高血压诊断和评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,高血压诊断和评估,1,高血压的评估,1,）人群高血压防治效果的评估（国家,/,卫生部）,发病率（时间内新病例）,=,某年月新增病例数,/,同期平均人口比例,100%,患病率（时点上衡量现有病人的指标）,=,发现的病例数,/,受检人数,100%,死亡率（病人减少的比例）,=,某年死亡总数,/,同年平均人口数,1000,2,）高血压人群管理考核评估（省部,/,疾控司）,知晓率,=,知道自己有高血压的人数,/,辖区内高血压病人,100%,治疗率,=,已经服降药压的人数高血,/,辖区内高血压病人,100%,控制率,=,血压达标的压的人数高血,/,辖区内高血压病人,100%,3,）社区高血压患者管理的考核评估（卫生局）,管理率、规范管理率、达标率,4),高血压患者病情的评估（医生）,1高血压的评估,1,2,2008-2009,中国心血管病报告,我国心血管病现患,2.3,亿,高血压,:2002,年,18.8%,2,亿,血脂异常,:2,亿超重,/,肥胖,:2.4,亿,/7000,万,一、现状仍然堪忧,22008-2009一、现状仍然堪忧,2,3,我国高血压患病率高，病人数增长快,控制率低,患病率,(%),所占比例,(%),3我国高血压患病率高，病人数增长快 控制率低患病率(%)所,3,4,28.9/8.2=3.41,428.9/8.2=3.41,4,5,慢病高血压不仅是个疾病，而且是个社会问题。,单靠学者和技术人员解决不了问题，必须要政府参与,5:4:1,5 慢病高血压不仅是个疾病，而且是个社会问题。5:4:1,5,2024/8/28,谢良地,6,2,亿高血压病人,1.3,亿不知道自己有高血压,7000,万人知道自己有高血压,3000,万人没有接受降压,4000,万人接受治疗,1000,万血压控制达标,四个服药的人中只有一人血压控制达标,两条腿走路：优化方案和健康教育同等重要,现状：忧喜参半,5:4:1,2023/9/4谢良地6 2亿高血压病,6,2024/8/28,谢良地,7,二、号角已经吹向,2023/9/4谢良地7二、号角已经吹向,7,2024/8/28,谢良地,8,2023/9/4谢良地8,8,2024/8/28,谢良地,9,三维以上描述,Outcome:,结局；,Mortality:,死亡率；,Discharge Home:,出院率,;,LOS ( 4 days),：住院时间（,4,天以上）,跟着指南走,2023/9/4谢良地9三维以上描述 Outc,9,2024/8/28,谢良地,10,ESC,欧洲高血压指南,2009ESC,指南再评价,2010,版中国高血压防治指南,2012KDIGO,：,CKD,血压管理指南,2009,2011,2007,2012,2012,加拿大指南,JNC8,ASH,ESH,高血压指南,为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新,2010,2011NICE,高血压指南,2013,2013ADA,糖尿病指南,2023/9/4谢良地10ESC欧洲高血压指南2009ESC,10,2024/8/28,谢良地,11,高血压社区管理操作流程,个人评估,群体评估,2023/9/4谢良地11高血压社区管理操作流程 个人评估群,11,2024/8/28,谢良地,12,高血压的诊断与评估,弄清四个问题,是否高血压,何种原因,原发？继发？,寻找靶器官损害以及相关临床情况,危险水平分层,高血压初诊患者诊断与评估程序,2023/9/4谢良地12高血压的诊断与评估,12,2024/8/28,谢良地,13,13,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于,140/90mmHg,，也应诊断为高血压。,收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压,140mmHg,而舒张压,90mmHg,为单纯收缩期高血压；收缩压,140mmHg,而舒张压,90mmHg,的为单纯舒张期高血压。,2023/9/4谢良地1313高血压的定义在未用抗高血压药的,13,2024/8/28,谢良地,14,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压,（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：、本表与,2005,中国高血压防治指南,相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级。,2023/9/4谢良地14血压水平的定义和分级,14,2024/8/28,谢良地,15,2023/9/4谢良地15,15,2024/8/28,谢良地,16,2023/9/4谢良地16,16,2024/8/28,谢良地,17,只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐蔽性高血压”,隐蔽性高血压,高血压,正常血压,白大衣高血压,135mmHg,180,160,140,120,200,100,100,120,140,160,180,200,动态血压（,mmHg),诊室血压（,mmHg),Hypertension2002;40:795-796,2023/9/4谢良地17只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压,17,2024/8/28,谢良地,18,高血压的诊断与评估,弄清四个问题,是否高血压,何种原因,原发？继发？,寻找靶器官损害以及相关临床情况,危险水平分层,高血压初诊患者诊断与评估程序,2023/9/4谢良地18高血压的诊断与评估,18,2024/8/28,谢良地,19,临床评估,首先,:,病史,然后,:,体检,化验,:,必要,影像,:,根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。,2023/9/4谢良地19临床评估,19,2024/8/28,谢良地,20,1,初诊高血压的检查评估项目：, 病史采集,病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状；,个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；,既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；,家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；,社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。,2023/9/4谢良地201 初诊高血压的检查评估项目：,20,2024/8/28,谢良地,21,体格检查,记录年龄、性别；,测量血压：多次规范测量非同日血压；老,年人测坐位、立位血压；,测量身高、体重，腰围；,其它必要的体检：如心率、心律、大动脉,搏动及大血管杂音等；,2009,2023/9/4谢良地21体格检查2009,21,2024/8/28,谢良地,22,高血压的诊断与评估,2010,版,2023/9/4谢良地22高血压的诊断与评估2010版,22,2024/8/28,谢良地,23, 实验室检查（,2009,）,A:,基本要求,：, 尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）, 血钾, 血红蛋白,B:,常规要求：, 血肌酐, 空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯）, 血尿酸, 空腹血糖, 心电图, 眼底, 超声心动图,C:,必要时检查：,必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。,2023/9/4谢良地23 实验室检查（2009）,23,2024/8/28,谢良地,24,高血压的诊断与评估,2010,版,2023/9/4谢良地24高血压的诊断与评估2010版,24,2024/8/28,谢良地,25,排除继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上,夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；,长期口服避孕药者；,降压效果差，不易控制。,2023/9/4谢良地25排除继发性高血压 以下几,25,2024/8/28,谢良地,26,肾血管性高血压,(,第二位常见原因,),可疑对象的临床特点,年轻,女性为多,三十岁以下,血压惊人的高,没有高血压家族史,-,钆增强,MRI,血管造影是首选诊断方法,/CTA,-,一旦高度怀疑,应该进行动脉内数字减影血管造影检查,2023/9/4谢良地26肾血管性高血压,26,2024/8/28,谢良地,27,原发性醛固酮增多症,近年争论的问题,在高血压患者中的发生率从,1%10%,不等,少数患者血清,K,+,浓度降低,约,30%,为肾上腺腺瘤,约,70%,为肾上腺增生,肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症,(GRA),占极少数,醛固酮、肾素及两者的比率,ARR pmol/L/,g/(L.h),ng/dl/ng/ml.h,CT/MRI,盐水负荷试验,肾上腺静脉采血,AVS,2023/9/4谢良地27原发性醛固酮增多症近年争论的问题,27,2024/8/28,谢良地,28,嗜铬细胞瘤,罕见、遗传或后天获得,血浆,E,、,NE,、,DA,和,/,或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高,最敏感的指标,=,血浆游离甲氧基肾上腺素（,MN,变,肾上腺,素）,+,尿甲氧基肾上腺素（,间位肾上腺素；,3-O-,甲基肾上腺素,）、,去甲,变,肾上腺,素,MN,定位检查：,CT,或,MRI, MIBG (metaiodobenzylquanidine),同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤,奥曲肽显像,2023/9/4谢良地28嗜铬细胞瘤罕见、遗传或后天获得,28,2024/8/28,谢良地,29,入院后进一步检查,1,、血常规、凝血全套、血沉、,CRP,、多肿瘤蛋白芯 片、,24,小时尿钙、钾、钠、氯、磷，血钾、钠均正常,，血皮质醇、,ACTH,（,8AM,及,4PM,）均正常,2,、卧位血管紧张素,I 10.05ug/L,（,0.132.75),时间,多巴胺,(,200pg/ml ),肾上腺素,(,200pg/ml ),去甲肾上腺素,(,500pg/ml),12.24,N,N,4721pg/ml,12.27,227pg/ml,272pg/ml,4278pg/ml,2023/9/4谢良地29入院后进一步检查1、血常规、凝血全,29,2024/8/28,谢良地,30,高血压的诊断与评估,2023/9/4谢良地30高血压的诊断与评估,30,2024/8/28,谢良地,31,高血压的诊断与评估,弄清四个问题,是否高血压,何种原因,原发？继发性？,寻找靶器官损害以及相关临床情况,危险水平分层,高血压初诊患者诊断与评估程序,2023/9/4谢良地31高血压的诊断与评估,31,2024/8/28,谢良地,32,高血压的诊断及临床评估内容,靶器官损害症状和体征, 心脏：,心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；, 脑和眼：,头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；, 肾脏：,多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音；, 周围血管：,间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱。,2009,2023/9/4谢良地32高血压的诊断及临床评估内容2009,32,2024/8/28,谢良地,33,高血压的诊断与评估,2010,2023/9/4谢良地33高血压的诊断与评估2010,33,2024/8/28,谢良地,34,高血压的诊断与评估,弄清四个问题,是否高血压,何种原因,原发？继发？,寻找靶器官损害以及相关临床情况,危险水平分层,高血压初诊患者诊断与评估程序,2023/9/4谢良地34高血压的诊断与评估,34,2024/8/28,谢良地,35,高血压的诊断与评估,2023/9/4谢良地35高血压的诊断与评估,35,2024/8/28,谢良地,36,按患者的心血管绝对危险水平分层,根据心血管总体危险量化估计预后,(,表格,5),2009,2010,2023/9/4谢良地36按患者的心血管绝对危险水平分层,36,2024/8/28,谢良地,37,高血压的诊断与评估,2010,版,2023/9/4谢良地37高血压的诊断与评估2010版,37,2024/8/28,谢良地,38,按患者的心血管绝对危险水平分层,影响预后的因素,(,附件,3),2009,版,2023/9/4谢良地38按患者的心血管绝对危险水平分层影,38,2024/8/28,谢良地,39,高血压患者危险分层的评估指标（,1,）,询问病史和简单体检：,基本要求常规要求,测量血压，分为,1,、,2,、,3,级,肥胖：,BMI28Kg/m2,或,WC,男,90cm,，女,85cm,性别，年龄,正在吸烟,已知血脂异常,缺乏体力活动,早发心血管病家族史,脑血管病 病史,心脏病病史,周围血管病,肾脏病,糖尿病,基本,要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊,（乡村卫生所，社区卫生服务站）,2023/9/4谢良地39 高血压患者危险分层的评估指标（,39,2024/8/28,谢良地,40,高血压患者危险分层的评估指标（,2,）,实验室检查基本,要求,常规,要求,空腹血糖,7.0mmol/L,心电图（左室肥厚）,血肌酐：,男,115umol/L,（,1.3mg/dL,）,;,女,107 umol/L,（,1.2mg/dL,）,尿蛋白,尿微量白蛋白,30mg/24h,，或白蛋白,/,肌酐比,:,空腹血脂：,TC5.7mmol/L,，,LDL-L3.6mmol/L,；,HDL-C,1.0mmol/L,；,TG1.7mmol,/,眼底,X,线胸片,超声,(,颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚,),动脉僵硬度（,PWV,12m/s,）,其它必要检查,：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,2023/9/4谢良地40高血压患者危险分层的评估指标（2）,40,2024/8/28,谢良地,41,按患者的心血管绝对危险水平分层,影响预后的因素,2013ESH,2023/9/4谢良地41按患者的心血管绝对危险水平分层影,41,2024/8/28,谢良地,42,高血压急症,Hypertensive emergency,高血压病人,血压严重升高，,DBP,120 mmHg,伴有急性进行性靶器官病变,常危及生命,需迅速降低其血压。 病人需在,ICU,病房监护,2023/9/4谢良地42 高血压急症,42,2024/8/28,谢良地,43,高血压亚急症,(,紧迫状态,),（,Hypertensive urgency,）,血压显著增高（ ,180/120,mmHg,可达,230/130mmHg,，尚,无急性靶器官损伤。,应在,24,小时内降低血压，可在门诊进行。,2023/9/4谢良地43 高血压亚急症(紧迫状,43,2024/8/28,谢良地,44,中国高血压防治指南（,2010,年修订版 ）,高血压急症,神经系统病变,高血压脑病,蛛网膜下腔出血,高血压颅内出血,脑梗死,心血管病变,急性左心衰竭,/,肺水肿,急性主动脉夹层动脉瘤,不稳定心绞痛,急性心肌梗死伴有严重高血压,其他病变,子痫,嗜铬细胞瘤,急性肾衰竭伴有严重高血压,2023/9/4谢良地44中国高血压防治指南（2010 年修,44,2024/8/28,谢良地,45,临床评估,首先,询问病史体检,:,着重眼底、中枢神经,然后,查心电图,化验,血,Rt,、血电解质、肌酐 、尿,Rt,影像,高血压神经急症须做头部,CT,扫描,2023/9/4谢良地45临床评估,45,2024/8/28,谢良地,46,初诊或转诊来的高血压评估处理,1,初诊高血压：,（,1,）,初诊,的,3,级高血压,： 立即药物治疗；, 可疑急症的转上级医院；,2,周内多次测量血压,（,2,）初诊的,1-2,级高血压,：, 伴头晕：小剂量单药治疗, 未伴症状：随访观察,412,周, 412,周内多次测量血压,2,转诊来的高血压：, 了解基本情况, 血压达标维持治疗,血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；,2023/9/4谢良地46 初诊或转诊来的高血压评估,46,2024/8/28,谢良地,47,初诊高血压的评估干预流程,诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）,多次测血压,初诊高血压,评估其他危险因素、,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始,药物治疗,随访监测血压及其他,危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,或,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低,5mmHg(,即家庭,135/85,相当于诊室的,149/90mmHg),；,开始生活方式改善,2023/9/4谢良地47 初诊高血压的评估干预,47,2024/8/28,谢良地,48,三维以上描述,总危险因素,-,已控制危险因素,=,剩余危险因素,当：总危险因素,-,已控制危险因素,=0,疾病得到控制,当：总危险因素,-,已控制危险因素,=100,疾病进展,2023/9/4谢良地48三维以上描述 总危险,48,2024/8/28,谢良地,49,高血压社区管理操作流程,群体评估,2023/9/4谢良地49高血压社区管理操作流程 群体评估,49,2024/8/28,谢良地,50,高血压社区管理流程,1.,高血压社区管理操作流程,2.,基层高血压分级管理,2023/9/4谢良地50高血压社区管理流程1.高血压社区管,50,2024/8/28,谢良地,51,1.,高血压社区管理操作流程,2023/9/4谢良地511.高血压社区管理操作流程,51,2024/8/28,谢良地,52,2.,基层高血压分级管理,2,2023/9/4谢良地522.基层高血压分级管理 2,52,2024/8/28,谢良地,53,高血压社区防治主要的效果评价指标,高血压防治“三率”水平是社区高血压防治考核评价指标体系最重要的指标。考核评估工作至少每年进行,1,次，各地可根据需要增加定期考核评估工作。,2023/9/4谢良地53高血压社区防治主要的效果评价指标,53,2024/8/28,谢良地,54,高血压患者管理的主要考核指标：,1.,管理率,（,1,）,定义：是指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例。,（,2,）,计算公式：管理率,=,已管理高血压人数,/,辖区高血压患病总人数,100%,；,（,3,）,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数,成年人高血压患病率通过当地居民普查、抽样调查获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标；,2023/9/4谢良地54高血压患者管理的主要考核指标： 1,54,2024/8/28,谢良地,55,2.,规范管理率,（,1,）,定义：是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记管理的高血压患者人数的比例。,1,年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达,70%,以上的，即视为规范管理。,（,2,）,计算公式：规范管理率,=,规范管理高血压患者人数,/,年度管理高血压患者人数,100%,2023/9/4谢良地552.规范管理率,55,2024/8/28,谢良地,56,3.,管理人群血压控制率,（,1,）定义：是指,接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例。,（,2,）,计算公式：管理人群血压控制率,=,血压达标人数,/,管理的高血压人数,100%,；,（,3,）高血压的血压控制率：是指收缩压,140 mm Hg,和舒张压,90 mm Hg,，即收缩压和舒张压同时达标。,2023/9/4谢良地563.管理人群血压控制率,56,2024/8/28,谢良地,57,（,4,） 血压达标：可分为时点达标和时期达标二种评估方法。,时点达标：指高血压患者最近,1,次血压控制在,140/90 mm Hg,以下；,时期达标：指选定时期（一般选用,1,年）不同时,段测量的血压值，同一患者,70%,以上,血压值控制在,140/90 mm Hg,以下；,2023/9/4谢良地57（4） 血压达标：可分为时点达标和,57,2024/8/28,谢良地,58,高血压评估的书写格式,写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。,范例：,某患，男性，,55,岁，吸烟。,2,月前发现血压增高为,146/92mmHg,，,1,月前测量为,156/98mmHg,，,此次就诊血压为,152/96 mmHg,。,诊断为高血压,1,级,( 1,级高血压并伴,2,个危险因素，危险分层为中危）。,2023/9/4谢良地58高血压评估的书写格式写明诊断及血压,58,