o,S,+,o,+,+,+,+,+,G,-,菌,大肠埃希菌,克雷伯菌,产,ESBL-,大肠埃希菌,/,克雷伯菌,/,/,/,+,+,+,o,o,o,+,+,+,+,+,+,+,+,+,厌氧菌,脆弱拟杆菌,消化链球菌,产和黑色素普雷澳菌,o,+,o,+,+,o,+,o,o,o,o,+,+,+,：通常敏感；,：敏感,/,耐药不确定；,O,：通常耐药；,/,：尚无资料；,S,：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,腹腔感染的治疗,39,替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗,低血清水平,C,max,= 0.87 g/mL,C,min,= 0.13 g/mL,稳态血药,24-hr AUC: 6.4,0.76,t = 42,小时,= q12h,Vss = 639 L,明显的组织摄取,静脉用药物,80%,通过胆道排泄,.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间,(hr),血药浓度,log,值,(g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacil package insert. Wyeth,Pharmaceuticals,; 2004.,腹腔感染的治疗,40,低血清水平稳态血药浓度0.010.1110024681012,替加环素的,PK/PD,特性,Adapted from Muralidharan G, et al.,Antimicrob Agents Chemother.,2005;49:220-229.,AUC,随剂量增加而呈线性增加,(12.5 to 300 mg,静滴大于,1,小时,),腹腔感染的治疗,41,替加环素的PK/PD 特性 Adapted from Mur,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的,PK/PD,独立变量,评价值,偏倚率,(95% CI),P,体重, 94 kg,1.849,6.35 (1.25, 32.4),0.026,基线培养未发现铜绿假单胞菌,2.317,10.1 (1.43, 72.0),0.021,APACHE II,评分, 13,2.390,10.9 (1.28, 93.3),0.029,非西班牙裔,2.503,12.2 (2.12, 70.6),0.005,诊断为复杂性阑尾炎或胆囊炎,2.545,12.7 (2.27, 71.5),0.004,AUC/MIC,比值, 3.1,3.497,33.0 (3.27, 333),0.003,多因素,logistic,回归分析模型预测临床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,腹腔感染的治疗,42,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率,替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,腹腔感染的治疗,43,替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Mi,产,ESBL,大肠埃希菌,MIC (mg/L),比例,N,50,90,Range,S,I,R,阿米卡星,870,4,32,0.5 to 128,89.7,5.1,5.3,阿莫西林,/,克拉维酸,870,16,32,0.25 to 64,21.1,42.5,36.3,头孢吡肟,870,32,64,0.5 to 64,28.2,14.3,57.6,头孢他啶,870,16,64,1 to 64,-,-,65.5,头孢曲松,870,128,128,0.06 to 128,1.1,2.0,96.9,亚胺培南,143,0.25,0.5,0.06 to 8,97.9,0.7,1.4,左氧氟沙星,870,16,16,0.015 to 16,11.5,3.4,85.1,美罗培南,727,0.06,0.12,0.06 to 32,96.4,1.2,2.3,米诺环素,870,4,32,0.5 to 32,52.3,14.6,33.1,哌拉西林,/,他唑巴坦,870,8,64,0.06 to 256,73.9,16.1,10.0,替加环素,870,0.25,0.5,0.008 to 4,99.8,0.2,0.0,对产,ESBL,大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,腹腔感染的治疗,44,产ESBL大肠埃希菌MIC (mg/L)比例N5090Ran,肠杆菌属,MIC (mg/L),比例,N,50,90,Range,S,I,R,阿米卡星,2804,2,32,0.5 to 128,89.2,4.4,6.5,阿莫西林,/,克拉维酸,2804,64,64,0.12 to 64,4.7,3.0,92.3,头孢吡肟,2804,0.5,64,0.5 to 64,81.4,4.6,14.1,头孢他啶,2804,8,64,1 to 64,-,-,40.5,头孢曲松,2804,1,128,0.06 to 128,51.9,2.6,45.5,亚胺培南,493,0.5,1,0.06 to 32,95.9,2.6,1.4,左氧氟沙星,2804,0.12,16,0.008 to 16,78.2,3.1,18.8,美罗培南,2311,0.06,0.5,0.06 to 32,94.3,1.9,3.8,米诺环素,2804,4,32,0.5 to 32,61.9,17.7,20.3,哌拉西林,/,他唑巴坦,2804,4,256,0.06 to 256,70.1,11.7,18.1,替加环素,2804,0.5,2,0.008 to 32,96.0,3.5,0.5,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,腹腔感染的治疗,45,肠杆菌属MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿,鲍曼不动杆菌,MIC (mg/L),比例,N,50,90,Range,S,I,R,阿米卡星,1806,64,128,0.5 to 128,30.4,12.0,57.6,头孢吡肟,1806,32,64,0.5 to 64,25.3,14.4,60.3,头孢他啶,1806,64,64,1 to 64,18.5,7.8,73.8,头孢噻肟,1806,128,128,0.06 to 128,10.5,11.1,78.4,亚胺培南,307,2,32,0.06 to 32,62.5,3.9,33.6,左氧氟沙星,1806,8,16,0.008 to 16,20.9,11.4,67.8,美罗培南,1499,32,32,0.06 to 32,33.9,5.5,60.6,米诺环素,1806,0.5,8,0.5 to 32,89.4,4.6,6.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,1806,256,256,0.06 to 256,18.7,9.1,72.2,替加环素,1806,0.5,2,0.008 to32,-,-,-,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,腹腔感染的治疗,46,鲍曼不动杆菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSI,腹腔感染抗菌药物疗程,腹腔感染症状完全消除,体温正常,WBC,正常,胃肠道功能恢复,在使用抗菌药物,57,天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物,CT,或,B,超寻找残余或第二感染灶,了解体液细菌培养与药敏结果,腹腔感染的治疗,47,腹腔感染抗菌药物疗程腹腔感染症状完全消除腹腔感染的治疗47,SIRS,消失,【,必需具备,】,PCT+CRP+LPS,均恢复正常,有效外科引流和,/,或感染灶包裹完整,肠道营养恢复,同时满足,+,，最好满足,停用抗菌药物指征,腹腔感染的治疗,48,SIRS消失【必需具备】同时满足+，最好满足停用,总结,腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主,抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗,替加环素广谱覆盖,cIAI,常见致病菌，且保持良好的体外抗菌活性,腹腔感染的治疗,49,总结腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌,谢,谢,！,50,腹腔感染的治疗,50,谢50腹腔感染的治疗50,