老年病人的麻醉与术前准备课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年病人的麻醉与术前准备,*,老年病人的麻醉与术前准备,1,老年病人的麻醉与术前准备,老年病人的麻醉与术前准备1老年病人的麻醉与术前准备,WHO,划分年龄标准,中年,49-59,岁,较老年,60-74,岁,老年,75,89,岁,长寿老年,90,岁以上,我国老年人标准,60,岁,国际老年人标准,65,岁,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,2,老年病人的麻醉与术前准备,WHO划分年龄标准 中年 较老年 老年长寿老年 我国老年,主要生理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,脏器退变,功能下降,3,老年病人的麻醉与术前准备,主要生理特点老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备脏,1.,脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高,2.,神经原缩小，密度减少,30%,3.,脑血流下降,10-20%,，脑灌流减少，脑氧代谢下降,4.,神经递质、受体减少,5.,精神神经系统功能减退,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,4,老年病人的麻醉与术前准备,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：,6.,自主神经兴奋性,下降,7.对循环系统调节功能,减弱，,不易维持血流动,力学稳定，体位改变易引起血压明显下降,8.保护性喉反射,迟钝,9.对麻醉和手术应激的适应能力,下降,10.对麻醉药敏感性升高，用量减少,11.老年人硬膜外用药更易扩撒,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,5,老年病人的麻醉与术前准备,6.自主神经兴奋性下降神 经 系 统老 年 病 人 的 麻,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间,13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,6,老年病人的麻醉与术前准备,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间神 经 系 统老 年,1.,感知阈增高，麻醉等药用量减少,2.,全麻恢复时间显著延长,3.,术后认知功能障碍发生率显著增加,7,老年病人的麻醉与术前准备,1.感知阈增高，麻醉等药用量减少7老年病人的麻醉与术前准备,1.,冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、,CO,、 射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降,2.,左房、肺血管充盈增加，致肺充血,3.,心室舒张功能减退,4.,动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高,5.,静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,6.,动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,8,老年病人的麻醉与术前准备,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、 射血分数均减少，,7.窦,房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少，,心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤,8.,副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低,9.对低血容量、低血压耐受性差,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,9,老年病人的麻醉与术前准备,7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少， 心血管和植物,1.,心脏代偿功能降低,2.,易发生心律失常或猝死,3.,交感兴奋时反应能力减低,10,老年病人的麻醉与术前准备,1.心脏代偿功能降低10老年病人的麻醉与术前准备,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、,呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少,2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降,3.肺活量（VC）下降，残余气量增加,4. FEV1下降,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,11,老年病人的麻醉与术前准备,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、呼 吸 系 统老 年 病,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO,2,下降，,75岁时下降至735mmHg,6.缺氧性肺血管收缩（HPV）反射增强,7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,12,老年病人的麻醉与术前准备,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降，呼 吸,1.,肺通气换气功能均降低,2.,呼吸系统并发症增多,13,老年病人的麻醉与术前准备,1.肺通气换气功能均降低13老年病人的麻醉与术前准备,肝脏,合成蛋白质的能力下降,血浆蛋白减少,白蛋白与球蛋白的比值降低,血浆胆碱酯酶活性明显降低,药效增强或作用时间延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,14,老年病人的麻醉与术前准备,肝脏合成蛋白质的能力下降老 年 病 人 的 麻 醉 与 术,随年龄增长，肾单位进行性萎缩,肾小球滤过率和肌酐清除率均下降,肾浓缩功能降低，保留水的能力下降,维持水、电解质、酸碱平衡的能力差,易致髙钾和低钾,经肾脏排泄的药物消除减慢、药物,作用时间延长,肾脏,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,15,老年病人的麻醉与术前准备,随年龄增长，肾单位进行性萎缩肾脏老 年 病 人 的 麻 醉,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,16,老年病人的麻醉与术前准备,老年人身体成分改变肌肉减少 脂肪增多体内含水量减少女性改变,易并发糖尿病及其并发症,血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾,甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温,甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松,骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难,内分泌系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,17,老年病人的麻醉与术前准备,易并发糖尿病及其并发症内分泌系统老 年 病 人 的 麻 醉,药理特点,药理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,18,老年病人的麻醉与术前准备,药理特点药理特点老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长,血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加,肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢,肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,19,老年病人的麻醉与术前准备,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脂溶性药物分布容积大，作用,药效学特点,对兴奋性药物不敏感,对抑制性药物敏感,对全麻药物敏感,全麻药物药效增强,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,20,老年病人的麻醉与术前准备,药效学特点对兴奋性药物不敏感老 年 病 人 的 麻 醉 与,药 物 青 年 老 年,芬太尼,250min 925min,阿芬太尼,90min 130min,地西泮,24h 72h,咪达唑仑,1.8h 4.3h,维库溴胺,16min 45min,老年和青年各药的半衰期,老年人显著延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,21,老年病人的麻醉与术前准备,药 物 青 年,麻醉前评估和准备,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,22,老年病人的麻醉与术前准备,麻醉前评估和准备老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准,术前访视，除结合,ASA,分级外：,1.,重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况,2.,询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运动有 否心慌气短，生活能否自理等,3.,用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验,注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要,术 前 访 视,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,23,老年病人的麻醉与术前准备,术前访视，除结合ASA分级外： 术,围术期心血管的高危因素评估,高危（心源性死亡,5%,）,1.,不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛,2.,失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美国,ACC/AHA,（,2002,）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,24,老年病人的麻醉与术前准备,围术期心血管的高危因素评估高危（心源性死亡5%） 美国A,中危（心源性死亡,5%,）,1,、轻度心绞痛,2,、心肌梗死病史或,Q,波异常,3,、代偿性心衰或有心衰史,4,、糖尿病（胰岛素依赖型）,5,、肾功能不全,围术期心血管的高危因素评估,美国,ACC/AHA,（,2002,）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,25,老年病人的麻醉与术前准备,中危（心源性死亡 5%）围术期心血管的高危因素评估 美国,低危（心源性死亡,1%,）,1,、高龄,2,、,ECG,示左室肥大、右束支传导阻滞、,ST-T,异常,3,、非窦性心律（房颤）,4,、心脏功能差（不能上楼）,5,、脑血管意外史,6,、不能控制的高血压,围术期心血管的高危因素评估,美国,ACC/AHA,（,2002,）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,26,老年病人的麻醉与术前准备,低危（心源性死亡 65,岁病人丙泊酚诱导建议：,剂量应, 1 min,可减少,老年人丙泊酚诱导,低血压的发生率。,注：,芬太尼峰作用时间为,6-8 min,、咪达唑仑的峰作用时间为,5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,39,老年病人的麻醉与术前准备,在 65岁病人丙泊酚诱导建议：注：芬太尼峰作用时间为6-8,2.,麻醉维持,麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓,循环和呼吸的管理至关重要,，对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；,对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用血管活性药物,40,老年病人的麻醉与术前准备,2. 麻醉维持麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓40,老年人,HCT 30%-32%,，,Hb,100g/L,，可不输血,心功能不全应尽可能维持,Hb,正常范围,老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂,老年肌松药作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药,2.,麻醉维持,41,老年病人的麻醉与术前准备,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不,3.,苏醒期,发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高,故老年患者入恢复室继续观察,一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用,可考虑拮抗，,42,老年病人的麻醉与术前准备,3. 苏醒期 发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高4,连续硬膜外阻滞,：,老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。,可分次、少量给药，对血流动力影响小；,常用于下腹部和下肢手术。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,43,老年病人的麻醉与术前准备,连续硬膜外阻滞：老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前,椎管内麻醉,腰麻,适用于老年人会阴、下肢手术。,尤其,低,浓度，对循环干扰轻微，可用于老年人经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。,2.,用腰硬针穿刺,，,在一定程度上克服了穿刺困难,3.,对穿刺困难者，,侧入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,44,老年病人的麻醉与术前准备,椎管内麻醉 老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备4,局麻和神经阻滞,对全身影响轻微，用药量大，应防止局麻药中毒 。,老年人部位麻醉（包括N阻滞和椎管内麻醉）应注意少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,45,老年病人的麻醉与术前准备,局麻和神经阻滞 老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准,BP,HR,RR,SpO,2,，尿量,麻醉药浓度监测,麻醉气体监测,肌松监测,有创血压、CVP,体温监测,术中监测与管理,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,46,老年病人的麻醉与术前准备,BP,HR,RR,SpO2，尿量 术中监测,稳定循环 控制高血压,防治低血压,老年人平均动脉 ,70 mmHg,。,对老年危重、大手术或长时间手术患者，,应常规有创动脉测压、,CVP,和体温监测。,术中监 测与管理,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,47,老年病人的麻醉与术前准备,稳定循环 控制高血压, 防治低血压, 老年人平均动脉,对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环,常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用,多巴胺,0.3,体重,/kg,，,2-5g/kg/min;,硝酸甘油,0.03,体重,/kg,，,0.02g/kg/min,去氧肾上腺素,40g/ml,术中监 测与管理,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,48,老年病人的麻醉与术前准备,对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环,为维持冠状动脉的灌注,， 在处理收缩压的同时，应特别注意舒张压：,1.,舒张压不能收缩压（基础值）的,2/3,，,2.,舒张压应脉压，,3.,舒张压至少,60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,术中监测与管理,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,49,老年病人的麻醉与术前准备,为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的,2.,保证有效通气,但通气量不宜过大。,有研究显示,:,通气量过大,气道压增高,可导致机械性肺损伤，炎症介质释放,;,包括,:,细胞因子,白细胞,中性粒细胞等,导致肺损伤,单肺通气 Vt 以 5-6ml/kg；双肺通气 8ml/kg为宜。,Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,术中监测与管理,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,50,老年病人的麻醉与术前准备,2. 保证有效通气, 但通气量不宜过大。 术中监测与管,术中监测与管理,3.,控制晶体液输入,防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液控制在约,1000-1500 ml,其它用胶体液。,4.,保持足够血容量和红细胞压积,Hct 30% , Hb 100 g/L,。,5.,维持水电解质与酸碱平衡，,对老年危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质,。,6.,注意保温,防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,51,老年病人的麻醉与术前准备,术中监测与管理3.控制晶体液输入, 防止液体储留或,7.,其他：,血管活性药,:,对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素,(0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。,控制心律失常药 ：如,-,受体阻滞剂,美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。,保护器官药物,: G-I-K ,果糖,-1,2-,磷酸钠等。,抑制炎症反应药,:,乌司他丁等。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,术中监测与管理,52,老年病人的麻醉与术前准备,7.其他：老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,术后镇痛,（一）术后镇痛方式和药物选择,1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，,NSAIDS。,注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应,2、,重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应,3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度,和医疗条件选用,。,注意呼吸和镇静抑制程度,（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,53,老年病人的麻醉与术前准备,术后镇痛 53老年病人的麻醉与术前准备,结语,1、实际年龄不是手术的反指征,2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素,3、麻醉方式不是重要的危险因素,4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素,5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,54,老年病人的麻醉与术前准备,结语1、实际年龄不是手术的反指征 54老年病人的麻醉与术前准,N,A,H,T,K,55,老年病人的麻醉与术前准备,NAHTK55老年病人的麻醉与术前准备,