致命性心律失常的急诊处理课件

*,*,*,*,*,*,*,*,*,致命性心律失常,的急诊处理,余 涛,中山大学孙逸仙纪念医院,中山大学心肺脑复苏研究所,致命性心律失常的急诊处理余 涛,致命性心律失常,无脉性心律失常,室性心动过速（,VT,）,单形性 多形性 尖端扭转,心室颤动（,VF,）,无脉性电活动（,PEA,）,心跳停搏（,Asystole,）,有脉性心律失常,心动过缓,心动过速,宽波型,窄波型,致命性心律失常无脉性心律失常室性心动过速（VT）有脉性心律失,可电击心律？,可电击心律？,可电击心律？,可电击心律？,呼叫帮助,/,启动应急反应系统,给予氧气,连接监护仪,/,除颤仪,开始,CPR,VT/VF,心搏停止,/PEA,CPR2,分钟,建立静脉,/,骨内通道,CPR2,分钟,建立静脉,/,骨内通道,每,3-5,分钟给予,肾上腺素,考虑建立高级气道，,ETCO,2,CPR2,分钟,治疗可逆性病因,CPR2,分钟,每,3-5,分钟给予,肾上腺素,考虑建立高级气道，,ETCO,2,CPR2,分钟,胺碘酮,治疗可逆性病因,如果没有,ROSC,的体征请转到,10,或,11,如果,ROSC,，请转到“心脏停博后治疗”部分,可电击心律？,返回方框,5,或,7,是,否,电击,否,否,否,否,是,是,电击,电击,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,心脏停搏流程图,可逆性病因,低血容量,缺氧,酸中毒,低钾血症,/,高钾血症,体温过低,张力性气胸,心包填塞,毒素,血栓（肺,/,冠脉）,恢复自主循环,(ROSC),脉搏和血压,ETCO,突然持续升高,40mmHg,监测到自主动脉压,可电击心律？可电击心律？可电击心律？可电击心律？呼叫帮助/启,致命性心律失常的急诊处理课件,恶性室性心律失常,定义：,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括,频率在,230 bpm,以上的单形性室性心动过速。,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或,(,和,),心室颤动的趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或,(,和,),心室颤动。,恶性室性心律失常定义：,恶性心律失常的处理原则,恶性心律失常的处理原则,急诊心律失常处理程序,急诊心律失常处理程序,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定：,不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：,一般有以下四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,房颤,/,房扑,评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无,WPW,，持续是否,48,小时,治疗：按房颤,/,房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝,恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,窄,QRS,心动过速：,尽量明确诊断：方法包括,12,导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷,可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速,按室上性心律失常治疗,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心,稳定的单形或多形室速处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的单形室速：,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏 （未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：,室颤,/,无脉搏室速处理程序,室颤/无脉搏室速处理程序,静脉胺碘酮的疗效,合并器质性心脏病的反复发作,VT,和,/,或,VF,患者,56,例，冠心病、陈旧心肌梗死,42,例、心肌病,13,例、先心病,1,例。左室射血分数,38.08.7%,（,23,48%,）,杨艳敏，朱俊，宋有城等,.,中国起搏与电生理杂志,. 2001,，,15,：,15,静脉胺碘酮的疗效合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患,静脉胺碘酮的疗效,结果：,第一个,24,小时用药剂量,静脉胺碘酮的疗效结果：,静脉胺碘酮的疗效,疗效：,静脉胺碘酮的疗效疗效：,静脉胺碘酮的疗效,静脉胺碘酮的疗效,静脉胺碘酮的疗效,不良反应,静脉胺碘酮的疗效不良反应,病 例,病例：男，,40,岁，体重,100kg,。,因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。,症状发作,3,天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率,220,次,/,分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。,3,小时后改用胺碘酮，,3mg/kg,静注后以,1.5mg/,分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复,1.5mg/,分，并反复推注胺碘酮共,9mg/kg,。,第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共,2880mg,。,病 例 病例：男，40岁，体重100kg。,病 例,第二天开始口服胺碘酮,0.2 tid,。,鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因,1mg/,分。并于第三天加口服美托洛尔,12.5mg tid,。,静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需,1mg/,分。静脉胺碘酮共用,20,天，其中有,10,天与利多卡因同用。,口服胺碘酮,0.2 tid,共用了,10,天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至,50mg bid,。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至,140,次,/,分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。,室速在发作后,20,天完全控制，期间共电转复达,700,次。,以后口服胺碘酮,0.3/,日，美托洛尔,50mg bid,。,患者于发病后,3,个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。,病 例第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标：,终止发作,预防发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。,文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系,不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上,可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律,反复试用多种药物有以下缺点：,药物的治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高,现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极,如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，,急诊药物的选择,利多卡因,传统以利多卡因为首选：,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选：,急诊药物的选择,胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作,胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率,可以减少心衰病人的死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作,急诊药物的选择,胺碘酮,应用适应症,主要是用于反复发作的持续室速,/,室颤。,胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上,电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（,300mg,，一次静注）,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,急诊药物的选择胺碘酮应用适应症,急诊药物的选择,胺碘酮,应用适应症,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。,不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,急诊药物的选择胺碘酮应用适应症,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉胺碘酮的用法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法,静脉负荷量,3,5mg/kg,，稀释后,10,分钟内静注。如果需要，,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1.5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量,1.0,1.5mg/,分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定,静脉维持最好不超过,4,5,天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,急诊药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的用法,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量,文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量,1200mg,是比较合适的剂量,我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到,1586mg,。最大剂量不超过,2000mg,此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或,QT,延长等副作用,只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,急诊药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的剂量,急诊药物的选择,胺碘酮,关于顽固室速,/,室颤的治疗,注意寻找并纠正病因及诱因,应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。,考虑联合用药，,联合使用利多卡因，美西律等。,与,-,阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效,急诊药物的选择胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗,急诊药物的选择,胺碘酮,口服与静脉胺碘酮的关系,胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。,文献建议在静脉胺碘酮用至,4,5,天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。,目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料,我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。,急诊药物的选择胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项,不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异,静脉胺碘酮早期主要是,、,、,类作用，,类作用不明显，短时间内使用不会造成,QT,延长，窦缓等现象,静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多,急诊药物的选择胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项,要在严密的临床和心电图监护下应用,剂量要准确，尽量用输液泵,胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置,注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药,负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在,10,分钟以上完成，也可在,30,分钟内快速静滴,每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、,PR,、,QRS,、,QT,、,QTc,等参数,急诊药物的选择胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项,胺碘酮用药记录表,日期,静脉剂量,口服剂量,日总量,累计量,心率,QTc,备注,10.12,1500,200,1700,1700,76,380,VT10,次,10.13,900,600,1500,3200,72,400,10.14,720,600,1320,4520,66,400,胺碘酮用药记录表日期静脉剂量口服剂量日总量累计量心率QTc备,急诊药物的选择,胺碘酮,心律失常复发后的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发,因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷,室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小,根据我们的经验，大约是起始负荷量的,60%,，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异,再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,急诊药物的选择胺碘酮心律失常复发后的再负荷,恶性心律失常长期治疗的经验,恶性心律失常长期治疗的经验,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务,注意寻找有无造成早搏的诱因,心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素,-,血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。,-,受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效,一般不要使用,I,类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用,III,类药物,有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因,心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验,可以诱发持续室速：,安装,ICD,（,MADIT,适应症）,无条件安装者按持续性室速进行药物治疗,未诱发持续室速：,药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：,治疗器质性心脏病,纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因,应用,-,阻滞剂有助于改善症状和预后,对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：,ICD,在一级预防中的应用,冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续,VT,不能被,I,类抗心律失常药物所终止（,I,，证据级别,A),心肌梗死后,1,个月或冠状动脉搭桥手术后,3,个月左室射血分数小于等于,30% (IIa,，证据级别,B),推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查,(IIb.,证据级别,C),有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如,QT,延长综合征或肥厚性心肌病。,(IIb,，证据级别,B),冠心病、既往,MI,、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（,IIb,，证据级别,B),ICD在一级预防中的应用冠心病、既往心梗、左室功能不全。电,ICD,在一级预防中的应用,（摘自,2002,年,ACC/AHA/NASPE,指南）,存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（,IIb,，证据级别,C),不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的,RBBB,和,ST,抬高,(Brugada syndrome) (IIb,，证据级别,C),晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因,(IIb,，证据级别,C),ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/N,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population,(F-U duration),CASCADE,Wever,et al,AVID,CASH,CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD,Implantable defibrillator as first choice,Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone),Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone,Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202,(6 years),n=60,(24 months),n=1016,(18.2 months),n=346,(2 years),n=659,(3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007,Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02,15.8% vs 24.0%,(drugs),P50%,，或给予最大剂量,17mg/kg,。,维持输注：,1-4mg/,分钟。,如果,QT,间期延长或出现充血性心力衰竭,应避免使用。,胺碘酮,静脉剂量：,第一剂：在,10,分钟内注射,150mg,。如果再次发生室速，必要时可重复给药。然后，在前,6,小时内维持输注,1mg/,分钟。,索他洛尔,静脉剂量：,在,5,分钟内注射,100mg(1.5mg/kg),。如果,QT,间期延长，应避免使用。,是,否,是否有宽的,QRS,波群：,0.12,秒,建立静脉通路并获得,12,导联心电图,刺激迷走神经,腺苷（如果波形规则）,-,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,考虑咨询专科医生,否,建立静脉通路并获取,12,导联心电图,只有出现规则的单型性宽波时，才考虑用腺苷,考虑输注抗心律失常药物,考虑咨询专科医生,是,有脉性心动过速流程图评估与临床情况的相符性。查找并治疗潜在病,有脉性心动过缓流程图,评估与临床情况的相符性。,缓慢型心律失常患者的心率通常,50,次,/,分,查找并治疗潜在病因,维持患者气道通畅，如有必要辅助呼吸,吸氧（如有低氧血症）,进行心电监护以识别心律；监测血压和血氧饱和度,建立静脉通道,如有可能进行,12,导联心电监测；请勿延误治疗,持续的缓慢型心律失常会导致：,低血压？,急性意识状态改变？,休克征象？,缺血性胸部不适？,急性心力衰竭？,阿托品,如果阿托品无效：,经皮起搏 或,输注多巴胺 或者,输注肾上腺素,考虑：,专科医师指导,经静脉起搏,剂量,/,详细信息,阿托品,静脉剂量：,第一剂：推注,0.5mg,每,3-5,分钟重复。一次性最大剂量,3mg,多巴胺,静脉输注：,每分钟,2-10ug/kg,肾上腺素,静脉输注,2-10ug/kg,异丙肾上腺素,1mg + NS 250ml,静滴,监测和观察,是,否,有脉性心动过缓流程图评估与临床情况的相符性。查找并治疗潜在病,THANK YOU,THANK YOU,