胆石症围手术期护理课件

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3,4,4,胆内胆道系统,5,胆内胆道系统5,6,6,胆管的血供,(9.10.11.12),7,胆管的血供7,胆道系统的生理功能,胆汁的生成：肝脏每日分泌,800,1200ml,，,主要成分：水,胆盐是胆汁酸与甘氨酸或牛黄酸结合形成的钠盐或钾盐,胆红素是血红蛋白的分解产物，,卵磷脂等,胆汁的生理功能,促进脂肪的吸收：乳化脂肪，激活胰脂肪酶，,促进脂溶性维生素吸收,抑制病菌、毒素,刺激肠蠕动,刺激肝细胞分泌胆汁,中和胃酸，（肝胆汁,PH7,。,4,）,8,胆道系统的生理功能胆汁的生成：肝脏每日分泌80012,胆汁的肠肝循环,：,进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中,95,的胆盐能被肠道吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。,9,胆汁的肠肝循环：9,胆囊的生理,功能,浓缩、贮存胆汁：,90,的水分被胆囊粘膜吸收，使胆汁浓缩,5,10,倍,排出胆汁：,随进食而断续排放，通过,胆囊平滑肌,和,Oddi,括约肌,松弛来实现,分泌功能：,粘膜每小时分泌约,20ml,黏液。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。,10,胆囊的生理功能10,B,超,首选,放射学：,核素扫描,CT,肝功不好亦可用,经皮肝穿剌胆管造影（,PTC,）,内镜逆行性胰胆管造影（,ERCP,）,磁共振肝胰管造影（,MRCP,）,术中、术后胆管造影,胆道镜检查,口服胆囊造影,为,B,超取代,静脉胆道造影,已少用,特殊检查,11,B超首选特殊检查11,胆 石 病,包括胆囊结石和胆管结石,1981,年前,我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。,19831985,年统计胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石,12,胆 石 病包括胆囊结石和胆管结石 12,胆,石,症,13,胆13,14,14,基本成因：,胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶,促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白,胆囊收缩功能,，胆汁淤滞,胆囊结石,15,基本成因：胆囊结石15,静止性胆囊结石,20%-40%,终生无症状,胆绞痛：,油腻食物 睡眠时 阵发性 向肩背部放射,消化不良,临床表现,16,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状临床表现16,急、慢性胆囊炎,Mirizzi,综合征,胆囊积液,继发胆总管结石,胆源性胰腺炎,胆囊十二指肠瘘,胆囊癌变,并发症,17,急、慢性胆囊炎并发症17,70%-95%,合并胆囊结石,表现不典型，消化不良症状,B,超示壁增厚，排空功能,，结石影,有胆石者手术切除,无胆石者应慎重，保守治疗,慢性胆囊炎,18,70%-95%合并胆囊结石慢性胆囊炎18,治 疗,手 术 治 疗,开腹手术,损伤大、但适应征广,腹腔镜手术,微创，仅适用于胆囊结石无粘连、,息肉、慢性胆囊炎,19,治 疗 手 术 治 疗19,20,20,手 术 治 疗,胆总管探查指征,术前有梗阻黄疸病史,胆总管直径超过,肛管穿刺抽出脓液,扪及胆总管内有结石或肿块,21,手 术 治 疗 胆总管探查指征21,肝外胆管结石,原发性、继发性,成因：,胆道感染,外源性,-,葡萄糖醛酸酶水解,非结合胆红素,析出，与钙结合,胆红素钙,22,肝外胆管结石原发性、继发性22,胆囊管梗阻,继发感染,引起肝细胞损害,胆源性胰腺炎,病理变化,23,病理变化23,有无梗阻及感染,Charcot,三联症：腹痛、寒战高热、黄疸,影像学检查,临床表现,24, 有无梗阻及感染临床表现24,以手术治疗为主,三原则：,术中尽可能取尽结石,解除胆道狭窄和梗阻,保持胆汁引流通畅,治疗原则,25,以手术治疗为主治疗原则25,治 疗,胆总管切开取石加管引流术,胆肠吻合术,内窥镜下括约肌切开取石术（,EST,）,26,治 疗胆总管切开取石加管引流术 26,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见,左侧多于右侧，两侧均有亦常见。常合并肝外胆管结石。,病理改变：,胆管炎,肝胆管癌,肝内胆管狭窄,症状不典型,27,肝内胆管结石我国农村仍然较常见,左侧多于右侧，两侧均有亦常见,治 疗,原 则,去除病灶,解除狭窄,通畅引流,28,治 疗原 则 28,手 术 方 式,肝叶切除,胆管切开取石、整形,胆肠引流术,胆道镜取石术,29,手 术 方 式 肝叶切除 29,病因：,胆管结石（,76-88.5%,）,胆道蛔虫,胆管狭窄,胆管、壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,）,急性重症胆管炎（,ACST,）,30,病因：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）30,病理：,胆管完全梗阻,+,化脓性感染,胆压, ,胆小管破裂,脓性胆汁逆流,大量细菌、毒素进入肝静脉,体循环,全身化脓性感染，多器官功能损害,31,病理：31,表现,：,Reynolds,五联征,腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制,32,表现：Reynolds五联征32,治疗,：,原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力,术前准备,：,广谱足量抗生素,纠正水、电解质紊乱,恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供,降温，支持治疗,手术,：,简单有效，目的在于抢救病人生命,非手术置管减压引流,：,PTCD,、,ENAD,33,治疗：33,围手术期？,34,围手术期？34,围手术期的概念,围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。,根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。,外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中确保病人安全和手术的顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标。,35,围手术期的概念35,入 院 当 天,入 院 介 绍,入 院 评 估,执 行 医 嘱,健 康 宣 教,护 理 记 录,36,入 院 当 天入 院 介 绍36,入 院 介 绍,介绍病区环境、设施,（呼叫器、三折床的使用等）,相关医务人员,（主管医生、责任护士、护士长、科主任等）,规章制度,（物品管理制度、陪客探视制度、作息制度、卫生制度、热水供应制度等）,使其尽快适应病区环境,37,入 院 介 绍介绍病区环境、设施（呼叫器、三折床的使用等）3,入 院 评 估,（,1,）,一般资料。,（,2,）,既往史及健康状况。,（,3,）,病人心理状况进行评估。,（,4,）,询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。,（,5,）,评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。,入院评估表,38,入 院 评 估（1） 一般资料。38,执 行 医 嘱,入院当天医嘱,护理级别：,一级,，,二级,饮食：,禁食或流体,，,半流质,用药：,静脉输液,，,口服药,测,BP/P/R,：,q1h,、,q4h,，,bid,辅助检查,：,39,执 行 医 嘱入院当天医嘱39,辅助检查：,三大常规检查：,血常规，大便常规，尿常规,血液指标：,生化指标（肝、肾功能、电解质、血 脂）出凝血功能、肿瘤标记物、病毒系列,心电图、心超,肺功能、胸片、,B,超、,CT,、,MRI,40,辅助检查：40,健康宣教,讲解目前病情，初步治疗方案,讲解用药目的及不良反应,讲解禁食目的，饮食方法,指导充分休息和睡眠，保持良好心态,告知各项辅助检查的目的、配合要点,对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告诉病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。,41,健康宣教讲解目前病情，初步治疗方案41,护 理 记 录,入院评估表，,2,小时内完成,一级,护理测血压,q4h,、,q1h,者，记在,重病,护理记录单,一级,护理测血压,q8h,、,bid,者，记在,病情,护理记录单,二级护理者，记在病情护理记录单,42,护 理 记 录42,胆石症新病人首次记录,新病人，男或女性，？岁，于？点，步行入院（入院方式,根据实际记录）。入院后按医嘱给予（？）护理，饮食，监测血,压，输液等等处理。注意腹部症状和体征变化；指导并协助患者,完成各项辅助检查；介绍病区环境、设施及相关规章制度和医务人员。,入院时有特殊情况如腹痛剧烈、呕吐等须记录于单，另外护理要,点增加：向患者讲解禁食、输液的目的；指导其注意休息；给予心理安慰。,护 理 记 录,43,胆石症新病人首次记录护 理 记 录43,术前护理,病情观察,缓解腹痛：非药物、药物,改善和维持营养状态,并发症的预防,心理护理,44,术前护理 病情观察44,患者存在手术指征,耐受性良好：即可行手术,耐受性较差：经治疗后可手术,耐受性极差：经积极治疗后才有可能手术,45,患者存在手术指征耐受性良好：即可行手术45,手术,46,手术46,术前一天准备,术前宣教,皮洁,肠道准备,药物过敏试验,麻醉师会诊,47,术前一天准备 术前宣教47,术前宣教,不要擅自离开病房，皮试、麻醉师、备皮,做好全身的清洁工作,刮胡须、剪指甲、洗澡、理发等；卸下身上的假牙、戒指、项链、手表等金属及贵重物品，请家属保管。,女性询问月经情况。,肠道清洁：告知肠道的目的、配合要点，磷酸钠盐溶液口服或大量不保留灌肠。入厕所时旁边应由家属陪伴。,进餐及禁食,手术,前一天中餐,照旧，,晚餐,可吃些稀饭、面条等半流质食物，（某些病人，若医生嘱咐禁食或流体饮食的除外）。,晚,20,：,00,后,禁食，术前禁止饮水,6,小时（凌晨,2,：,00,开始），手术当日早上禁食，禁水。,48,术前宣教48,术前宣教,介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，麻醉方法和基本经过。,心理护理,告知安置胃管目的及配合要点：,预防术中胃扩张而影响手术的可操作性；,防止术中及术后恶心、呕吐而引起误吸或窒息。,适应性训练：深呼吸、有效排痰法；床上排尿；自行调整卧位和翻身法；,督促其预缴医疗费用,49,术前宣教介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，麻醉方法和基本经过,术前准备,术前宣教,皮洁,肠道准备,药物过敏试验,麻醉师会诊,呼吸道准备,50,术前准备 术前宣教50,皮肤准备,备皮范围：上至乳头连线，下至耻骨联合部，前后过腋中线，剃去,0.5,cm,毛。,由于腹腔镜手术需在脐部和脐周穿刺，因此对脐部的皮肤准备要求是：既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损。,脐部清洁,：,用,润肤油,肥皂液,水,碘酊,擦净脐眼。,术前一日,洗澡、剪指甲,。,51,皮肤准备备皮范围：上至乳头连线，下至耻骨联合部，前后过腋中线,术前准备,术前宣教,皮洁,肠道准备,药物过敏试验,麻醉师会诊,呼吸道准备,52,术前准备 术前宣教52,肠道准备,磷酸钠盐溶液,原理：,磷酸钠盐在肠道内解离出不被吸收的阴阳离子，在肠道内形成,高渗环境,，起到类似硫酸镁的作用，同时磷酸钠盐还可以刺激肠黏膜层的局部神经反射而增加肠壁蠕动，提高肠道动力，促进排便。,方法：,取磷酸钠盐溶液,45 mL,倒入温开水,750 mL,稀释，控制溶液温度：,3740,。于术前一天,13:00,，以,250ml/20min,速度口服，,1,小时左右口服结束,护理：,注意有无恶心、呕吐，腹痛腹胀，头晕等；注意排便次数，色、性状变化；注意有无水电解质紊乱；注意血压、脉搏，警惕,虚脱,53,肠道准备磷酸钠盐溶液原理：磷酸钠盐在肠道内解离出不被吸收的,肠道准备,大量不保留灌肠,54,肠道准备大量不保留灌肠54,手术日晨护理,病房护士送手术病人流程：,晨,7,：,00,或接手术室通知,嘱病人更衣，排空膀胱，卸下假牙，眼镜及首饰等,查看病历，了解手术方式，术前准备项目,准备用物：腕带和帽子，留置胃管用物，术中带药,核对术前一天准备（备皮？皮试？肠道？首饰？月经？假牙？）,留置胃管,将病历、术中带药、,CT,、,MRI,片等用物交与护送人员,55,手术日晨护理病房护士送手术病人流程：55,手术后,病房护士接手术病人流程：,备麻醉床、吸氧装置、监护仪、胃肠减压器、引流袋、别针橡皮圈,病人回房，妥善安置病人，取合适体位，保持呼吸道通畅，输液通畅，引流管通畅，保暖,吸氧（记录吸氧卡），,评估意识，心理安慰,监测,BP,、,P,、,R,，创口情况，引流液性状、量，肢端循环,与麻醉师交接术中情况，查看带回液体的名称及滴速,执行术后医嘱（床头变更护理级别、饮食卡，术后用药：止血药、备血浆等）,病情观察及护理记录,56,手术后病房护士接手术病人流程：56,胆道术后护理诊断,（,1,）,焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不适有关。,（,2,）,疼痛：与手术创伤有关,（,3,）,营养失调,:,低于机体需要量 与发热、术后禁食、食欲不振、感染、手术创伤等有关。,恶心、呕吐有关。,（,4,）,躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。,（,5,）,自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关,。,（,6,）,活动无耐力：与手术创伤、机体负氮平衡有关。,（,7,）,腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。,（,8,）,清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。,（,9,）,低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧有关。,（,10,）,知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。,（,11,）,潜在并发症：出血、胆漏、感染等。,57,胆道术后护理诊断57,胆石症术后首次护理记录,患者在全麻下行,XX,术，术后诊断：,XX,。回房时，意识？呼,吸平稳，测血氧饱和度：,98,。胃肠减压。腹软，创口敷料干,燥，,T,字管及右上腹引流管各一条在位，通畅。留置导尿。肢端温,暖。左上肢浅表静脉留置针输液，镇痛泵静脉缓慢注射。按医嘱,级护理，去枕平卧，,3L/min,给氧，禁食，抗炎、护肝、补液治,疗，测,BP,、,P,、,R Q1H,，血氧饱和度监测。记,24h,尿量。护理要,点：注意腹部症状和体征变化，注意创口有无渗液；妥善固定各,管道，保持有效引流，注意引流液的色、量和性质变化；指导并,协助其早期床上活动；做好口腔护理、会阴护理，保持皮肤清,洁。,58,胆石症术后首次护理记录 患者在全麻下行 XX术，,术后护理措施,维持各系统的生理功能；,减轻疼痛和不适；,预防术后并发症；,实施出院计划。,59,术后护理措施 维持各系统的生理功能；59,生命体征的观察,术后可每,1,小时,测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每,4,小时,一次。体温一般每日,3,次,60,生命体征的观察术后可每1小时测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后,体 位,术后全身麻醉病人未完全清醒前，取平卧位休息，头偏向一侧，以防呕吐误吸入气管内引起窒息。,清醒后，应根据病情需要来采取各种体位。一般胆道手术病人可取,半卧位,，,有以下好处：,使膈肌下降，有利于呼吸、循环功能；,有利于咳嗽、咳痰，使肺得到扩张，使分泌物得以排出；,有利于引流管的有效引流；,预防膈下脓肿，减少毒素吸收；,腹肌放松、使您感觉舒适。,61,体 位术后全身麻醉病人未完全清醒前，取平卧位休息，头偏向一,安置病人体位省力技巧,正确评估病人体重,最省力站立姿式,重视病人存在的移动能力,因病人本身的力量会使操作者更省力。,例如一位术后病人取半坐卧位时间过久，因没有脚下没有一个阻力，向床尾方向下滑。如何才能轻松将其上挪呢？,62,安置病人体位省力技巧正确评估病人体重62,方法：,两名护士分别站在病人左右，扶住病人肩膀，并嘱咐病人,屈膝,脚蹬抬臀,，同时两名护士协同将其往上挪。充分发挥病人存在的移动能力,63,方法：63,术后早期活动,翻身,术后麻醉清醒后即可翻身，翻身可加强胃肠蠕动，减轻腹胀，减少肺部并发症，预防背部、臀部压苍的发生，避免腰部酸痛不适。定时协助翻身，叩背。,床上肢体活动,术后麻醉清醒,后即可伸展四肢，做深呼吸,术后第一天,，,病情允许的情况下，指导患者主动活动四肢，每,2h 1,次，每次,5,10min,，如年老体弱或无法下床活动，应对其进行抬臀训练，方法是两腿屈曲，两手臂撑床，反复抬臀，每天,50,100,次，逐渐增加次数，直至通气。这种方法对于其他如胃、肠、胰手术都可以采用，对促进肠蠕动，早日通气，预防肠粘连有很好疗效。,术后第二天,，可自行刷牙，在辅助下床边坐立，逐渐增加活动量。活动时注意保护引流管。,64,术后早期活动 翻身术后麻醉清醒后即可翻身，翻身可,（,3,）腹部术后下床活动护理,术后第三天或第四天,，,待胃管和导尿管拔除后可下床活动。,护理方法,嘱患者屈膝将躯体稍向床右边移动，然后屈膝右侧卧位，并将两下肢放下床沿。,患者左手按住床头桌一角，右肘支撑在床面，起身坐于床沿。,嘱患者双手按住切口，眼睛看前方同时做深呼吸运动，并将弓着的躯体逐渐挺直，这样在床周围来回踱步一次。,上床指导：踱步结束后患者坐于床沿，臀部尽量往后挪，左手再次按住床头桌一角，右肘支撑床面，顺势将上身躯体成右侧卧位躺下，后将垂于床沿的下肢呈屈曲状提上床，最后转为平卧位。,患者术后第一次下床活动的整个过程，以病人自主活动为主，护士在身旁指导，必要时予以协助。以后的下床活动视病人情况由护士或家属协助，使病人对下床活动无恐惧心理，且不感觉切口疼痛为宜。,活动量及范围视病情轻重而定，以循序渐进为原则。,65,（3）腹部术后下床活动护理术后第三天或第四天，待胃管和导尿,控制疼痛、增进舒适,麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，,2448,小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大小、切口地部委、体位和情绪状态等因素有关。,控制疼痛的措施包括取合适体位、药物止痛和减轻焦虑。,使用要物止痛是术后,24,小时切口疼痛最有效的止痛措施。,止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。,对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法。,66,控制疼痛、增进舒适麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当,预防呼吸道并发症,（,1,）术前做好呼吸道准备。,（,2,）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。,（,3,）鼓励病人每小时需要重复做深呼吸,510,次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。,（,4,）观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染。,（,5,）保持足够的水分摄入。,（,6,）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染。（,7,）评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。给止痛药物之前数呼吸，若呼吸次数低于,12,次每分钟，不能给药。,（,8,）有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。,67,预防呼吸道并发症（1）术前做好呼吸道准备。67,预防胃肠道并发症：,多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反应以及术中暴露，手术操作刺激的神经反射性反应。水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧，精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。,腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。一般情况下肠管功能的恢复在术后,12,24,小时开始。此时肠鸣音可以闻及，术后,48,72,小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气和排便。由于术后禁食或进食过少，术后早期便秘属正常情况，不需处理。如果术后已进食多天而不能排便，则需要采取通便措施。,腹胀艾普米森 四磨汤,胃肠减压留置期间护理 ？,68,预防胃肠道并发症：多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、,饮食,术后第,2,4,日后肠道功能恢复，肛门排气,(,放屁,),后，就可以开始进少量多次全流汁如米汤、藕粉、果汁、鸡汤、麦乳精、蛋汤等。,逐渐可改为半流汁如鸡粥、肉糜粥、馄饨、烂糊面、稀粥等，,7,9,天就可以吃软饭了。,小菜要易消化而富有营养，但要配合均衡，不要一味追求鸡、鱼、肉、蛋食。荤素要搭配，原则上少量多餐。,口服是提供营养最有效最经济的途径，比静脉补液供给营养要好得多。,69,饮食术后第24日后肠道功能恢复，肛门排气(放屁)后，就可,稳定情绪,耐心倾听病人及其家属的诉说。,根据具体情况给予安慰和解释,说明治疗方法的目的、意义、疾病的转归、手术的重要性和必要性,70,稳定情绪耐心倾听病人及其家属的诉说。70,引流管护理,T,字管,？,71,引流管护理 T字管？71,T,管护理,72,T管护理72,健康教育,指导饮食，合理休息,按时服药，定期复查,带,T,管的注意事项,73,健康教育73,谢 谢,74,谢 谢74,