肿瘤诊断与治疗指南ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤诊断与治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤诊断与治疗指南,*,肿瘤诊断,与,治疗指南,基本依据,:,1.,美国国家综合癌症中心联盟,(NCCN),公布的临床指南。,2.,美国临床肿瘤学会（,ASCO,）推荐的临床指南。,3.,德国,St.Georg,医院实行的肿瘤临床指南。,4.,美国,2004,版,肿瘤学,。,4.,我国医疗制度的现行状况。,重要声明：,1. ,指南,以循证医学为基本依据撰写而成，是肿瘤临床诊断与,常规治疗的基本依据。由于肿瘤医学发展很快，,指南,需要,每隔,1,年修订一次。,2. ,指南,不压制有充分依据的、有组织的临床试验与验证。,肿瘤诊断与治疗指南,1,肿瘤诊断与治疗指南基本依据:肿瘤诊断与治疗指南1,肿瘤诊断,与,治疗指南,目 录,结肠癌,-,直肠癌,-,胃癌,-,食管癌,-,胰腺癌,-,肝癌,-,胆囊（胆管）癌,-,乳腺癌,-,非小细胞肺癌,-,小细胞肺癌,-,肿瘤诊断与治疗指南,2,肿瘤诊断与治疗指南,结肠癌,（初诊）,诊断与检查,未发现远处器官转移,(Mo),手 术,原发灶切除,+,淋巴结清扫（,12Lns,）,or,姑息切除,or,改道,or,造瘘,or,支架,结肠镜,+,病理学 血常规,+,血生化,血,CEA,、,CA199,、,CA242,、,CA724,、,VEGF,腹腔,CT+,盆腔,CT,腹部、盆腔超声,胸部,X,摄片,(,若可疑，,or,腹腔淋巴结,+,，检查胸部,CT),Tis;T1-2 NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T4NoMo,肿瘤门诊,：查体,+,影像（含,CT,）,+,血清学，,1,次,/3,月*,2,年,1,次,/6,月*,3,年。,随 访,肠镜,1,年后复查，以后每,3,年,1,次*,3,年,。,低分化，,脉管侵犯，,肠梗阻,小穿孔，,切缘阳,性,化疗,T1-3N1-2,Mo,I,T4N1-2,Mo,I,化疗,考虑放疗,化疗,化疗,考虑放疗,肿瘤诊断与治疗指南,3,结肠癌（初诊）诊断与检查未发现远处器官转移(Mo)手,结肠癌,（初诊）,诊断与检查,结肠镜,+,病理学 血常规,+,血生化,血,CEA,、,CA199,、,CA242,、,CA724,、,VEGF,腹腔,CT+,盆腔,CT,腹部、盆腔超声,胸部,X,摄片（若可疑，,or,腹腔淋巴结,+,，检查胸部,CT),发现远处器官转移,(M1),如果预计转移灶可以切除，加做：,螺旋,CT(,增强,),、,MRI (,增强,),、,PET,肝,可切除,不可切除,切除：,原发灶,淋巴结,转移灶,切除：,原发灶,化疗,切除：,转移灶,肠梗,阻可,能大,者肠,切除,考虑,微,创,治,疗,化 疗,+,分子靶向治疗,+,其它专科治疗 支持治疗,肿瘤门诊,：查体,+,影像（含,CT,）,+,血清学，,1,次,/3,月*,2,年,1,次,/6,月*,3,年。,随 访,肠镜,1,年后复查，以后每,3,年,1,次*,3,年,。,肺,单病灶可切除,多病灶,切除：,原发灶,淋巴结,后期：,转移灶,淋巴结,化疗,可切,者,切除,腹腔,切除：,原发灶,或,改道,或,造瘘,肿瘤诊断与治疗指南,4,结肠癌（初诊）诊断与检查结肠镜+病理学,结肠癌,（复发）,检查与诊断,结肠镜,+,病理学,腹腔,CT+,盆腔,CT+,胸部,CT,PET,肝脏,MRI (,必要时）,查体,CEA,升高,其它可疑,症状,发现病灶,未发现病灶,病灶,广泛,无法,切除,病灶,局限,可能,切除,可以切除者： 切除或微创,PET,不可切除者：化疗或其它,每隔,1,个月,随访,:,CT,和,PET,化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤门诊,：查体,+,影像（含,CT,）,+,血清学，,1,次,/3,月*,2,年,1,次,/6,月*,3,年。,随 访,肠镜,1,年后复查，以后每,3,年,1,次*,3,年,。,肿瘤诊断与治疗指南,5,结肠癌（复发）检查与诊断结肠镜+病理学 CEA升高发现病灶,直肠癌,（初诊）,诊断与检查,直肠镜,+,病理学 血常规,+,血生化,血,CEA,、,CA199,、,CA242,、,CA724,、,VEGF,腹腔,CT+,盆腔,CT,腹部、盆腔超声,胸部,X,摄片,(,若可疑，,or,腹腔淋巴结,+,，检查胸部,CT),肠内超声,不超过肌层（,T1-2,）,超过肌层（,T3,）或,侵犯淋巴结（,N1-2,）,超过全层达周围组织,（,T4,）或预计切不净,手术,5-FU/ RT,手术,pT1-2NoMo,pT3NoMo,pT1-3N1-2,5-FU/RT,争取手术,未发现远处器官转移（,Mo,）,手术,pT3NoMo,pT1-3N1-2,pT1-2NoMo,化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤门诊,：查体,+,影像（含,CT,）,+,血清学，,1,次,/3,月*,2,年,1,次,/6,月*,3,年。,随 访,肠镜,1,年后复查，以后每,3,年,1,次*,3,年,。,随访,随访,5-FU/ RT,化疗,化疗,5-FU/ RT,肿瘤诊断与治疗指南,6,直肠癌（初诊）诊断与检查直肠镜+病理学,直肠癌,（初诊）,诊断与检查,远处转移灶（,M1,）可以切除,发现远处器官转移（,M1,）,5-FU/RT,原发灶切除,转移灶切除,化疗,RT,原发灶切除,转移灶切除,化疗,5-FU/RT,T1-2NoM1,T3-4Ny,TyN1-2,远处转移灶（,M1,）不可以切除,直肠姑息切除,或,造瘘或支架,或,放化疗,或,化疗,原发灶切除,转移灶切除,联合化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤门诊,：查体,+,影像（含,CT,）,+,血清学，,1,次,/3,月*,2,年,1,次,/6,月*,3,年。,随 访,肠镜,1,年后复查，以后每,3,年,1,次*,3,年,。,直肠镜,+,病理学 血常规,+,血生化,血,CEA,、,CA199,、,CA242,、,CA724,、,VEGF,腹腔,CT+,盆腔,CT,腹部、盆腔超声,胸部,X,摄片,(,若可疑，,or,腹腔淋巴结,+,，检查胸部,CT),肠内超声,肿瘤诊断与治疗指南,7,直肠癌（初诊）诊断与检查远处转移灶（M1）可以切除发现远处器,直肠癌,（复发）,诊断与检查,结肠镜,+,病理学,腹腔,CT+,盆腔,CT+,胸部,CT,PET,肝脏,MRI (,必要时）,查体,CEA,升高,其它可疑,症状,发现病灶,未发现病灶,病灶,广泛,无法,切除,病灶,局限,可能,切除,可以切除者： 手术或微创,PET,不可切除者：化疗或其它,每隔,1,个月,随访：,CT,和,PET,化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,盆腔孤立灶：,5-FU/RT-,手术,肿瘤门诊,：查体,+,影像（含,CT,）,+,血清学，,1,次,/3,月*,2,年,1,次,/6,月*,3,年。,随 访,肠镜,1,年后复查，以后每,3,年,1,次*,3,年,。,肿瘤诊断与治疗指南,8,直肠癌（复发）诊断与检查结肠镜+病理学 CEA升高发现病灶,结直肠癌,TMN,分期,（国际抗癌联盟，,1997,）,T,（原发灶）,Tx,：原发灶情况无法评估,T,0,：无原发灶肿瘤证据,Tis,：原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下,T,1,：癌侵达粘膜下层,T,2,：癌侵达肠壁固有肌层,T,3,：癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁组织,T,4,：癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构（穿透浆膜后累计其他段大肠时也为,T,4,，例如盲肠癌侵及乙状结肠时）,N,（区域淋巴结）,Nx,：区域淋巴结无法评估,N,0,：区域淋巴结无转移,N,1,：,1-3,个区域淋巴结转移,N,2,：,4,个区域淋巴结转移,M,（远处转移）,Mx,：无法评估有无远处转移,M,0,：无远处转移,M,1,：有远处转移,肿瘤诊断与治疗指南,9,结直肠癌TMN分期（国际抗癌联盟，1997）T（原发灶）肿瘤,结直肠癌,TMN,分期,（国际抗癌联盟，,1997,）,分期：,0,期,Tis N,0,M,0,期,T,1-2,N,0,M,0,期,T,3-4,N,0,M,0,期 任何,T N,1-2,M,0,期 任何,T,任何,N M,1,肿瘤诊断与治疗指南,10,结直肠癌TMN分期（国际抗癌联盟，1997）分期：肿瘤诊断与,结肠癌,化疗方案（推荐）,Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease,FCF: CF 200mg/m2 2h,5-FU 500mg/m2 1h weekly*6,Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks,FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1,Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease,FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1,CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22,CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22,5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV,Bevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks,FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL,Cetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1,st,infusion,then 250mg/m2 weekly,Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,肿瘤诊断与治疗指南,11,结肠癌化疗方案（推荐）Adjuvant Chemothera,直肠癌,化疗方案（推荐）,Adjuvant Chemotherapy for patients receiving proeoperative RCT:,5-FU 500mg/m2 1h,CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*3 cycles,Adjuvant Chemradiotherapy for patients not receiving proeoperative RCT:,5-FU 500mg/m2 1h,CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*1 cycles,then receive RCT and then 2cycles more.,Aduvant Chemotherapy for patients not receiving proeoperative RCT:,FOLFOX4,Dosing schedules for concurrent RCT:,RT+5-FU civ: 5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT,RT+FCF: 5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT,肿瘤诊断与治疗指南,12,直肠癌化疗方案（推荐）Adjuvant Chemothera,直肠癌,化疗方案（推荐）,Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease,FCF: CF 200mg/m2 2h,5-FU 500mg/m2 1h weekly*6,Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks,FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1,FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1,CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22,CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22,5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV,Bevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks,FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL,Cetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1,st,infusion,then 250mg/m2 weekly,Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,肿瘤诊断与治疗指南,13,直肠癌化疗方案（推荐）Chemotherapy for Ad,结直肠癌,化疗方案（,Dr.Mantovani in St.Georg,）,FCF (,年龄,70,岁）,CF 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 2h,5-FU 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 1h,Cape/Oxa:,capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14,Oxa: 70mg/m2 d1,8,FUFOX,：,Oxa:50mg/m2 d1,8,15,22 2h,CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h,5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 22h,Irinotecan/Cape,Irinotecan 80mg/m2 d1,8 1.5h,Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14,FCF/Irinotecan,Irinotecan 80mg/m2 d1,8,15,22 1.5h,CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h,5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 24h civ,FUFOX/ Cetuximab,肿瘤诊断与治疗指南,14,结直肠癌化疗方案（Dr.Mantovani in St.Ge,胃癌,诊断与检查,胃镜,+,病理学 血常规,+,血生化,血,CEA,、,CA199,、,CA242,、,CA724,、,VEGF,腹腔,CT+,腹部超声 盆腔,CT+,盆腔超声（女性）,腹腔镜,(M0,者，帮助判断能否切除,胸部,X,摄片,(,若可疑，,or,腹腔淋巴结,+,，检查胸部,CT),未发现远处器官转移,(Mo),不可切除,可切除,手术,15Lns,5-FU/RT,化疗,无,有,争取手术,有效,CR/PR,Ro,切除,R1-2,切除,发现远处器官转移,(M1),腹腔种植,or,侵犯或包绕重要血管,or,原发灶无法完整切除的其它因素,T1No,T3No,T2No,TyN+,随,访,低分化,脉管侵润,神经侵润,50,岁,5-FU/RT,化疗,微创治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤诊断与治疗指南,15,胃癌诊断与检查胃镜+病理学,胃癌,TMN,分期,（国际癌症中心，,1997,）,T,（原发肿瘤）,Tis,：原位癌,T,1,：侵及粘膜肌及粘膜下层,T,2,：侵及固有肌层和粘膜下层,T,3,：侵出浆膜层,T,4,：侵及邻近脏器,Tx,：不明,N,（所属淋巴结）,N,0,：区域淋巴结无转移,N,1,：,1-6,个淋巴结转移,N,2,：,7-15,个淋巴结转移,N,3,：,15,个以上淋巴结转移,Nx,：不明,M,（远处转移）,M,0,：无远处转移,M,1,：有远处转移,Mx,：不明,肿瘤诊断与治疗指南,16,胃癌TMN分期（国际癌症中心，1997）T（原发肿瘤）肿瘤诊,胃癌,TMN,分期,（国际癌症中心，,1997,）,分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移,0 Tis N,0,M,0,A,T,1,N,0,M,0,B,T,1,N,1,M,0,T,2,N,0,M,0,T,1,N,2,M,0,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,A,T,2,N,2,M,0,T,3,N,1,M,0,T,4,N,0,M,0,B,T,3,N,2,M,0,T,1,3,N,3,M,0,T,4,N,1,3,M,0,任何,T,任何,N M,1,肿瘤诊断与治疗指南,17,胃癌TMN分期（国际癌症中心，1997） 分期,胃癌,化疗方案,FLP DDP 40mg/m2 2h d1,8,CF 200mg/2 2h d1,8,5-FU 300mg/m2 1h d1,8,600mg/2 22h d1,8 q28d,FOLFOX Oxa 85mg/m2 2h d1,8,CF 200mg/2 2h d1,8,5-FU 300mg/m2 1h d1,8,600mg/2 22h d1,8 q28d,5-FU+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,15,22,CF 200mg/2 2h d1,8,15,22,5-FU 1000mg/m2 1h d1,8,15,22q6w,Cape+ Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,cape 2000mg/m2/d po d1-14 .q28d,Docetaxel + DDP Dceetaxel 35mg/m2 d1,8,DDP 40mg/m2 d1,8 .q28d,5-FU + Oxa +Docetaxel,5-FU 1000mg/m2 24h d1,8,Oxa 70mg/m2 2h d1,8,Docetaxel 35mg/m2 2h d1,8 q28d,Cape + Oxaliplatin + Docetaxel,Cape 1600mg/m2/d d1-14,Oxa 70mg/m2 d1,8,Docetaxel 35mg/m2 d1,8 q28d,肿瘤诊断与治疗指南,18,胃癌化疗方案FLP DDP 40mg/m,食管癌,诊断与检查,上消化道内镜,+,病理学 血,CEA,、,CA199,、,SCC,上消化道钡餐 血常规,+,血生化,胸部,CT+,腹腔,CT,未发现远处器官转移（,Mo,）,发现远处器官转移,(M1),（,T1-3,，,N0-1,Nx,）能手术者,内镜超声,+,（食胃交界癌）腹腔镜,PET,心功能,+,肺功能,+,营养评估,+,凝血功能,（,T4,）,or,不能手术者,手 术,同步放化疗,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,手 术,T1No,T2No,其它,随,访,下端癌：,低分化,脉管浸润,Ro,R1-2,肿瘤诊断与治疗指南,19,食管癌诊断与检查上消化道内镜+病理学,食管癌,TMN,分期,（国际癌症中心，,1997,）,T,（原发肿瘤）,Tx,：原发肿瘤不能评估,T,0,：原发肿瘤（大小、部位）不祥,Tis,：原位癌,T,1,：肿瘤浸润粘膜层或粘膜下层,T,2,：肿瘤浸润肌层,T,3,：肿瘤浸润外膜,T,4,：肿瘤浸润邻近组织（器官）,N,（区域淋巴结）,Nx,：区域淋巴结无法评估,N,0,：区域淋巴结无转移,N,1,：区域淋巴结有转移,M,（远处转移）,Mx,：远处转移无法评估,M,0,：无远处转移,M,1,：有远处转移。,M,1,又因肿瘤位于不同的食管分段分为,M,1a,和,M,1b,胸下段食管癌：,M,1a,：,腹腔淋巴结转移,M,1b,：,其他部位的远处转移,胸上段食管癌：,M,1a,：,颈部淋巴结转移,M,1b,：,其他部位的远处转移,胸中段食管癌： 不适用（无,M,1,）,M,1b,：,非区域淋巴结转移或其他部位的远处转移,肿瘤诊断与治疗指南,20,食管癌TMN分期（国际癌症中心，1997）T（原发肿瘤）肿瘤,食管癌,TMN,分期,（国际癌症中心，,1997,）,分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移,0 Tis N,0,M,0, T,1,N,0,M,0,A,T,2,N,0,M,0,T,3,N,0,M,0,B,T,1,N,1,M,0,T,2,N,1,M,0, T,3,N,1,M,0,T,4,任何,N M,0,任何,T,任何,N M,1,A,任何,T,任何,N M,1,a,B,任何,T,任何,N M,1,b,肿瘤诊断与治疗指南,21,食管癌TMN分期（国际癌症中心，1997） 分期,食管癌,非手术方案（推荐）,同步放化疗：,RT 50-50.4GY + 5-FU/DDP ,美国,RT 40GY + 5-FU/DDP St.Georg,化疗方案,(Dr.Mantovani in St.Georg),：,FLP,（同胃癌）,FUFOX (,同胃癌）,Docetaxel/DDP,：,DXL 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 .q28d,Vinorelbine/DDP,：,VNB 25mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d18 .q28d,Capecitabine/Oxaliplatin,：,Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 85mg/m2 d1,8.q28d,Vinorelbine 25mg/m2 d1,8,15 .q28d,其它,最佳支持治疗：,梗阻：支架 放疗 激光 光动力,营养：胃造瘘,止痛：放疗 药物,止血：放疗 内镜 外科,肿瘤诊断与治疗指南,22,食管癌非手术方案（推荐）同步放化疗：肿瘤诊断与治疗指南22,胰腺癌,诊断与检查,腹部螺旋,CT,（增强）,B,超 胸部,X,片,血,CEA,、,CA199,、,CA242,、,CA724,血常规,+,血生化 腹腔镜（帮助判断能否切除）,未发现远处器官转移（,Mo,）,发现远处器官转移,(M1),无黄疸,有黄疸,可切除,不,可切除,手术,活检,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,可切除,不,可切除,手术,活检,切除,or,改道,支架,有黄疸,无黄疸,胆管炎,or,发热,:,支架,活检,支架,活检,肿瘤诊断与治疗指南,23,胰腺癌诊断与检查腹部螺旋CT（增强） B超 胸部X片,胰腺癌,放化疗方案（推荐）,Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8,15,q28d,Gemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute q28d,Gemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute d1,Oxaliplatin 100mg/m2 2h d2 q14d,Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8,Irinotecan 100mg/m2 90min d1,8 .q21d,Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14. q21d,5-FU 200250mg/m2/day civ,Adjuvant Radiation : 4554 Gy + 5-FU,Definiyive Radiation : 5060 Gy + 5-FU,肿瘤诊断与治疗指南,24,胰腺癌放化疗方案（推荐）Gemcitabine 1000m,原发性肝癌,诊断与检查,腹部螺旋,CT,（增强）,B,超,MRI,血常规,+,血生化 血,AFP,定量,胸部,X,片 乙肝丙肝标志 肝储备功能评价,可以切除,不可切除,有肝外转移,手术,完,整,切,除,术,中,消,融,不,能,切,除,肝移植,如果：,无大血管侵犯,单病灶,5cm,多病灶,3cm,否则,随访,动脉化疗栓塞 消融 放疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,肿瘤诊断与治疗指南,25,原发性肝癌诊断与检查腹部螺旋CT（增强） B超 MRI,胆囊（胆管）癌,诊断与检查,腹部螺旋,CT,（增强）,B,超 血常规,+,血生化 血,CEA,、,CA199,MRI,胆系造影,ERCP,胸部,X,片,可以切除,无法切除,or,有转移,手术,切除,无法切除,切,缘,阴,性,切,缘,阳,性,有黄疸：,改道,or,架桥,or,引流,or,支架,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,随,访,肿瘤诊断与治疗指南,26,胆囊（胆管）癌诊断与检查腹部螺旋CT（增强） B超,乳腺癌,（原位癌）,小叶原位癌,(LCIS),TisN0M0,病史,+,查体，活检,+,病理，双乳,X,片,观察：考虑,TAM,或 双乳切除？,病史,+,查体,+,双乳,X,片,切除,+,病理,+ ER/PR,随 访,查体,1,次,/6,月,双乳,X,片,1,次,/,年,导管原位癌,(DCIS),TisN0M0,病变广泛：全乳切除,+,随访,病变局限：,保乳切除,+,放疗,+ TAM 5y,or,保乳切除,(10,）,化疗（含蒽环类）,有效,无效,全乳切除,腋窝淋巴结,（,I,、,II,水平）,放疗,：,胸壁,+,锁骨上,内乳,Lns,化疗,内分泌治疗,放 疗,有效,无效,全乳切除,腋窝淋巴结,（,I,、,II,水平）,化疗,内分泌治疗,化疗,内分泌,其它,内分泌,化疗：,ER/PR(+),仅骨与软,组织转移,化疗,：,ER/PR(-),or,病灶广泛,or,肿瘤门诊,：查体,+,血清学，,1,次,/3,月*,5,年,1,次,/,年。,随 访,乳,X,片、子宫检查（口服,TAM,者）每年,1,次。,。,新药临床试验 支持治疗,淋,巴,结,(+),见,后,淋,巴,结,(-),见,后,保,乳,手,术,见,后,肿瘤诊断与治疗指南,28,乳腺癌（浸润性乳腺癌）诊断病史 + 查体 + 血常规 +,乳腺癌,（浸润性乳腺癌：淋巴结阴性患者术后辅助治疗）,病理：,小管癌（,tubular,）,粘液癌（,colloid,）,病理：,导管癌（,ductal,） （,metaplastic,）,小叶癌（,lobular,） 混合癌（,mixed,）,3cm,随访,考虑：,化疗,-,内分泌,or,内分泌,+,放疗,(70,岁,不化疗,),化疗,-,内分泌,or,内分泌,+,放疗,(70,岁,不化疗,),ER +and/or PR+,ER and PR ,内分泌,化疗,1.0cm,1.0cm,化疗,考虑,化疗,随访,1.0cm,无危险,预后因,素,随访,1.0cm,有危险,预后因,素,内分泌,+,化疗,危险预后因素：脉管浸润,or,细胞核分化低,or,组织分级高,or,Her2,高表达,or ER/PR(-) or,年龄,10,）,淋巴结,(-),肿瘤,1mm,淋巴结（,-,）肿瘤,5cm,切缘,5cm,或切缘（,+,）者，化疗后胸壁放疗,肿瘤门诊,：查体,+,血清学，,1,次,/3,月*,5,年,1,次,/,年。,随 访,乳,X,片、子宫检查（口服,TAM,者）每年,1,次。,。,肿瘤诊断与治疗指南,29,乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阴性患者术后辅助治疗）病理：小管,乳腺癌,（浸润性乳腺癌：淋巴结阳性患者术后辅助治疗）,T0-3N0-1M0,全乳切除,腋窝淋巴结（,I,、,II,水平,.10,）,淋巴结,(+),腋窝淋巴结（,+,）,4,腋窝淋巴结（,+,）,1-3,肿瘤,5cm,或 切缘（,+,）,化 疗,放疗：,胸壁,锁骨上区,内乳区,考虑放疗：,胸壁,锁骨上区,内乳区,放疗：,胸壁,锁骨上区,内分泌治疗,ER/PR(+),者,肿瘤门诊,：查体,+,血清学，,1,次,/3,月*,5,年,1,次,/,年。,随 访,乳,X,片、子宫检查（口服,TAM,者）每年,1,次。,。,化 疗,化 疗,内分泌治疗,ER/PR(+),者,内分泌治疗,ER/PR(+),者,肿瘤诊断与治疗指南,30,乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阳性患者术后辅助治疗）T0-3N,乳腺癌,（浸润性乳腺癌,:,保乳手术）,诊断,与,分期,病史,+,查体,+,血常规,+,血生化,+,血,CEA,、,CA153,胸部,X,片,+,双乳,X,片（,mammogram,）,乳房,B,超,骨扫描（有症状,or ALP,高,or T3-4N1Mo, TyN2Mo, TyNyM1,者）,胸部,CT,（,T0-4N2M0, T4N1Mo, TyNyM1,者）,腹部,B,超,or CT or MRI,（肝功能异常,or ALP,高,or T3-4N1Mo, TanyN2Mo, TyNyM1,者）,T0-3N0-1M0,原发灶活检定位,哨兵淋巴结活检,指征：病灶,10,）,若哨兵淋巴结活检（,-,）免淋巴结清扫,乳房全切,+,腋窝淋巴结（,I,、,II,水平,.10,）,若哨兵淋巴结活检（,-,）免淋巴结清扫,继续化疗,放疗：胸壁,+,锁骨上区,内乳区,内分泌治疗,（若,ER/PR+,）,随访,肿瘤门诊,：查体,+,血清学，,1,次,/3,月*,5,年,1,次,/,年。,随 访,乳,X,片、子宫检查（口服,TAM,者）每年,1,次。,。,肿瘤诊断与治疗指南,31,乳腺癌（浸润性乳腺癌:保乳手术）诊断病史 + 查体 + 血,乳腺癌,TNM,分期,（国际癌症中心，,1997,）,T,（原发肿瘤）,Tx,： 原发肿瘤不能确定,T,0,： 未见原发肿瘤,Tis,： 原位癌：导管内癌，小叶原位癌或无肿块的乳头,Paget,病,T,1mic,：肿瘤微小浸润，最大径小于或等于,0.1cm,T,1,： 肿瘤最大径小于或等于,2cm,T,1a,:,肿瘤最大径大于,0.1cm,或小于,0.5cm,T,1b,:,肿瘤最大径大于,0.5cm,或小于,1cm,T,1c,:,肿瘤最大径大于,1cm,或小于,2cm,T,2,： 肿瘤最大径大于,2cm,或小于,5cm,T,3,： 肿瘤最大径大于,5cm,T,4,： 任何大小的肿瘤，但已直接侵犯胸部或皮肤,T,4a,:,肿瘤已侵犯胸壁,T,4b,:,乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变）或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节,T,4c,: T,4a,和,T,4b,同时存在,T,4d,:,炎性乳腺癌,肿瘤诊断与治疗指南,32,乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997）T（原发肿瘤）,乳腺癌,TNM,分期,（国际癌症中心，,1997,）,N,（区域淋巴结）,Nx,：区域淋巴结不能确定（已切除）,N,0,：无区域淋巴结转移,N,1,：同侧腋窝可活动的淋巴结转移,N,2,：同侧腋窝淋巴结融合或固定,N,3,：同侧内乳淋巴结转移,M,（远处转移）,Mx,：远处转移不能确定,M,0,：无远处转移,M,1,：远处转移包括同侧锁骨上淋巴结转移,肿瘤诊断与治疗指南,33,乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997）N（区域淋巴结,乳腺癌,TNM,分期,（国际癌症中心，,1997,）,分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移,0 Tis N,0,M,0, T,1,N,0,M,0,A,T,0,N,1,M,0,T,1,N,1,M,0,T,2,N,0,M,0,B,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,A,T,0,N,2,M,0,T,1,N,2,M,0,T,2,N,2,M,0,T,3,N,1,M,0,T,3,N,2,M,0,B,T,4,任何,N M,0,任何,T N,3,M,0,任何,T,任何,N M,1,肿瘤诊断与治疗指南,34,乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997）,乳腺癌,化疗方案（推荐）,Ajuvant chemotherapy with node negative:,FAC,AC,CMF,Ajuvant chemotherapy with node positive:,FAC/FEC,AC/EC,TAC,A-CMF/E-CMF,AC*4-Txl*4,A*4-Txl*4-C*4,肿瘤诊断与治疗指南,35,乳腺癌化疗方案（推荐）Ajuvant chemotherap,乳腺癌,化疗方案（推荐）,Chemotherapy with recurrent or metastatic breast cancer:,Preferred single agents:,ADMs Taxanes VNB Cape Gem Platins,Preferred combinations:,FAC/FEC AC/EC Doc/ADM Txl/ADM Doc/cape,Trastuzumab + PXL, CBP,Trastuzumab + Doc, CBP,Trastuzumab + VNB,肿瘤诊断与治疗指南,36,乳腺癌化疗方案（推荐）Chemotherapy with r,乳腺癌,化疗方案（,NCCN,推荐）,FEC: CTX 400mg/m2 iv d1,8,EADM 50mg/m2 iv d1,8,5-FU 500mg/m2 iv d1,8 q28d,Doc/Cape: Doc 75mg/m2 VD d1,Cape 1250 mg/m2 bid po d1-14 q21d,AC-T: ADM 60mg/m2 d1,CTX 600mg/m2 d1 q21d * 4cycles followed by,PXL 175mg/m2 d1 q21d * 4cycles,TAC: Doc 75mg/m2 d1,ADM 50mg/m2 d1,CTX 500mg/m2 d1 q21d,Herceptin+Txl,（,or Doc or VNB,）,Herceptin 4mg/kg 90min d1 followed by 2mg/kg 30min infusion,weekly, conbined with one of the following single agent:,Txl 80-90mg/m2 1h infusion weekly or,Doc 35mg/m2 30min infusion weekly or,VNB 25mg/m2 iv weekly,肿瘤诊断与治疗指南,37,乳腺癌化疗方案（NCCN推荐）FEC: CTX 4,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史,+,查体,+,血常规,+,血生化,+,血,CEA,、,CA125,胸部,X,片,+,胸部,CT+,上腹,CT,（含肾上腺区）,临床,I,期（,T1-2 N0,）,临床,II,期（,T1-2 N1,）,纤支镜,+ PET,纤支镜,+ PET +,头部,MRI,纵隔,Ln,（,-,）,纵隔,Ln,（,+,）,远处转移,手术,T1 N0,T2 N0,T1-2 N1,T1-2 N2,R0,R1-2,R0,R0,R0,R1-2,R1-2,R1-2,随*,访,放,疗,化,疗,化,疗,化,疗,放疗,+,化疗,放疗,+,化疗,放疗,+,化疗,见临床,III,期,见临床,IV,期,*,有高危因素时：考虑化疗,#,以下情况考虑放疗,+,化疗：,纵隔,Ln,不全切除,or,肺门,Ln,多个阳性,包膜外扩散,or,肿瘤紧邻切缘,#,随访：查体,+,影像,+,血清：,1,次,/3,月*,2,年,-1,次,/6,月*,3,年,肿瘤诊断与治疗指南,38,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床I期（T1-2,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史,+,查体,+,血常规,+,血生化,+,血,CEA,、,CA125,胸部,X,片,+,胸部,CT+,上腹,CT,（含肾上腺区）,临床,II,期（,T3 N0,）,临床,IIIA,期（,T3 N1,）,纤支镜,+,头部,MRI +,锥体,/,肺上钩区,MRI + PET,肺上钩癌,(T3-4N0-1),胸壁,(T3 N0-1),主气管,or,纵隔,(T3N0-1),远处转移,(M1),可以,切除,可能,切除,不能,切除,同,步,放,化,疗,手,术,手,术,放,疗,+,化,疗,同,步,放,化,疗,根治,同,步,放,化,疗,手术,？,放疗,or,化疗,or,化疗,+,放疗,手术,手术,R0,R1-2,化疗,放疗,+,化疗,见临床,IV,期,化疗 分子靶向 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,肿瘤诊断与治疗指南,39,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床II期（T3 N,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史,+,查体,+,血常规,+,血生化,+,血,CEA,、,CA125,胸部,X,片,+,胸部,CT+,上腹,CT,（含肾上腺区）,临床,IIIA,期（,T1-3 N2,）,纤支镜,+,头部,MRI +,锥体,MRI + PET +,骨,ECT,T1-3 N1,T1-2 N2,T3 N2,远处转移,(M1),手术,R0,R1-2,化疗,放疗,+,化疗,化疗,放疗,N2,N0-2,根治性：,化疗,/,放疗,手术？,放疗,化疗,见临床,IV,期,化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,肿瘤诊断与治疗指南,40,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床IIIA期（T1,临床,IIIB,期（,T4N0-1,）,病理学证实,病史,+,查体,+,血常规,+,血生化,+,血,CEA,、,CA125,胸部,X,片,+,胸部,CT+,上腹,CT,（含肾上腺区）,诊断与分期,肺癌,（非小细胞肺癌）,纤支镜,+,头部,MRI,+,骨,ECT,+,锥体,MRI,+ PET,临床,IIIB,期（,T1-3N3,）,同步放化疗,or,化疗,+,放疗,化疗,+,放疗,or,同步放化疗,临床,IIIB,期（,T4N2-3,）,头部,MRI +,锥体,MRI +,骨,ECT + PET,手术？,同步放化疗,or,化疗,+,放疗,化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,肿瘤诊断与治疗指南,41,临床IIIB期（T4N0-1）病理学证实诊断与分期肺癌（非小,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史,+,查体,+,血常规,+,血生化,+,血,CEA,、,CA125,胸部,X,片,+,胸部,CT+,上腹,CT,（含肾上腺区）,临床,IIIB,期（,T4,积液,）,临床,IV,期（,M1,单病灶,）,临床,IV,期（,M1,多病灶,）,细胞学,(-),细胞学,(+),遵循,TNM,分期治疗,局部治疗,按照,IV,期,治疗,转移灶,:,切除,or,微创,or,放疗,原发灶,:,切除,or,化疗,-,切除,化疗 分子靶向治疗 新药临床试验