老年高血压危象诊课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/18,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年高血压危象诊,老年高血压危象诊老年高血压危象诊,老年高血压危象诊老年高血压危象诊老年高血压危象诊,1,概述,流行病学,类型,自身调节机制,临床评估,治疗,预后,2021/5/18,2,概述2021/5/182,一、概述,1.,高血压临床试验,与安慰剂比较 降压药治疗可明显获益，有效 心脑血管事件,三阶段 头对头比较 降压达标是 心脑血管事件的关键,优化联合用药 发挥不同药物特点，进一步改善预后,并发症（心、脑、肾）,合并症（,DM,）,种族（白人、黑人、黄人）,年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人）,唯独没有高血压危象的临床试验,原因 发病率低、相关定义未统一,重点 降压疗效、血压水平控制、依从性,内容广泛,2021/5/18,3,一、概述1.高血压临床试验内容广泛 2021/5/183,2.,定义,以往,现在,.,高血压危象,高血压急症,高血压脑病 高血压危象 血压明显升高，如不及时治疗，病残率、病死率,恶性高血压,hypertensive DBP,120,急进性高血压,crisis,180/120,210-240/120 -130,高血压急症,BP +,急性或进行性靶器官损害,hypertensive,emergencies,高血压亚急症,BP,，无急性或进行性靶器官损害,hypertensive,urgencies,高血压值相对性,2021/5/18,4,2.定义 以往 现在 .,二、流行病学,30,39y 3.3%,70,79y 6.2%,脑血管病常见,内科急症,27.5%,心血管病次之,高血压危象占 其他少见 子痫,4.6%,高血压患者,1-2%,原发性 ,50%,（美国,2.4-5.2%,）,继发性,20-56%,脑梗,24.5%,高血压脑病,16.3%,脑岀血,4.5%,急性左心衰,36.8%,ACS 12%,主动脉夹层,2%,高血压危象发病率,其发病率随增龄而,老年人占多数,男女,黑人白人,2021/5/18,5,二、流行病学 30 39,高血压急症占少数,临床工作中 患方 未就诊,高血压亚急症占多数 依从性差,高盐饮食,医方 选药不当,药物相互作用,非药物疗法,我国高血压病基数大（,1.2,亿）,+,知晓率、治疗率、控制率极低,高血压危象实际发病率西方国家,提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键,2021/5/18,6,高血压急症占少,三、类型,血压急骤升高,原发疾病迅速恶化,靶器官损害与否、损害部位,高血压危象类型和病种的复杂性,2021/5/18,7,三、类型血压急骤升高2021/5/187,高血压急症 高血压亚急症,神经系统病变,高血压脑病,蛛网膜下腔出血,出血性脑卒中,缺血性脑卒中,脑外伤,心血管病变,急性主动脉夹层,急性左心衰、,肺水肿,急性冠脉综合征,恶性高血压,冠脉搭桥术后,肾脏病变,肾血管性高血压,急性肾炎,急性肾衰,风湿病所致肾危象,肾移植术后,循环儿茶酚胺水平升高,嗜铬细胞瘤危象,降压药撤药综合征（,受体阻滞剂、可乐定）,拟交感药（可卡因）药物,食物与,MAOI,相互作用,其他病变,重度烧伤,血栓型血小板减少性紫癜,期高血压,急进型高血压,进行性靶器官损害并发症,围手术期高血压,表,1,高血压危象的类型和疾病,*,有学者主张高血压伴缺血性脑卒中不属于高血压急症,2021/5/18,8,高血压急症,四、自身调节机制,心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制,血压在一定范围内（,MAP50-150mmHg,）升降,器官血管舒缩,保持其灌注量相对恒定,2021/5/18,9,四、自身调节机制心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节,被限制于颅腔内,基础状态下对血氧摄取已达最大值,血压波动,MAP25%,、颅高压、脑外伤,脑血管自身调节机制丧失,过高 脑过度灌注 脑水肿,血压,过低 脑灌注不足 永久性缺血性脑损伤,脑是最易受损的器官,脑灌注压,= MAP,（,DBP+1/3PP),颅内压,2021/5/18,10,2021/5/1810,老年人 发生脑过度灌注的上限,脑卒中 脑血管舒缩功能差,长期高血压 引起脑灌注不足的下限,高 不大容易发生脑过度灌注,调节曲线右移 血压过,低 极易发生脑供血不足,治疗脑卒中时要避免,降压过快过大,2021/5/18,11,老年人,五、临床评估,根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法,指导治疗、判断预后,高血压急症,高血压亚急症,血压明显升高,急性或进行性靶器官损害,（可有慢性损害）,危及生命,立即,暂不会,治疗紧急度（紧迫性）,几分钟几小时,24,48h,处理方式,住院，静脉给药,门诊，口服给药,高血压急症,临床评估高血压危象,高血压亚急症,神经受损型,循环受损型,其他受损型,2021/5/18,12,五、临床评估 根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法,1.,是高血压急症还是高血压亚急症,高血压急症,高血压亚急症,症状体征,血压水平,血压上升速变,急,缓,靶器官损害进展性,心 急性左心衰、肺水肿、,ACS,、冠脉搭桥术后 脑 高血压脑病、脑出血，蛛网膜下腔出血、脑外伤 肾 肾血管性高血压、急性肾衰、急性肾炎 眼底 水肿、渗出、出血 血管 主,A,夹层,靶器官损害急性证据,2021/5/18,13,1.是高血压急症还是高血压亚急症 高血压急症高血压亚急症症状,高血压急症,都可合并慢性靶器官损害,高血压亚急症,对于终末靶器官损害患者，有时,很难判断是新近发生或早已存在,了解详细病史,动态监测相关指标,2021/5/18,14,高血压急症2021/5/1814,2.,属何种亚型,高血压急症 血压明显急性或进行性靶器官损害,部位不同，治疗也不同,神经受损型 神经系统病变,依靶器官受累部位 循环受损型 心血管病变、循环,CA,其他受损型 肾脏病变、其他病变,2021/5/18,15,2.属何种亚型2021/5/1815,表,2,高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标,治疗紧急度,降压目标（安全水平）,神经受损型,高血压脑病,缺血性脑卒中,（国外,220/130 mmHg,）,（国内,200/110 mmHg,）,（溶栓,180/110 mmHg,）,出血性脑卒中,（,180/105mmHg,）,（,200/110mmHg,）,蛛网膜下腔出血,(SBP180 mmHg),发病前高血压,发病前正常血压,2-4h,6-48h,6-48h,6-12h,DBP,降低,10-15mmHg,DBP,降至,100-110mmHg,MAP,降低,20%(10-15%),160-180/100-110mmHg,MAP130mmHg,降低,20%,SBP 130-160mmHg,循环受损型,急性主动脉夹层,急性左心衰,急性冠脉综合征,儿茶酚胺危象,15-30min,60min,60min,60min,SBP 100-110mmHg,MAP 60-70mmHg,正常水平,正常水平（,DBP 80-90mmHg,）,正常水平,其他受损型,急性肾衰,24-48h,正常水平,2021/5/18,16,表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标,3.,病因评估,无高血压，此次血压 药物（甘草、类固醇、,NSAID,）,急性肾炎,病前 脑损伤,重度烧伤,有高血压，此次血压 ，且发生于利尿后 血容量不足致,RAA,激活,补充液体,抑制,RAA,药物,2021/5/18,17,3.病因评估 无高血压，此次血压,六、治疗,（一）高血压急症,1.,降压原则,可立即危及生命 不是花时间去寻找病因，而是积极治疗,高血压危急症,存在治疗不足或治疗过度的危险 安全、立即、逐步降压治疗,JNC6.7,高血压急症治疗应在几分钟几小时内将血压降至安全水平,治疗紧急度 降压目标,2021/5/18,18,六、治疗（一）高血压急症2021/5/1818,1.1,降压速率和时间 治疗紧急度（紧迫性）,适当有效降压能减轻高血压所致靶器官损害,治疗要把握好降压速率和时间,过快过大降压又加重靶器官缺血性损害,为了便于指导治疗和个体化用药,治疗紧急度 高血压急症所伴随的靶器官损害不同，,需要达到安全水平的紧急程度也有差异,不同疾病的治疗紧急度也不同（表,2,）,2021/5/18,19,1.1 降压速率和时间 治疗紧急度（紧迫,1.2,降压目标 安全水平,血压安全水平既能降低高血压所致的靶器官损害,又能避免血压骤降引起靶器官缺血性损害,正常血压和高血压患者的自身调节下限,MAP,的,25%,治疗头几分钟,-,几小时内降压幅度应,220/130 mmHg,）,（国内,200/110 mmHg,）,（溶栓,180/110 mmHg,）,出血性脑卒中,（,180/105mmHg,）,（,200/110mmHg,）,蛛网膜下腔出血,(SBP180 mmHg),发病前高血压,发病前正常血压,2-4h,（,6-48h,）,6-48h,6-12h,DBP,降低,10-15mmHg,DBP,降至,100-110mmHg,MAP,降低,20%(10-15%),160-180/100-110mmHg,MAP130mmHg,降低,20%,SBP 130-160mmHg,循环受损型,急性主动脉夹层,急性左心衰,急性冠脉综合征,儿茶酚胺危象,15-30min,130,SBP 220,国内,200/110,有人,180-230/115-1201h,230/12020min,溶栓,180/110,6-48h,高水平,蛛网膜下腔出血,SBP180mmHg,6-12h,高血压脑病,无要求,2-4h,循环受损型,无要求,急（,15-60min,）,正常水平,其他受损型,无要求,缓（,24-48h),正常水平,子痫,170-180/105-110mmHg 2-24h,分娩前,DBP90mmHg,（高血压者,180-185/110-120,）,（正常血压,160-170/100-110,）,2021/5/18,22,高血压急症不同亚型的治疗治疗紧急度 降压目标（安全,（高血压脑病）,血压明显升高,+,神经系统异常 特殊挑战,（ 脑卒中）,高血压脑病 慢起，随血压 而缓解,脑卒中 急起，不随血压 而缓解，各自特征,180-230/105-1201h,脑卒中 开始降压治疗,230/12020min,正常血压者,160-175/100-110,高血压者,180-185/110-120,正常水平,6-48h,几天,-,几周,2021/5/18,23,（高血压,2.,降压药物,不宜选用药物,利尿剂（血容量,RAA,激活）,神经受损型不用有镇静作用的降压药（氯压定，掩盖神经精神症状）,颅高压不用扩脑血管的降压药（,CCB,）,局灶性脑损伤不用硝普钠,选择降低外用血管阻力降压药,疾病不同选药不同（表,3,）,口服给药起效达标,静脉给药（表,4,） 安全水平 停静脉给药,理想的静脉制剂 起效迅速、作用时间短、易调节剂量、,监测简单、耐受性好,2021/5/18,24,2. 降压药物不宜选用药物2021/5/1824,表,3,高血压急症静脉降压药物的选择,首选,备选,避免,/,禁用,高血压脑病,拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、非诺多泮,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔,蛛网膜下腔岀血,尼莫地平,尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔,急性主动脉夹层,硝普钠,+ ,阻滞剂,呋塞米,+ ,阻滞剂、,拉贝洛尔,咪诺地尔、利尿剂,急性肺水肿,呋塞米、非诺多泮,硝酸盐，硝普钠,阻滞剂、维拉帕米,地尔硫卓,急性冠脉综合征,硝酸盐、,阻滞剂,尼卡地平、咪噻酚,咪诺地尔,恶性高血压,硝普钠、咪诺地尔、,非诺多泮,咪噻酚、拉贝洛尔、氯压定,阻滞剂,利尿剂,嗜鉻细胞瘤,a,阻滞剂,+ ,阻滞剂,硝普钠、拉贝洛尔,急性肾衰、肾炎,非诺多泮,尼卡地平、拉贝洛尔、,乌拉地尔、咪诺地尔,咪噻酚,阻滞剂,术后高血压,非诺多泮,艾司洛尔、硝普钠,咪噻酚,2021/5/18,25,表3 高血压急症静脉降压药物的选择 首选备选,表,4,高血压急症常用静脉降压药物,药物,剂量,起效时间,/,作用时间,不良反应,禁忌症,硝普钠,0.25,8g/(kgmin),数秒,/ 3-5min,恶心、呕吐、出汗、无力、低血压、硫氰酸盐中毒,氰化物中毒肾衰（硫氰酸盐蓄积）、妊娠、颅高压,非诺多泮,0.1-0.3g/（kgmin）,5min / 30min,心动过速、头痛、恶心、脸红,青光眼,硝酸甘油,静脉泵入,5-100g/min,2-5min /,停药后,5-10min,高铁血红蛋白症、头痛、脸红、心动过速、恶心、呕吐、耐药,心包填塞、限制性心包炎、颅高压,艾司洛尔,250-500g/kg1min 50-100g/,（,kgmin,）,4min,，,可重复,1-2min / 10-20min,恶心、血栓性静脉炎、液体外渗所致疼痛,哮喘、心衰、心动过缓、心脏阻滞,拉贝洛尔,2mg/min ivgtt,或每隔,10min 20-80mg,直至总剂量,300mg,5min / 3-6h,恶心、呕吐、腹痛、腹泻,哮喘、心衰、心动过缓,尼卡地平,负荷剂量,5mg/h,ivgtt,每,5min,增加,2.5mg/h,血压达标或最大剂量,15mg/h,持续,15min,随后以,3mg/h,维持,2-10min /,停药后,40-60min,头痛、脸红、恶心、呕吐、头晕、心动过速、局部血栓性静脉炎（,12h,后应更换注射部位）,心绞痛、心衰、颅高压,依那普利,0.625-1.25mg iv q6h,15min / 6-12h,高血钾,高血钾、脱水或双侧肾动脉狭窄导致肾衰、妊娠（致畸形）,咪噻酚,静脉泵入,0.5-5mg/min,1-5min/,停药后,10min,快速耐受性、低血压、肠梗阻、便秘、尿潴留、瞳孔扩大,术后青光眼,酚妥拉明,起始,1-5mg iv ,sos,重复,或,0.2 5 mg/min ivgtt,立刻,/ 10-15min,胸痛、恶心、呕吐、头晕、头痛、鼻塞、心律失常,心绞痛、冠状动脉功能不全、心梗、对甘露醇敏感,2021/5/18,26,表4 高血压急症常用静脉降压药物药物 剂量起效时间,2.1,硝普钠,心衰,硝普钠（,NO,供体）血管组织中,cGMP,扩血管,高血压急症,心衰 已被硝酸盐、正性肌力扩血管药（米力农）所代替,硝普钠,高血压急症已被尼卡地平、依那普利、非诺多泮、拉贝洛尔所代替,国际上应用,连续监测,光敏感性,氰化物中毒,2021/5/18,27,2.1 硝普钠,2.2,非诺多泮,肾,A,最强肾血流量,冠状,A,肠系膜,A,外周,A,降压作用,尿钠排泄利尿作用,适用于 高血压伴肾衰、非梗死性心衰,预防造影剂肾病、腹主,A,修补术中,用法,0.1ug/(kg.min) ivgtt,每,15min0.05-0.1ug/,（,kg.min),达标（最大用量,1.6ug/(kg.min),ADR,心率、低血压、面红、头昏、头痛、眼压,疗效相似,具有理想静脉制剂特征,ADR,少，且无氰化物中毒、肾功能恶化、冠脉盗血,但价格昂贵,扩张,A,选择性,DA1,受体激动剂,与硝普钠比较,2021/5/18,28,2.2 非诺多泮 扩张 A 选择性DA1受体激动剂,（二）高血压亚急症,治疗中最大危险过度治疗所致低血压病死率,1,、,24-48h,内逐渐降压,开始降压幅度,70%,即使有效治疗，有高血压危象病史者病死率仍很高,逆转靶器官损害 降压治疗是否及时，靶器官损害程度,神经症状在,24h,消失,高血压脑病 眼底水肿在,2-3W,消失,眼底渗出在,12W,消失,肾功能损害在,2-3M,恢复至发病前水平,有效降压药问世,合理降压治疗,2021/5/18,31,七、预后有效降压药问世 合理降压治疗 2021/5/18,小 结,1,、提高高血压的知晓率、治疗率和控制率是降低我国高血,压危象发病率的关键,2,、正确处理高血压危象取决于 分类 亚型,开始降压水平不同,处理不同 治疗紧急度不同,降压目标不同,预后不同,3,、高血压急症,高血压值 相对性,靶器官损害 进展性,处理 紧迫性,4,、老年人自身调节曲线右移靶器官供血不足,速度过快 治疗紧急度,要尽量避免降压,幅度过大,MAP25%,2021/5/18,32,小 结 1、提高高血压的知晓率、治疗率和控制率是降低我国高,谢 谢,!,2021/5/18,33,谢 谢 !2021/5/1833,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,汇报结束谢谢大家!请各位批评指正,34,