腹腔镜下解剖性左半肝切除术ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,精选ppt,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,精选ppt,*,腹腔镜下解剖性左半肝切除术,广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平,2014,年,06,月,18,日,腹腔镜下解剖性左半肝切除术广州医科大学附属第一医院肝胆外科,Contents,背 景,1,操作步骤,2,技术要点,3,并发症及处理,4,病例思考,5,2,精选ppt,Contents背 景1操作步骤2技术要点3并发,背景,左半肝切除术：,标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。,1953,年首次报道，,2012,再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）：,解剖：肝脏血管、胆道走行及变异；,步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质；,注意：控制出血，防止损伤右肝管道,3,精选ppt,背景左半肝切除术：3精选ppt,背景,腹腔镜左半肝切除：,腹腔镜肝切除。目前形势：,每年以,3000,例的病例数增长，总的死亡率约,0.3%,，并发症发生率,10.5%,；,优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。,手术费用高，但总费用无差别。,4,精选ppt,背景腹腔镜左半肝切除：4精选ppt,背景,欧洲三个中心：,2245,例腹腔镜肝切除术（,1996-2011,）,占同期腹腔镜肝切除术的比例：,4.8%,5,精选ppt,背景欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-201,背景,腹腔镜左半肝切除：,是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除,据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。,（来源于开腹经验）,但目前未见有标准化报道。,6,精选ppt,背景腹腔镜左半肝切除：6精选ppt,背景,腹腔镜下解剖性肝切除：,Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH,：是指肝切除过程中（包括规则性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和引流血管，再切断肝实质的方法。,入肝管道,出肝管道,规则性肝切除,肝蒂,肝静脉,不规则性肝切除,主供血管,主供血管,解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝,血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围,。,7,精选ppt,背景腹腔镜下解剖性肝切除：入肝管道出肝管道规则性肝切除肝蒂肝,技术要点,LAH,的技术要点：,术前详细的影像学检查；,肝十二指肠周围预放置阻断带；,解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉；,控制性低中心静脉压；,8,精选ppt,技术要点LAH的技术要点：8精选ppt,技术要点,1.,体位、穿刺孔位置的选择,（文献报道不尽相同）,图,1,：平卧位,采用鞘内分次血管阻断,左侧离断肝实质,右侧分离肝门,图,2,、平卧位,采用鞘外完全阻断,在两腿之间,图,3,：平卧位,采用鞘内分次血管阻断,在右侧,9,精选ppt,技术要点1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图1：,技术要点,Trocar,设计要点：,操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不影响为原则；,10mm,观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下；,如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据实际情况加做操作孔。,10,精选ppt,技术要点Trocar设计要点：10精选ppt,步骤及技术要点,2.,游离,mobilization,器械的使用：电凝、超声刀,由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。,11,精选ppt,步骤及技术要点2.游离 mobilization,步骤及技术要点,3.,肝门解剖,（核心是血管控制）,Hilar dissection,暴露第一肝门,注意,:,勿伤右尾叶的门静脉支,12,精选ppt,步骤及技术要点3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hila,步骤及技术要点,3.,肝门解剖,Hilar dissection,左门静脉的控制,右门静脉的悬吊,13,精选ppt,步骤及技术要点3.肝门解剖 Hilar,步骤及技术要点,3.,肝门解剖,Hilar dissection,根据,Glissonean pedicle,的关系目前分为两大类：,1,、解剖肝右动脉,2,、肝右动脉悬吊,14,精选ppt,步骤及技术要点3.肝门解剖 Hila,步骤及技术要点,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有,19,年历史，充分说明了这一点。,快切,弱凝,慢切,强凝,15,精选ppt,步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di,步骤及技术要点,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,经验体会：慢少退,密切配合,注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理,.,16,精选ppt,步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di,步骤及技术要点,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,超声刀电凝分离肝实质,连发钛夹、,hemolock,、生物夹的使用,17,精选ppt,步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di,步骤及技术要点,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上,无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。,注意：在肝胆管结石中可能导致大出血,18,精选ppt,步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di,步骤及技术要点,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？,注：采用,Prolene,线缝合是必要的,19,精选ppt,步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di,步骤及技术要点,5 .,断面的检查及标本取出,探查胆总管,检查内容： 有无活动性出血,有无胆汁的渗漏,腔镜夹有无松动,如有异常，往往需要进行缝合,20,精选ppt,步骤及技术要点5 .断面的检查及标本取出探查胆总管检查内容：,步骤及技术要点,游离,1,游离,2,肝门解剖,1,肝门解剖,2,肝实质断离,21,精选ppt,步骤及技术要点游离121精选ppt,并发症,主要的并发症有：,出血,空气栓塞,肝门胆管损伤,22,精选ppt,并发症主要的并发症有：22精选ppt,并发症,目前进行了逾,800,例的腔镜肝切除手术：仅,1,例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅,1,例胆汁渗漏发生；无,1,例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。,23,精选ppt,并发症23精选ppt,出 血,这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用,切肝过程时间长,阻断带置入困难,Pringle,手法本身的缺陷,出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海绵，流血不止是非常常见的事件。,Pringle,的贡献是发明了控制出血的手法,并发症及处理,24,精选ppt,出 血这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用出血和止血依然是主题,止血方法,Pringle,技术原则,超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切,肝刀、刮吸刀、电化学工作站等,离不开对肝内管道的小心分离和分别处理,所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生,的素质和经受的训练,并发症及处理,25,精选ppt,止血方法Pringle技术原则并发症及处理25精选ppt,需切除部分入肝血管的解剖和处理,（解剖性肝切除）,钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合，防止胆道及血管损伤,降低中心静脉压以减少肝静脉的出血,应用多种新型的止血设备和器械,止血技术,并发症及处理,26,精选ppt,需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除）止血技术并发,手术的主要死亡原因之一,过去没有解决办法,气 栓,并发症及处理,27,精选ppt,手术的主要死亡原因之一气 栓并发症及处理27精选ppt,处理肝静脉来解决难题：,阻断需切除部分肝静脉的肝外段,实质内（远心端）切断,预防气栓的技术,并发症及处理,28,精选ppt,处理肝静脉来解决难题：预防气栓的技术并发症及处理28精选pp,预防损伤的方法有限,过去涉及少,肝门胆管的损伤,并发症及处理,29,精选ppt,预防损伤的方法有限 肝门胆管的损伤并发症及处理29精选pp,解剖性右三叶切除的胆管处理,肝门部胆管癌的胆管处理,胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石的处理,肝门部胆管的处理,鞘内解剖法的建立,并发症及处理,30,精选ppt,解剖性右三叶切除的胆管处理肝门部胆管的处理鞘内解剖法的建立,病例思考,病例一,：,住院号：,382540,，女，,55,岁，,反复右上腹疼痛20余年,。,术前检查,：,HB:111g/L,，,ALT:13U/L,，,AlB:39.7g/L,，,TBil:11.2umol/L,，,DBil:2.0umol/L,，,AFP:1.91ng/mL,术前诊断：左肝内胆管结石,手术方式：,腹腔镜肝左外叶切除,+,肝内胆管取石术,术后第,1,天检查：,HB:,98,g/L,，,ALT:,95,U/L,，,AlB:,32.2,g/L,，,TBil:14.3umol/L,，,DBil:3.0umol/L,，,AFP:1.93ng/mL,*,（*：术后,4,个月复查）,31,精选ppt,病例思考病例一：31精选ppt,病例思考,术前,32,精选ppt,病例思考术前32精选ppt,病例思考,术前,33,精选ppt,病例思考术前33精选ppt,病例思考,术后,34,精选ppt,病例思考术后34精选ppt,病例思考,病例二,：,住院号：,377330,，女，,62,岁。,术前检查,：,HB:111g/L,，,ALT:8U/L,，,AlB:37.8g/L,，,TBil:8.7umol/L,，,DBil:1.7umol/L,，,AFP:1.88ng/mL,，,CEA,：,7.93,ng/ml,，,CA199,：,316.2,U/ml,，,CA724,：,2.27,kU/L,。,术前诊断：,手术方式：,腹腔镜左半肝切除术,术后第,1,天检查：,HB:,94,g/L,，,ALT:,201,U/L,，,AlB:,31.5,g/L,，,TBil:20.0umol/L,，,DBil:6.1umol/L,，,CEA:1.73ng/mL*,，,CA125:7.82U/mL*,，,CA153:7.54U/mL*,（*：术后）,35,精选ppt,病例思考病例二：35精选ppt,病例思考,术前,36,精选ppt,病例思考术前36精选ppt,病例思考,术后,37,精选ppt,病例思考术后37精选ppt,病例思考,病例三,：,住院号：住院号,369230,，男，,59,岁，,反复上腹痛10余年，加重1周,。,术前检查,：,HB:124g/L,，,ALT:29U/L,，,AlB:42.0g/L,，,TBil:8.5umol/L,，,DBil:1.9umol/L,，,AFP:1.88ng/mL,，,CEA,：,7.93ng/ml,，,CA199,：,316.2U/ml,，,CA724,：,2.27kU/L,。,术前诊断：,手术方式：,腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术,。,术后第,1,天检查：,HB:124g/L,，,ALT:,112,U/L,，,AlB:,30.1,g/L,，,TBil:,18.3,umol/L,，,DBil:,1.9,umol/L,，,AFP:4.30ng/mL*,，,（*：术后）,38,精选ppt,病例思考病例三：38精选ppt,病例思考,术前,39,精选ppt,病例思考术前39精选ppt,病例思考,术后,40,精选ppt,病例思考术后40精选ppt,适应症：,Couinaud ,、,、,a,、,、,段的病变需行段以上范围的肝切除，是规则性肝切除的最佳。,病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变不超过,15cm,，恶性肿瘤不超过,10cm,。,肝功能在,Child,分级,B,级以上。,最好没有肝胆疾病手术史。,41,精选ppt,适应症：41精选ppt,禁忌症：,病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。,肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。,肝脏病变影响第一和第二肝门暴露和分离。,肝功能分级,Child C,级，或其它重要脏器功能不全。,有上腹部手术史且腹内粘连严重。,42,精选ppt,禁忌症：42精选ppt,LAH,的优点：,预先阻断切除部分肝脏的出入管道，有效减少 “灌注性出血” 和“反流性出血”；,预阻断肝静脉，防止气体栓塞的形成；,对于恶性肿瘤，阻断肿瘤细胞流出途径，减少肝内播散的风险；,最大限度保护机体功能。,43,精选ppt,LAH的优点：43精选ppt,肝脏切除的解剖学研究,44,精选ppt,肝脏切除的解剖学研究44精选ppt,腹腔镜与开腹手术的视觉角度不同,解剖性切除时，第一和第二肝门血流的控制是手术的难点,肝门解剖的重要性,45,精选ppt,腹腔镜与开腹手术的视觉角度不同肝门解剖的重要性45,