泌尿外科病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿外科病例讨论,建德一院泌尿外科,1,泌尿外科病例讨论建德一院泌尿外科1,概述,General overview,点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。,Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly. Please modify it according to your specific content.,概述 General overview,病史,患者，女，,71,岁，因”,右,侧腰腹部疼痛,1,天“于,2013-06-07,10,：,50,来我院急诊。,1,天前突感右侧腰腹部疼痛，为持续性胀痛，向右下腹放射，伴上腹部不适，有恶心，无呕吐，期间有一过性胸闷不适，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肛门停止排便排气。,病史,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,既往史及月经婚育史,既往有“心房颤动、高血压”病史,4-5,年，平时服药治疗（具体药物不详），偶有胸闷胸痛不适。否认手术外伤史,月经婚育史：绝经多年，丧偶，,1,子体健,家族史：父母自然死亡，具体不详，,1,兄,3,妹体健,既往史及月经婚育史,查体,T37.5C P90,次,/,分,R18,次,/,分,BP136/90mmHg,皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，,心律绝对不齐,，,第一第二心音强弱不等，脉搏短促，,未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，,脐周轻压痛,，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音,5,次,/,分，,右肾区压痛阳性，右侧肋脊点叩击痛阳性,。,查体,初步印象：？,初步印象：？,初步诊断,诊断考虑？,急诊应该做哪些合理检查？,初步诊断,B超,急诊,B,超（,214391,）提示,左,输尿管结石，（,疼痛位于右侧,）,B超,尿常规,镜下红细胞,10 /hpf,白细胞,1-2 /hpf,尿常规,血常规,白细胞计数,5.7 *10,9/L,中性粒细胞,(%),86.0 ,红细胞计数,3.75,*1012/L,，,血红蛋白,122,g/L,血小板计数,100,*109/L,C,反应蛋白,1,mg/L,血常规,凝血功能,凝血酶原时间,12.2,（,10.5-13.0,）秒,凝血酶原活动度,88.8 ,国际标准化比值,INR,0.98,（,0.80-1.505,）,活化部分凝血酶时间,23.9,（,23.5-34.5,）秒,凝血酶时间,20.9,（,14.0-21.0,）秒,纤维蛋白原,168.7 ,（,200.0-400.0,）,mg/dl,PT,正常人血浆对照,11.9,秒,凝血功能,急诊生化,葡萄糖,5.6,（,3.6-5.8,）,mmol/L,，,总胆红素,(TB),27 ,（,5.1-24.0,）,umol/L,，结合胆红素,0,（,0.0-5.0,）,mol/L,，,非结合胆红素,28 ,（,0.0-19.0,）,mol/L,，总蛋白,(TP),73,（,55.0-80.0,）,g/L,，白蛋白,(Alb),41,（,35.0-55.0,）,g/L,，球蛋白,(Glb),32,（,15.0-35.0,）,g/L,，白球蛋白比例,(A/G),1.28,（,1.1-2.9,），谷丙转氨酶,(ALT),33,（,0-50,）,U/L,，谷草转氨酶,(AST),46,（,0-50,）,U/L,，谷草谷丙比值（,s/l,）,1.4,（,1.0-3.0,），胆碱酯酶,(CHE),5645,（,4000-13000)U/L,，,乳酸脱氢酶,620 (,313-618)U/L,，肌酸激酶,(CK),100 (,25-195,）,U/L,，肌酸激酶同工酶,(CKMB),22,（,0-22,）,U/L,，钾,(K),4.0,（,3.50-5.50,）,mmol/L,，钠,(Na),135 ,（,136.0-145.0,）,mmol/L,，氯,(Cl),101,（,96.0-108.0,）,mmol/L,序号检验项目检验结果参考范围单位，钙,(Ca),2.23,（,2.00-2.75,）,mmol/L,，尿素氮,(BUN),4.8,（,1.69-8.34,）,mmol/L,，肌酐,(Cr),68,（,45.0-84.0,）,umol/L22,谷氨酰转酞酶,(r-GT),15,（,0-50,）,U/L,，淀粉酶,111,（,0-180,）,U/L,，肌钙蛋白,T,50,（,0-50,）,ng/L,急诊生化葡萄糖5.6 （3.6-5.8）mm,急诊室心电图,心电图提示：心房颤动，心肌梗死？,（无报告及图片）,急诊室心电图,急诊诊断,腹痛待查：泌尿系结石？心梗？,急诊诊断,急诊处理,急诊予解痉（,654-2 10mg,静滴 一次）等治疗后疼痛缓解不明显，收住院治疗。,急诊处理,入院初步诊断：,腹痛：右输尿管结石可能,左输尿管结石,心房颤动,高血压病,心肌梗死？,入院初步诊断：,鉴别诊断：,急性阑尾炎,胆囊结石,肠系膜血管栓塞,肠梗阻,胰腺炎,肾盂肾炎,心肌梗死,鉴别诊断：,检查,B,超,KUB,CT,平扫,静脉肾盂造影,MRU,诊断泌尿系结石首选检查、最可靠检查？,检查诊断泌尿系结石首选检查、最可靠检查？,辅检,急查心肌酶谱，,BNP,，,CTNT,，心电图及常规生化、肿瘤指标等检查,辅检,治疗,消炎止痛：消炎痛栓,1,枚 肛塞一次,护胃：泮托拉唑针,40 mg,静滴 一次,活血：舒血宁针,20ml,静滴一次,利尿排石：金钱草、复方石淋通,心内科会诊,治疗,12：30危急值报告,BNP 2764 pg/ml,肌钙蛋白,T,小于,50 ng/l,心肌酶谱：,谷草转氨酶,(AST),78 ,（,0-50,）,U/L,，,乳酸脱氢酶,1017 ,（,313-618,）,U/L,，肌酸激酶,(CK),101,（,25-195,）,U/L,，,肌酸激酶同工酶,(CKMB),32 ,（,0-22,）,U/L,12：30危急值报告,12：30 心内科会诊意见,患者心电图示完全性左束支传导阻滞，心肌酶谱示：,CK-MB,、,LDH,、,AST,均较急诊室升高，结合患者既往有高血压病史，反复活动后胸闷、胸痛病史，需要考虑,急性冠脉综合征可能，,不能排除心衰所致,CK-MB,升高。建议：,1.,阿司匹林肠溶片,300mg,嚼服一次，氯吡格雷片,300mg,口服一次，阿司匹林肠溶片,100mg 1/,日 氯吡格雷片,75mg 1/,日。低分子肝素针,0.3ml,皮下注射,1/12,小时。贝那普利片,10mg 1/,日。 美托洛尔片,25mg 2/,日。注射用水,30ml+,单硝酸异山梨酯针,20mg,泵注,1/,日。阿托伐他汀片,20mg 1/,晚。,2.,继续复查心电图、复查心肌酶、,TNT,、心功能,3,合,1,。,3.,予以床边心电、血压、血氧监护，严格卧床休息，告病危，我科随诊,12：30 心内科会诊意见患者心电图示完全性,15：30心内科再次会诊意见,患者既往有高血压、冠心病病史，心电图提示房颤、左束支传导阻滞。本次起病患者无明显胸闷、胸痛，感右下腹胀痛不适伴右侧腰部疼痛。入院后,心肌酶,TNT3,次化验均正常。,故目前,不支持急性心肌梗死,。建议继续在原科室检查治疗，由于患者腹痛病因不明确，建议,暂缓强化抗血小板及抗凝治疗。,15：30心内科再次会诊意见,CT,平扫,CT平扫,腹部ct（肝脏、肾脏、输尿管、膀胱）,腹部,CT,平扫未见明显异常改变，必要时请增强扫描。,腹部ct（肝脏、肾脏、输尿管、膀胱）腹部CT平扫未见,16：00普外科会诊意见,患者神志清，腹平软，肝脾肋下未及，脐周部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块，右肾区叩击痛，移动性浊音阴性。患者腹痛待查，建议行肝胆胰脾、泌尿系、子宫附件,B,超，目前我科暂无特殊处理，有情况再联系,16：00普外科会诊意见,泌尿外科病例讨论课件,胸片及腹部立位片：,两肺纹理增多，心影稍大，请结合临床。,腹部平片未见明显阳性结石影，,肠腔积气,。,胸片及腹部立位片：,复查超声（肝胆胰，子宫附件）,子宫萎缩,宫腔少量积液,胆囊壁毛糙,复查超声（肝胆胰，子宫附件）,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,泌尿外科病例讨论课件,双肾ct平扫及增强,双肾ct平扫及增强,最后诊断,右肾梗死,最后诊断,发病率,急性肾梗塞是一种少见病，发病率位,0.8-1.4%,，在动脉粥样硬化、主动脉和肾动脉疾病、心血管疾病（如房颤）以及血栓栓塞性疾病病人中的发病率较高，好发于,5070,岁，男性较多见。,发病率,典型表现,持续性腰腹部疼痛,恶心、呕吐,发热,但这些症状也见于肾绞痛、肾盂肾炎以及肾外疾病中，如急性肠系膜缺血、胆道疾病、心肌缺血或梗塞。由于其少见且临床表现缺乏特异性，常常延误诊断甚至误诊,泌尿外科病例讨论课件,临床表现,急性肾梗塞症状缺乏特异性，,腰痛最常见，,其次是腹痛、,发热和恶心呕吐。,92%,的患者有肾区叩击痛，,67%,有腹部压痛，少数病人没有疼痛。,发病后,一周内血压升高,是其特点，,高血压常持续,23,周,，肾素释放增加在血压升高中起重要作用，肾素,-,血管紧张素系统抑制剂常有效。,临床表现急性肾梗塞症状缺乏特异性，,辅助检查,实验室检查缺乏敏感度和特异度。,尿液检查,59%80%,的患者有蛋白尿，,50%,有镜下血尿，,50%100%,有血白细胞轻度升高。,血清,LDH,是最敏感的标记物，几乎见于所有病人。,辅助检查实验室检查缺乏敏感度和特异度。,辅助检查,上尿路结石常有急性腰腹部疼痛，一般没有血清,LDH,升高。如果有持续性腰腹部疼痛但缺乏上尿路结石证据，应进行血清,LDH,检查，以除外急性肾梗塞。,但血清,LDH,升高也见于其他疾病，如急性心肌梗死、溶血、肿瘤和缺血性肠病，需要加以鉴别。,急性肾梗塞病人血清,ALT,、,AST,以及,ALP,也可以升高，这有助于诊断。,辅助检查,辅助检查,急性肾梗塞可以通过肾动脉造影（,DSA,）、多普勒超声、肾脏,CT,增强、肾脏血管造影（,CTA/MRA,）、肾脏核素扫描辅助诊断。,肾动脉造影如果出现肾动脉闭塞或充盈缺损就可以诊断肾梗塞，是诊断的金标准。,多普勒超声能够发现肾梗塞，但敏感度低，不易确诊。但可以发现其他疾病，如尿路结石，是一种常用的检查方法。,辅助检查,辅助检查（肾梗死CT表现）,肾脏增强,CT,和,CTA,是首选的诊断方法,。,典型表现是肾实质外周区中存在,楔形密度减低区，无增强效应,。,其次为皮质边缘征、肾脏周围组织变形伴肾周筋膜增厚以及尿液中没有造影剂排泄。,皮质边缘征是由皮质侧支血管供血的有功能的肾单位显影并包围无功能的肾组织而形成的影像。,还有梗塞区延迟增强现象，是增强剂从缺血破坏的肾小球外渗造成的。,辅助检查（肾梗死CT表现）,治疗,急性肾梗塞一般采用保守治疗，,包括,溶栓,和,抗凝,疗法，,但只在肾缺血开始后,12,小时之内才适合溶栓疗法。,采用链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活物进行局部溶栓可以有效溶解堵塞的血凝块，,疗效取决于发病到治疗的时间间隔，,血管再通后只有,30%40%,的病例能恢复肾脏功能。,治疗,治疗及预后,一般情况下，由于诊断延迟，常用抗凝治疗。,早期抗凝治疗对肾功能恢复有利，可以应用肝素、华法令和阿司匹林。,血肌酐和肾脏核素扫描可以判断急性肾梗塞的严重程度、治疗效果和预后。,治疗及预后,提问与解答环节,Questions and answers,提问与解答环节,结束语,CONCLUSION,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！,结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我,感谢观看,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film,感谢观看,