警惕含钆磁共振造影剂引起的肾源性系统纤维化课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2008-1-7,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2008-1-7,*,警惕含钆磁共振造影剂引起的肾源性系统纤维化,.,2008-1-7,1,警惕含钆磁共振造影剂引起的肾源性系统纤维化 .2008-1-,一、背景,2006,年,1,月，奥地利一项研究中报道,5,名,NSF,患者可能与使用过含钆造影剂相关。随后丹麦医药管理局于,2006,年,5,月报告了,25,例使用含钆造影剂后发生,NSF,的病例，其中,20,例发生在丹麦，,5,例发生在奥地利。同年,6,月美国也通告了此信息。随着与含钆造影剂有关的,NSF,病例报告逐渐增多，多项相关研究的陆续发表，美国,FDA,于,2006,年,12,月更新了含钆造影剂可能会诱发,NSF,的信息，认为含钆造影剂与,NSF,有一定的相关性。英国等欧盟国家于,2007,年,2,月警告了含钆造影剂可能引起,NSF,的风险，并修改了含钆造影剂的说明书。,.,2008-1-7,2,一、背景2006年1月，奥地利一项研究中报道5名NSF患者可,自,2006,年报道含钆造影剂可能诱发,NSF,以来，国家药品不良反应监测中心一直对含钆造影剂引起,NSF,的风险保持高度关注，及时跟踪国外最新的安全性信息，并在中心网站（,）和,中国药物警戒,杂志等载体中刊载了相关信息及相关研究，同时密切关注我国含钆造影剂的不良反应发生情况，虽然我国目前尚未发现含钆造影剂诱发,NSF,的报告，但是为了广大医护人员和患者及时了解含钆造影剂可能诱发,NSF,的风险，保障临床用药安全，国家药品不良反应监测中心特通报此安全信息。,.,2008-1-7,3,自2006年报道含钆造影剂可能诱发NSF以来，国家药品不良反,二、产品基本情况,含钆造影剂用以提高图像的对比度，使身体各部分的异常组织或患处显像。静脉注射后，主要用于头部、脊髓和身体等一般,MRI,造影。游离的钆具有高毒性，在体内分布于骨骼和肝脏，并可迅速导致肝脏坏死。所有的含钆造影剂都是螯合物，螯合后能改变其在体内的分布以确保图像对比强度，同时改善其毒副作用。,与,X,射线增强剂不同，钆螯合物对肾脏没有毒性。因此，近年来对严重肾损伤或曾对含碘造影剂严重过敏的患者，推荐使用含钆造影剂来替代传统的放射成像用造影剂。,.,2008-1-7,4,二、产品基本情况含钆造影剂用以提高图像的对比度，使身体各部分,在我国，含钆造影剂钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显）首先于,1988,年获得进口批准，目前我国上市的含钆类造影剂有钆贝葡胺注射液（商品名：莫迪司）、钆双胺注射液（商品名：欧乃影）、钆喷酸葡胺注射液和钆特酸葡胺注射液（商品名：多它灵）。,.,2008-1-7,5,在我国，含钆造影剂钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显）首,三、肾源性纤维化皮肤病,/,肾源性系统纤维化,(NFD/NSF),1997,年，肾源性纤维化皮肤病（,Nephrogenic Fibrosing Dermopa,thy, NFD,）首次在美国被发现，于,2000,年首次在杂志上公开发表。,NFD,作为一种特发性皮肤病，其主要特征为：四肢皮肤变厚变硬，有时会发生在躯干部，同时伴有皮肤纤维母细胞样细胞的增生、胶原质重组及粘蛋白沉积。,.,2008-1-7,6,三、肾源性纤维化皮肤病/肾源性系统纤维化(NFD/NSF),NFD,较,NSF,具有更明显和可见的皮肤病变特征，,NSF,涉及到肺、肝、肌肉和心脏等器官,3,。国际肾源性纤维化皮肤病研究中心（,http:/www.icnfdr.org,）认为，,NSF,这一术语比,NFD,更确切，它能更准确地反应目前人们对此疾病的理解。因此，在本通报中用,NSF,来表示,NFD,和,NSF,。,.,2008-1-7,7,NFD较NSF具有更明显和可见的皮肤病变特征，NSF涉及到,NSF,仅发生在肾功能损害的患者身上。,NSF,的发病时间为几天到几个星期。皮肤变化首先是发红或发黑、出现丘疹斑块，随后皮肤麻木，表皮呈现桔黄色条形纤维状。疾病诊断根据皮肤活体组织检查的特定组织学病理特征来确定：胶原束增厚且周围出现裂缝，粘蛋白沉积，纤维母细胞样细胞和弹性纤维增生而无发炎症状。,.,2008-1-7,8,NSF仅发生在肾功能损害的患者身上。NSF的发病时间为几天,皮肤损害一般发生在踝关节至大腿之间，呈对称状。疾病后期，损害部位会扩展到腕关节和上臂之间。病人感到患部烧灼、瘙痒或剧烈刺痛，也可能出现手脚浮肿并呈水泡状。另外，有些患者眼睛或附近出现黄色丘疹、斑块；也曾有病例在皮肤损害前出现不明原因血压快速波动的情况。,.,2008-1-7,9,皮肤损害一般发生在踝关节至大腿之间，呈对称状。疾病后期，,许多患者皮肤增厚阻碍了关节的弯曲和伸展，导致挛缩变形，严重的患者有可能不能行走，甚至手臂、手部、腿和脚关节不能活动。患者一般均呈现肌肉虚弱的症状。,X,射线检查显示软组织钙化，髋骨、肋骨出现深部骨痛。,.,2008-1-7,10,许多患者皮肤增厚阻碍了关节的弯曲和伸展，导致挛缩变形，严重,大约有,5%,的患者呈现出快速进展的严重发病过程。,NSF,引起的身体器官纤维化（损伤机体正常生理功能）可能会导致死亡，呼吸抑制或行动障碍（易引起意外摔伤，而导致骨折）所致并发症使病情进一步恶化。,.,2008-1-7,11,大约有5%的患者呈现出快速进展的严重发病过程。NSF引起,目前，对,NSF,尚无有效的治疗方法。物理治疗或局部、系统类固醇药物疗法都具有不确定的疗效。免疫抑制疗法是无效的。血浆去除法、光量子疗法和镇静剂对某些患者的症状有些改善。有些患者在自然条件或在肾移植恢复正常肾功能后症状得到改善。,.,2008-1-7,12,目前，对NSF尚无有效的治疗方法。物理治疗或局部、系统类,四、含钆造影剂引起,NSF/NFD,的风险分析,钆双胺（商品名：欧乃影）是第一个报道与,NSF,有关的含钆造影剂。目前全球有关含钆造影剂引起,NSF,病例报告有,200,多例，其中欧乃影：,180,例；马根维显：,78,例；钆氟塞胺（,optiMARK,）：,2,例；莫迪斯：,1,例（该患者也使用过欧乃影）（英国,2007,年,6,月和美国,2007,年,3,月公布数据），其他含钆造影剂还未收到类似的报告。,.,2008-1-7,13,四、含钆造影剂引起NSF/NFD的风险分析钆双胺（商品名,2006,年,1,月，一项奥地利的研究认为含钆造影剂可能是诱发,NSF,的因素。,9,例重症肾病患者中有,5,例（平均年龄,58,岁）在使用含钆造影剂进行磁共振血管造影后,2,4,周患上了,NSF,。这,5,例患者开始表现为下肢和足部皮肤变厚硬结，然后蔓延至躯干和身体上部。,NSF,患者与其他患者相比具有更长的血液透析史，但年龄、性别、用药、潜在肾病、透析阶段或并存疾病方面未表现出差异。,.,2008-1-7,14,2006年1月，一项奥地利的研究认为含钆造影剂可能是诱发,一项来自丹麦的大型研究也显示含钆造影剂与,NSF,的发生相关。在,2005,年,8,月至,2006,年,5,月期间，哥本哈根的肾病中心回顾分析了所有,NSF,的病例后发现，所有,13,例严重肾病患者（平均年龄,50,岁）在第一次出现,NSF,的症状前均使用过钆双胺，,7,例发展成严重残疾（其中,1,例在使用含钆造影剂后,21,个月死亡），其余的,6,例没有产生严重的影响。自,2006,年,3,月该中心停用钆双胺后，未再发现,NSF,病例。,.,2008-1-7,15,一项来自丹麦的大型研究也显示含钆造影剂与NSF的发生相关,Broome,等人的研究结果表明肾透析患者使用钆双胺后有发生,NSF,的风险。研究中使用过钆双胺的,301,例肾透析患者中有,12,例已确诊患有,NSF,，而未使用过钆双胺的,258,例中未发现,NSF,病例，使用钆双胺后发生,NSF,的比数比为,22.395%,，,CI 1.3,378.9,。另外，研究还表明当钆双胺使用剂量为推荐剂量的,2,倍时，其风险度将明显增加。,.,2008-1-7,16,Broome等人的研究结果表明肾透析患者使用钆双胺后有发,在另一项研究中，,254,例肾功能不全的患者在使用含钆造影剂后有,7,例发生了,NSF,，发生率为,3%,。在,Broome,的研究中，透析患者使用含钆造影剂后,NSF,的发生率为,4,。接受过肝移植手术的患者也报道存在,NSF,发生的风险。,综上所述，含钆造影剂存在诱发,NSF/NFD,的风险。,.,2008-1-7,17,在另一项研究中，254例肾功能不全的患者在使用含钆造影剂,五、含钆造影剂诱发,NSF,的机理,含钆造影剂引起,NSF,的机制目前还在研究阶段。目前认为：肾损伤是一个重要的因素，因为,NSF,只发生在严重肾功能不全的患者身上，他们需要花费更长的时间排除体内的造影剂。在肾损害患者中， 三价钆离子可能从鳌合物中通过机体内离子的金属转移作用释放出来，游离的钆离子能刺激组织和器官发生纤维化，从而导致,NSF,。,.,2008-1-7,18,五、含钆造影剂诱发NSF的机理含钆造影剂引起NSF的机制,钆在人体组织内沉积已在,NSF,患者组织中得到核实。,High,等人检测了,7,例发生,NSF,前使用过含钆造影剂的患者体内的,13,个组织，其中有,4,个组织出现了钆沉积现象。而且患者在使用含钆造影剂,11,个月后仍能在其组织样本中检测到钆，而未发生,NSF,的患者组织样本中未检测到钆。,Boyd,等人也证实了,NSF,患者体内钆的沉积现象，发现沉积的发生一般有区域性限制，且该区域内也出现磷酸钙的沉积。钆在组织中沉积可以通过多种机制诱发,NSF,，如循环成纤维细胞和转化生长因子的介入等。,.,2008-1-7,19,钆在人体组织内沉积已在NSF患者组织中得到核实。High,六、建议,鉴于含钆造影剂具有可能诱发,NSF,的风险，建议广大医护人员严格按照适应症使用，不要超剂量使用，并在使用前应注意患者肾功能情况，并且应在体内的造影剂清除后，才可再次使用。严重肾功能不全的患者使用含钆造影剂后，应及时进行血液透析，以帮助患者尽快排出体内的钆，减少钆在患者体内停留的时间。,.,2008-1-7,20,六、建议鉴于含钆造影剂具有可能诱发NSF的风险，建议广大,