臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,臂丛损伤诊治进展,徐建光 顾玉东,复旦大学附属华山医院,臂丛损伤诊治进展徐建光 顾玉东,1,前 言,交通事故,工业伤,生活伤,-,上肢功能部分或全部丧失,“麻痹”,前 言交通事故 上肢功能部分或全部丧失“麻痹”,2,前 言,1768年Smellie,产瘫,1874年Flpubert成人臂丛损伤,1875年Erb上干损伤,1885年Klumpke下干损伤,1886年Thorbum手术修复,1966年,巴黎圆桌会议结论悲观,前 言1768年Smellie产瘫,3,前 言,基础,显微外科技术 电生理诊断 麻醉学,临床,诊断: SEP NAP检测 术中电生理应用,治疗: 显微外科修复 多组神经移位,内镜技术应用 神经粘合剂应用,臂丛损伤诊治水平不断提高,前 言 基础 显微外科技术 电生理,4,臂丛神经的解剖,臂丛神经的解剖,5,C5: 神经纤维数: 7000-33000,主要组成:,腋神经 肩胛上神经,三角肌(肩外展) 冈上下肌(肩上举, 肩外展启动),参与组成:,肌皮神经(喙肱肌),桡神经(肱桡肌),正中神经(旋前圆肌) 肩胛背神经(提肩胛肌),C5: 神经纤维数: 7000-33000主要组成: 腋,6,C6: 神经纤维数: 14227-39036,主要组成:,肌皮神经 肱二头肌(肘屈曲),参与组成:,腋神经(小圆肌),桡神经(旋后肌;肱三头外侧头;桡侧伸腕肌),正中神经(桡侧屈腕肌),胸前外侧神经(胸大肌锁骨头),C6: 神经纤维数: 14227-39036主要组成:,7,C5+C6,上干,腋+肌皮,肩外展+肘屈曲,C5+C6 上干腋+肌皮,8,C7: 神经纤维数: 18095-40576,主要组成:,桡神经 肱三头肌长头(伸肘),桡侧伸腕肌(伸腕),伸指总肌(伸指),参与组成:,肌皮神经(肱肌),正中神经(屈指浅肌),尺神经(尺侧屈腕肌),胸背神经(背阔肌),C7: 神经纤维数: 18095-40576主要组成:,9,C7,肱三头肌,背阔肌,伸指总肌,尺侧屈腕肌,C7肱三头肌,10,C8: 神经纤维数: 14636-41246,主要组成:,正中神经 (掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌),参与组成:,桡神经 (尺侧伸腕肌 伸拇长肌),尺神经 (指深屈肌),胸前内侧神经(胸大肌胸肋部),肩胛下神经(肩胛下肌),C8: 神经纤维数: 14636-41246主要组成:正,11,T1: 神经纤维数: 12102-35600,主要组成:,尺神经 手内部肌 (对掌对指,伸指间关节),参与组成:,桡神经(示,小指固有伸肌),正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半),臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,T1: 神经纤维数: 12102-35600主要组成:,12,C8+T1,下干,正中+尺,指屈曲+指伸直+拇对掌对指,C8+T1 下干正中+尺 指屈曲+指伸直+拇对,13,肩关节,上举:,岗上肌 (C5),岗下肌 (C5),外展:,三角肌 (C5、6),肩关节上举: 岗上肌 (C5),14,肘关节,伸肘:,肱三头肌 (C6、7),屈肘:,肱二头肌 (C5、6),肘关节伸肘: 肱三头肌 (C6、7),15,腕关节,背伸:,桡侧腕长伸肌(C5、6),桡侧腕短伸肌 (C7),尺侧腕伸肌(C8 T1),掌屈:,桡侧腕屈肌 (C5、6),尺侧腕屈肌(C7),掌长肌 (C8T1),腕关节背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6)掌屈: 桡侧腕屈肌 (,16,指关节,拇指腕掌关节,拇对掌,对指,正中神经 尺神经(C8T1),指关节拇指腕掌关节拇对掌正中神经 尺神经(C8T1),17,指关节,掌指关节,伸直:,桡神经 (C8),屈曲:,尺神经 (T1),指关节掌指关节伸直: 桡神经 (C8),18,指关节,指间关节,伸直:,尺神经 (T1),屈曲:,正中神经 (C8),指关节指间关节伸直: 尺神经 (T1),19,臂丛解剖规律性,C5,腋神经,三角肌,肩外展,C6,肌皮神经,肱二头肌,肘屈曲,C7,桡神经,伸肌群,肩肘腕伸,C8,正中神经,屈肌群,腕指屈,T1,尺神经,手内肌,拇对掌指伸直,臂丛解剖规律性C5腋神经三角肌肩外展,20,华山大道,华山大道,21,一. 有无臂丛损伤,五大神经中任何两支同时损伤,(非切割伤),臂丛损伤的诊断,一. 有无臂丛损伤 五大神经中任何两支同时损伤臂丛,22,二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,锁骨上部臂丛 = 根 干部,锁骨下部臂丛 = 束 枝部,锁骨部臂丛 = 股部,臂丛损伤的诊断,二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛 = 根 干部,23,胸大肌正常:,外侧束以下病变,(锁骨下部),胸大肌异常:,外侧束以上病变,(锁骨上部),臂丛损伤的诊断,胸大肌正常:臂丛损伤的诊断,24,背阔肌正常:,后束以下病变,(锁骨下部),背阔肌异常:,后束以上病变,(锁骨上部),臂丛损伤的诊断,背阔肌正常:臂丛损伤的诊断,25,三. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断,腋 + 肌皮,-,上干,腋 + 桡,-,后束,肌皮 + 正中,-,外侧束,正中 + 尺,-,内侧束 下干,臂丛损伤的诊断,三. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断腋 + 肌皮,26,四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别,节前节后,创伤程度严重, 常并 较轻,多发骨折,昏迷史 有 无,疼痛剧烈 不痛,斜方肌萎缩 明显 (-),耸肩受限 有 (-),Horners征 剧烈 (-),NAP 存在 消失,SEP 消失 消失,臂丛损伤的诊断,四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节,27,四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别,节前节后,特殊检查,脊髓造影 袖口表现 (-),轴突反射 存在 (-),组织胺反应三联表现 (-),术时情况,神经连续性 不存在 存在,椎孔附近 空虚感残存神经根,锁骨神经肿块 常见 少见,神经根形态 圆球神经节 近端呈瘤状 双瓣型 远端扁平 单瓣型,倒钩型,臂丛损伤的诊断,四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节,28,臂丛损伤诊断程序性,有无臂丛损伤,-,二大神经组合,锁骨上下损伤区别,-,二块肌肉检测,(胸大肌, 背阔肌),节前, 节后鉴别,-,二个体征的检查,(耸肩, Horner,征),节后损伤程度的判定,-,临床与肌电的配合,（部分、完全）,臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤-二大神经组合,29,颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤),病史特征: 往往有肩部对撞性暴力,肩上举, 屈肘功能丧失,颈5、6神经支配区感觉消失,临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限,臂丛根性撕脱伤的分类,撕脱,颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)病史特征: 往往有肩,30,颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤),病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力,拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能,手及前臂尺侧感觉消失,临床检查: Horner氏征阳性,臂丛根性撕脱伤的分类,撕脱,颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)病史特征: 往往有上,31,全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱,病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续时间较长,部分病例有昏迷史,上肢除臂内侧感觉存在外余均消失,临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征,臂丛根性撕脱伤的分类,全撕脱,全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱病史特征: 上肢遭受对撞,32,华山哈佛楼,华山哈佛楼,33,臂丛神经损伤的治疗,臂丛神经损伤的治疗,34,病程3M（节后） 病程在36个月（产瘫）,体征、症状进行性好转,MNCV、SNAP 出现,臂丛损伤的治疗,保守治疗,指 征,病程3M（节后） 病程在36个月（产瘫）臂丛损伤的治疗保,35,神经营养药物,VitB1, B6, B12,地巴唑, 弥可保, 神肌冲剂,神经肌电刺激仪,肢体主动与被动的功能,训练,方 法,神经营养药物方 法,36,开放性损伤,节前损伤,合并腋动脉损伤,保守治疗无效,手术指征,开放性损伤手术指征,37,胸前内侧神经 胸前外侧神经,部分正中、尺神经,同侧C7 修复肌皮神经,臂丛损伤治疗的发展,治疗:,节前损伤的显微外科修复,1、丛内神经移位,胸前内侧神经 胸前外侧神经臂丛损伤治疗的发展治疗:节,38,尺神经（ 1/61/10束组） 肌皮神经,副神经 肩胛上神经,膈神经损伤 下干正常,颈5、6、（7）根性撕脱伤,尺神经（ 1/61/10束组） 肌皮神经颈5、,39,术前照片,术后功能,术前照片术后功能,40,肌皮神经肱肌支 正中神经,主干后1/3束组（屈指肌束组）,指征,：,病程长短均可适用,屈指肌未纤维化者,颈8胸1根性撕脱伤,肌皮神经肱肌支 正中神经颈8胸1根性撕脱伤,41,术后功能恢复,术中神经移位吻合,术后功能恢复,42,膈神经损伤,单纯上干损伤,单纯下干损伤,同侧颈7神经移位术,手术指征,颈7中干全部或保留前股前外侧,手术方式,膈神经损伤同侧颈7神经移位术手术指征颈7中干全部或保留前股前,43,颈7神经 上干,副神经 肩胛上神经,指征,：,膈神经损伤,背阔肌3,0,60岁,颈5、6根性撕脱伤,颈7神经 上干颈5、6根性撕脱伤,44,上图为术前情况,下图为术后功能情况,上图为术前情况,45,同侧C,7,下干,指征: 膈神经或肋间神经病变,背阔肌肌力,3,病程短,1,颈8胸1根性撕脱伤,同侧C7 下干颈8胸1根性撕脱伤,46,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,47,肋间神经(Seddon, Tsuyama),膈神经(顾玉东),副神经(Kotani),颈丛神经(Brunelli),健侧颈7(顾玉东),臂丛损伤治疗的发展,治疗:,节前损伤的显微外科修复,2、丛外神经移位,肋间神经(Seddon, Tsuyama)臂丛损伤治疗的发展,48,膈神经,（胸腔镜）,肌皮神经,肋间神经,（膈神经损伤）,副神经 肩胛上神经,颈丛运动支 腋神经,移位方式,颈5、6、（7）根性撕脱伤,膈神经（胸腔镜） 肌皮神经移位方式颈5、6、（,49,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,50,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,51,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,52,膈神经 上干前股,副神经 肩胛上神经,颈丛运动支 上干后股,肋间神经 桡神经,颈5、6、7、8根性撕脱伤,膈神经(进胸),肋间神经,肌皮神经,膈神经 上干前股颈5、6、7、8根性,53,膈神经(进胸）,或肋间 正中神经内侧头,肋间神经 尺神经主干,指征：病程短1年,颈8胸1根性撕脱伤,膈神经(进胸）颈8胸1根性撕脱伤,54,膈神经,肋间神经,3, 4, 5,颈8胸1根性撕脱伤,移位方式,正中神经内侧头,膈神经颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神经内侧头,55,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,56,健侧C,7,尺神经 正中神经内侧头,或,健侧C,7,患侧下干或正中神经内侧头,颈8胸1根性撕脱伤,I期,II期,腓肠神经移植,健侧C7 尺神经 正中神经内侧头颈8,57,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,58,膈神经 肌皮神经,副神经 肩胛上神经,颈丛运动支 腋神经,肋间神经 胸背神经, 桡神经,颈7 尺神经 正中神经,全臂丛根性撕脱伤的术式,膈神经 肌皮神经 全臂丛根性撕脱,59,结论,膈神经 肌皮神经 佳,(M,4,）,C,7,尺神经 正中神经 好,(M,3-4,S,3,）,副神经 肩胛上神经 好,(M,3,),肋间神经 桡神经 差,(M,0,),颈丛运动支 腋神经 差,(M,1,),结论,60,华山花园,华山花园,61,各种神经移位术,最佳指证与术式,各种神经移位术,62,膈神经移位,最佳指证,C,5.6.(7),根性撕脱伤,2岁-60岁,最佳术式,病程短: 膈神经 上干前股,病程长,(锁骨部病变) 进胸长段 肌皮神经,膈神经 肌支,膈神经移位,63,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,64,副神经移位术,最佳指证,C,5.6.(7),根性撕脱伤,C,5,-T,1,根性撕脱,最佳术式,副神经肩胛上神经,副神经上干前股,副神经移位术,65,颈丛运动支移位术,最佳指证,C,5.6.(7),根性撕脱伤,最佳术式,颈丛运动支,移植神经,上干后股,颈丛运动支,副损伤时,肩胛上神经,颈丛运动支移位术,66,肋间神经移位术,最佳指证,C,5,-T,1,全臂丛根性撕脱伤,C,8,-T,1,根性 撕脱伤,最佳术式,肋间神经,膈病变,肌皮神经,肋间神经,多组缝合,桡神经,(病程短、长） （主、三头肌支,）,肋间神经 胸背神经,肋间神经移位术,67,尺（正中）部分神经束移位术,最佳指证,C,5.6.(7),根性撕脱伤,最佳术式,尺(正中)部分束 肌皮肌支,尺（正中）部分神经束移位术,68,同侧,C,7,移位术,最佳指证,C5.6. 根性撕脱伤,膈神经损伤,最佳术式,C,7,上干全股,(附加副神经 肩胛上神经),同侧C7 移位术,69,健侧C,7,移位术,最佳指证,C,5,-T,1,全臂丛根性撕脱伤,膈、副、肋间. 颈丛无法利用,最佳术式,C,7,尺神经 正中、肌皮神经,（前股）移植神经,C,7,尺神经 桡神经、腋神经,（后股） 移植神经,健侧C7移位术,70,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,71,肌皮神经肱肌支移位术,最佳指证,单纯 C,8,T,1,损伤，而C健全者,屈指肌群未纤维化,肌皮神经肱肌支移位术,72,肌皮神经肱肌支移位术,最佳术式,肌皮神经肱肌支 正中神经,(上臂中段)后1/3束组(重建屈指功能,),神经移植,肌皮肱肌支 前骨神经,(重建屈指功能),肌皮神经肱肌支移位术,73,臂丛神经损伤的诊治(深圳)课件,74,各种移位术选择原则,动力神经应正常,受区部位应专一,同侧移位应优先,健侧移位应周全,尊重原则、发挥个性,各种移位术选择原则,75,神经再生缓慢性,肌肉萎缩快速与不可逆性,神经再生难测性,治疗方法的有限性,20世纪臂丛损伤的难题,展 望, 神经再生缓慢性 肌肉萎缩快速与不可逆性 神经再生,76,诊断方法的改进,术中酶组化技术 术前肌电的应用 术中肌电的应用,高新技术的开发与应用,内窥镜的应用,延缓肌萎进程（NGF, Myogenin),加速神经再生速度（5-10mm/天),21世纪臂丛损伤治疗的发展,展 望, 诊断方法的改进 术中酶组化技术 术前肌电的应用,77,犹如“蜀道之难，难于上青天”,-王澍寰,解决臂丛损伤的治疗问题,展 望,犹如“蜀道之难，难于上青天”,78,在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想，我们期待这个世界难题将在21世纪中解决。我们更期待这个世界难题首先在中华大地上解决,-顾玉东,解决臂丛损伤的治疗问题,展 望,在臂丛损伤修复领域里，手内部肌的恢复犹如“歌德巴赫”猜想，我,79,谢 谢!,谢 谢!,80,