肺肿瘤微波消融并发症的处理及预防课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,#,肺肿瘤微波消融术并发症的处理及预防,温明毅,2018.4.25,-,肺肿瘤微波消融术并发症的处理及预防 -,1,相对禁忌症,1.,靶病灶,紧贴肺动脉一级分支、,肺门、,主,支气管,或,纵,膈,，难以规避重要,组织器官的烧伤,；,2.,肺部,转移癌病灶数目双侧个或单,侧,个,；,3.,同时,存在肺外肿瘤,病灶，,已经全身化疗但是肿瘤的生长没有被系统化疗控制；,4.,生活质量评分（评分,）大于等于,2,分；,5.,合并存在,活动性的肺部,炎症或,感染,；,6.,严重,出血倾向（凝血酶原时间国际标准化比率或血小板计数,*,/L,）；,7.,预期,生存不足月。,2024/8/28,相对禁忌症1.靶病灶紧贴肺动脉一级分支、肺门、主支气管或纵膈,2,术前准备,1.,病人与家属的沟通，充分的配合，（,体位 舒适度,）签署同意书,2.,进行详细的病史采集和体格检查，完善相关术前检查,，,包,括,肺功能,、心功能、,心,电图,、凝血功能、血细胞计数、肝肾功能和其它常规检验,、增强胸部,扫描,3.,对病人情况、肿瘤情况、消融目的和风险进行全面评估，制订消融手术具体,方案,，,对,可能出现的并发症制定相应,预案,4.,合格的器材、物品准备,5.,应用抗凝、抗血小板治疗的患者，在术前天停用,，以降低,出血并发症的发生,6.,术前针,2024/8/28,术前准备1.病人与家属的沟通，充分的配合，（体位 舒适度）签,3,术中心电监护,肺微波消融对,患者的血压,、,心,率,等血液动力学指标和呼吸功能可能产生影响，所有,患者,的消融都,在心电,监护下进行，电极片避开穿刺部位，监护血压,、心率、心电,、血,氧饱和,度、呼吸节律。,术中持续低流量吸,氧？,保持,输液通道畅通，保证可随时给予静脉,药物治疗,。,2024/8/28,术中心电监护 肺微波消融对患者的血压、心率等血液,4,基础,CT,引导下微波消融术 肺穿刺,2024/8/28,2023/9/3,5,常见并发症 罕见并发症,气胸,出血,咳嗽,疼痛,发热,胸膜反应,胸腔积液,消融后综合征,心包填塞,脑梗死,支气管胸膜瘘,呼吸心跳骤停,肺栓塞,急性肾衰竭,呼吸衰竭,皮肤灼伤,2024/8/28,常见并发症 罕见并发症气胸心包填塞2023,6,气胸,气胸是常见的手术并发症，虽然发生率相对较高，但,不,增加,患者的死亡率,。,气胸,的发生与患者年龄大，穿刺路径经过,肺大,泡、叶间裂，多个病灶同时消融反复,穿刺、肺气肿、病灶距胸壁距离、病人剧烈咳嗽等,因素有关,。,2024/8/28,气胸气胸是常见的手术并发症，虽然发生率相对较高，但不增加患,7,术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧,，一般,对于肺压缩,2 cm,少量气胸不需要处理，注意观察，保守,治疗,即可。肺压缩,2 cm,的中量以上的气胸，可行胸膜腔穿刺,置管,引流，无气体引流出后，复查胸片,。,临床,上需要注意的是,迟发,性气胸的发生，一般认为消融后,72 h,后发生的气胸称为迟,发性,气胸。如患者术后,23 d,出现胸闷、气促、甚至呼吸困难,的症状,，建议行胸部,X,线检查，以排除迟发性,气胸。,研究,发现,靠近,胸膜处的病灶，易发生迟发性气胸，如果忽视迟发性,并发症的,发生可严重影响患者的预后甚至危及生命。,2024/8/28,术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧，一般对于肺压缩2,8,出血,包括,肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等,。,肺,实质,出血,与穿刺路径上有肺血管、病灶血供丰富、病灶位于中下叶,、针,道消融不充分等因素有关。对于肺实质出血，应立即予,止血治疗,，予心电、血压监护，密切观察生命体征，复查血常规,、凝血,功能，复查胸部,CT,，密切关注病情变化,。,对于,咯血患者,，注意,患侧卧位，预防误吸。若出血进行性增多，内科保守,治疗无效,，可行介入栓塞治疗或外科干预,。,2024/8/28,出血 包括肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等。,9,胸腔,积血考虑与穿刺过程中损伤大血管有关，对于生命体征平稳，积液量不增多的患者穿刺置管引流即可，对生命体征不平稳的患者应行介入栓塞治疗或外科干预。,肋间动脉出血是穿刺过程中直接损伤肋间动脉所致。穿刺时应注意避开肋间动脉走行区，不要紧贴肋骨下缘穿刺，充分消融针道以降低出血的风险。,2024/8/28,胸腔积血考虑与穿刺过程中损伤大血管有关，对于生命体征平稳，积,10,咳嗽,咳嗽,与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜有关,。,术,前可常规应用可待因,片、阿桔片等,镇咳药物，必要时可,给予药物,雾化吸入，术中出现剧烈咳嗽时应暂停治疗，加强镇静,、镇痛,治疗，术后可常规应用止咳、化痰药物,。,术,后剧烈咳嗽（肿瘤坏死、活瓣）行,CT,、气管镜检查,2024/8/28,咳嗽咳嗽与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜有关,11,疼痛,在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛,(,尤其是,临近,胸膜的病变行消融治疗时常常需要止痛治疗,),。肺组织炎症水肿所致，当胸膜或,肋间神经受,炎症波及时疼痛更为明显。,多数,患者在,术中,及术后数天内有,12,级的疼痛，也有人维持,12,周，一般,无需,特别处理，重度者需要对症处理。原因考虑可能是,热传导,刺激,胸膜神经所致。,Okuma,等单变量和多变量分析研究认为，,疼痛,的发生与病变距离胸壁在,1 cm,以内显著相关,。,2024/8/28,疼痛在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛( 尤其是临近,12,术前止痛针,术中止痛针,术,后应监测患者呼吸频率及血氧饱和度，对术后手术区疼痛患者耐心解释,疼痛,原因，消除顾虑，对疼痛严重，导致呼吸困难的患者，,根据疼痛,治疗的“三级阶梯”原则治疗；必要时可以联合应用糖皮质激素等辅助药物。,2024/8/28,术前止痛针2023/9/3,13,发热、感染,抗生素应用：消融范围大、坏死多、阻塞性肺炎、合并出血,若消融,术后,5 d,体温仍然,38.5 ,，首先要考虑肺部感染,。监测,血常规、,CRP,、,PCT,等指标，根据痰或血或脓液细菌,培养的,结果调整抗生素；如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流,，并,冲洗，记录引流量,。,2024/8/28,发热、感染 抗生素应用：消融范围大、坏死多、阻塞性肺,14,需要,注意的是放疗以后再消融的患者,易发生,间质性肺炎，在间质性肺炎的基础上易发生感染，要,引起充分,注意，可以雾化吸入药物治疗。,2024/8/28,2023/9/3,15,胸膜反应,消融,过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的,迷走神经,可使心率减慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分,患者对,疾病的不了解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张状态,等均,可导致胸膜反应的发生,。,术,前应加强与患者沟通，避免精神,过度,紧张,。术前镇静针应用。手术,中出现胸膜反应，,应静推地塞米松、肌,注,654-2,或,阿托品，,或者,彻底,麻醉附近胸膜后再行消融。,2024/8/28,胸膜反应 消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经,16,胸腔积液,胸腔积液,多被认为是胸膜对热损伤的交感反应，胸膜烧伤所致的无菌性,胸膜炎症,也是重要,机制之一,。等研究了胸膜温度对气胸,和胸腔积液,的影响，发现术,中胸膜,的高温与气胸无关，而与胸腔积液密切相关,，这里,探讨的反应性胸腔积液和胸腔内出血不同，后者也表现为胸腔积液,，但,不是发生在术后，而大多是发生在手术当中，易于鉴别。,2024/8/28,胸腔积液 胸腔积液多被认为是胸膜对热损伤的交,17,消融后综合征,消融,后综合征是术后常见并发症，约,2/3,患者会发生，,表现,为低热及全身不适，是一过性自限性症状,。,考虑,与肿瘤,坏死吸收,有关。其严重程度及持续时间取决于治疗时坏死的范围,及患者,的身体状况，小的病灶可能不会出现，大部分患者症状,持续,27 d,。术后应注意观察患者体温变化，积极对症支持,治疗,，嘱患者多饮水，体温若持续升高，可给予退热、补液等,处理。,2024/8/28,消融后综合征 消融后综合征是术后常见并发症，约2/3 患者,18,心包填塞,少量,心包积液,(100 ml),急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗,。,对,邻近心脏的肿瘤，穿刺过程中要仔细定位，逐步进针，,反复扫描,。当肿瘤临近心脏时应与心脏平行进针，尽量避免消融,针朝向,心脏进针。,2024/8/28,心包填塞 少量心包积液(100 ml) 即刻停止,19,脑梗死,文献,报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕，是,非常少见,、致命的,并发症。,发生,空气栓塞继发脑梗死的患者,。患者,在穿刺过程中突然意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢,抽搐,，头颅,CT,显示，大脑实质内多发散在低密度影，考虑为,空气栓塞。,立即,给患者吸纯氧，头低足高位，监测生命体征、,血氧饱和,度、瞳孔对光反射等，给予安定减轻抽搐，给予甘露醇,、激素,减轻脑水肿，并转入,ICU,治疗。,2024/8/28,脑梗死 文献报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕，是非,20,支气管胸膜瘘,罕见,(1%),，多表现为较长时间的气胸或液气胸。主要与病灶邻近胸膜、过度消融、合并慢性阻塞,性肺气肿,等因素有关,，大多数,保守治疗可以恢复，少数表现为顽固性气胸，处理困难,，可行,胸膜硬化术、支气管内栓塞术或,外科手术,。,2024/8/28,支气管胸膜瘘 罕见(1%)，多表现为较长时间的气胸,21,呼吸心跳骤停,心肺复苏,抢救,过敏性休克,失血性休克,2024/8/28,呼吸心跳骤停心肺复苏2023/9/3,22,肺栓塞,热消融形成大量凝固性坏死，查凝血四项、,D-,二聚体,活血化瘀药物的应用,舒血,宁、杏丁、乐坦,肝素,2024/8/28,肺栓塞热消融形成大量凝固性坏死，查凝血四项、D-二聚体,23,肾衰竭,大量坏死物质使肾功衰竭,注意水化、利尿，,注意尿量,2024/8/28,肾衰竭大量坏死物质使肾功衰竭2023/9/3,24,呼吸衰竭,针对,的人群主要是体质差不能耐受手术治疗的病例，老年人居多，这些,患者常,合并,有心、,肺的基础疾患，肺功能状况不理想，消融后肺炎、出血、气胸,、脓肿,等,并发症,都会损害呼吸功能,。术后,月，肺功能下降，这与胸膜炎症和,瘤周,肺组织受损范围有关；经过术后初期的下降，受损的肺功能,可以恢复,到消融前,水平。但是,，在肺功能恢复前，很可能因并发症的出现而诱发呼吸衰竭。,2024/8/28,呼吸衰竭 针对的人群主要是体质差不能耐受手术治,25,皮肤灼伤,度灼伤：皮肤发红、疼痛、,触痛,、有渗出或水肿，但无水疱。,度灼伤：皮肤水疱，底部呈,红色,或白色，充满了清澈、粘稠,的液体,。,度灼伤：皮肤全层灼伤，,表面发白,或者黑色、炭化皮革状。,2024/8/28,皮肤灼伤度灼伤：皮肤发红、疼痛、触痛、有渗出或水肿，但无水,26,CT,导向下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一种新,的治疗方法，具有操作方法简单、创伤小、肿瘤局部灭活,彻底等,优点。而且肺肿瘤热消融治疗的并发症大多数是可处理的,。对于,严重并发症应该做到早发现、早治疗，以免出现严重的,不良,后果。掌握好适应证，熟练技术,操作，,提高患者预后的关键。,2024/8/28,CT 导向下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一,27,