骨科齿状突骨折相关进展折课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,齿状突骨折相关进展FracturesoftheOdontoidProcess,一七五骨科（五）区,齿状突骨折相关进展FracturesoftheOdont,1,解剖,骨性结构,解剖骨性结构,2,解剖,寰枢关节韧带连接,齿突与横韧带,寰枢关节的首要稳定结构,解剖寰枢关节韧带连接齿突与横韧带,3,解剖,寰枢关节韧带连接,解剖寰枢关节韧带连接,4,解剖,寰枢关节,解剖寰枢关节,5,解剖,椎动脉,解剖椎动脉,6,解剖,血供,解剖血供,7,争议,但是对齿突的尸检并没有发现骨坏死的证据,有学者在,18,例患者身上进行了选择性椎血管造影，,10,例急性骨折，,8,例骨不连，结果显示无,1,人齿突血供受到破坏,Govender 2000 JBJS br,骨不连可能原因：,骨折部位由滑膜腔包绕,软组织嵌入,断端接触面积小,争议但是对齿突的尸检并没有发现骨坏死的证据,8,一、基本概述,二、流行病学,三、损伤机制,四、临床表现,五、辅助检查,六、诊断,七、鉴别诊断,八、治疗措施,九、治疗方法的选择,十、病例报道,齿状突骨折,一、基本概述六、诊断齿状突骨折,9,在成人颈椎骨折脱位中占,10,15%,70,岁以上老人最常见的颈椎骨折,80,岁以上老人最常见的脊柱骨折,2,27,有神经症状,易漏诊,一、基本概述,在成人颈椎骨折脱位中占1015%一、基本概述,10,二、流行病学,致伤原因：,车祸占,42%,，摔倒占,20%,，其他,16%,性别差异：,男性,81%,，女性,19%,损伤类型：,青年：高能量、多发伤为主,老年：低能量、单纯骨折为主,二、流行病学致伤原因：,11,齿状突骨折的机制复杂，尽管有大量的尸检和生物力学试验，但损伤的确切机制仍尚不清楚可能包括屈曲、伸直和旋转,过伸过屈合并侧方载荷导致,型齿状突骨折,过伸暴力导致,型齿状突骨折。,三、损伤机制,齿状突骨折的机制复杂，尽管有大量的尸检和生物力学试验，但损伤,12,枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，部分患者可有神经症状,齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿,易漏诊和误诊,四、临床表现,枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，部分患者可有神经症状四、临,13,1,、,X,线：普通的,X,线检查是首选的，包括颈椎正位片、开口位片和侧方伸、屈位片，但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准、清晰的,X,线片有时难以一次获得。,C1,前缘软组织超过,1cm,需怀疑骨折,五、辅助检查,1、X线：普通的X线检查是首选的，包括颈椎正位片、开口位片和,14,普通,X,线检查,阴性,，出现下述情况时，需拍摄,CT,：,（,1,）普通,X,线提示可疑骨折征象，最常见的指征；,（,2,）临床怀疑齿状突骨折但普通,X,线片显示阴性；,（,3,）明确齿状突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折,;,（,4,）合并其他其他的损伤但患者神智不清，又怀疑齿,状突骨折。,普通X线检查阴性，出现下述情况时，需拍摄CT：,15,X,线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断、移位和成角，最可靠的指征是移位，有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象。侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的，因齿状突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向对治疗有指导意义。间接征象如椎前软组织阴影的价值仅局限于损伤的定位。,X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断、移位和成角，最可靠的指,16,齿状突侧倾大于,5,度少见，大于,5,度高度怀疑骨折,齿状突侧倾大于5度少见，大于5度高度怀疑骨折,17,2,、,CT,检查：可清楚地显示骨折及移位的情况，尤其在患者强迫体位造成普通,X,线片上解剖结构显示不清时。,2、CT检查：可清楚地显示骨折及移位的情况，尤其在患者强迫体,18,3,、,MRI,检查：可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压、损伤的程度，以及邻近软组织损伤的情况。,3、MRI检查：可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压、损伤的程度,19,病例,病例,20,骨科齿状突骨折相关进展折课件,21,骨科齿状突骨折相关进展折课件,22,骨科齿状突骨折相关进展折课件,23,骨科齿状突骨折相关进展折课件,24,颅低凹陷或者扁平颅底是常出现齿突顶点向背侧成角,颅低凹陷或者扁平颅底是常出现齿突顶点向背侧成角,25,病例,病例,26,骨科齿状突骨折相关进展折课件,27,如果两个完全不同的骨质结构相互重叠，可产生一明显的透光视觉假象，称为,Mach,带状现象（,Mach band phenomenon,）,如果两个完全不同的骨质结构相互重叠，可产生一明显的透光视觉假,28,骨科齿状突骨折相关进展折课件,29,病例,病例,30,侧块三角和横突间隐窝：比较准确,棘突位置：常不对称,寰齿侧方间距：常有发育异常,CT,更准确,侧块三角和横突间隐窝：比较准确,31,六、诊断,（,1,）齿状突骨折的类型,（,2,）有无移位及方向,（,3,）有无神经损伤,（,4,）有无伴随邻近骨骼和软组织损伤,（,5,）有无合并全身其他部位损伤,六、诊断（1）齿状突骨折的类型,32,型（齿尖骨折）,齿状突尖韧带和,(,或,),一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占,4,，相对稳定；,型（基底部骨折）,齿状突与枢椎体连接处骨折，,约占,65,；,型（枢椎,体部,骨折）,骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占,31,。,Anderson,和,DAlonzo,分型,型（齿尖骨折）齿状突尖韧带和(或)一侧的翼状韧带附着部的斜,33,如何分型？,如何分型？,34,分型缺陷,原有的描述不够清楚导致临床分型经常不统一,（,Spine,2006,）,分型缺陷原有的描述不够清楚导致临床分型经常不统一（Spine,35,Type II fractures were defined as fractures located between the inferior aspect of the anterior C1 ring, with no extension into the superior articular facets of C2.,（寰椎前弓下缘至枢椎上关节面）,Type III fractures do have involvement of the superior articular facets of C2,Type II fractures were defined,36,IIa,：无移位骨折小于,1mm,：外固定,IIb,：横向移位或骨折线自前上至后下：前路螺钉固定,IIc,：粉碎性骨折或骨折线自前下至后上：后路固定，前路固定不可靠,IIa：无移位骨折小于1mm：外固定IIb：横向移位或骨折,37,骨科齿状突骨折相关进展折课件,38,还需考虑寰椎形态,邻近结构无畸形且不进行颈椎屈伸运动测试时，寰椎高低位的观察无临床意义,还需考虑寰椎形态邻近结构无畸形且不进行颈椎屈伸运动测试时，寰,39,如何测量成角和移位程度,如何测量成角和移位程度,40,骨科齿状突骨折相关进展折课件,41,影响愈合率的因素：年龄移位的程度和方向，延迟的诊断，骨折的粉碎程度,.,无移位：,4.8,-62.8,移位,(,大于,4,6mm),：,67,-75,II,型骨折不愈合的高危因素,骨折向后方移位,移位,(,大于,4,6mm),成角大于,10,度,年龄大于,40-65,岁,粉碎骨折,影响愈合率的因素：年龄移位的程度和方向，延迟的诊断，骨折的粉,42,八、治疗,未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能引起严重后果,治疗主要包括,非手术,及,手术治疗,八、治疗未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折存在潜在的寰枢椎不,43,非手术治疗,颈围,石膏固定,Halo,支架固定,保守治疗,非手术治疗颈围石膏固定Halo支架固定保守治疗,44,适用,I,型骨折,需排除寰枕关节不稳定（双侧翼状韧带损伤）,CT,了解寰枕间隙,MR,了解寰枕间软组织有无水肿,如有损伤多需手术,IIa,型骨折,III,型骨折：移位不明显的，（不包括向前方移位的,3,型骨折）也可以采用,halo,架固定,颈围,适用颈围,45,II,型骨折治疗不愈合率,20,80,Halo,支架,II型骨折治疗不愈合率2080Halo支架,46,Halo,支架固定并发症：,1,、颅骨钉松动脱落；,2,、颅骨钉钉道皮肤感染；,3,、压疮发生；,4,、脑脊液漏；,5,、颅骨钉对颅盖压力过大致恶心、呕吐等,;,儿童和老年人使用,halo,架的并发症更为多见,50,岁以上的患者，,halo,架制动的失败率要高出,21,倍,Lennasen,2000 Spine,Halo支架固定并发症：1、颅骨钉松动脱落；,47,对于外固定不够充分，不能耐受或者无效的患者,有神经症状,多发伤患者,II,型骨折,向前方移位的,3,型骨折,手术治疗,对于外固定不够充分，不能耐受或者无效的患者手术治疗,48,手术治疗,前路螺丝钉加压内固定术,后路融合术,钢丝固定术,Gallie,术式,Brooks-Jenkins,术式,跨关节螺丝钉固定术,后路钢板内固定,（如颅骨钢板,CCD,系统）,Apofix,椎板夹固定术,寰枢椎椎弓根钉棒系统,手术治疗前路螺丝钉加压内固定术后路融合术钢丝固定术Galli,49,有手术指征，不适合前路固定的病例,后路融合术的指征,有手术指征，不适合前路固定的病例后路融合术的指征,50,首先，限制枕颈部的轴向旋转、左右旋转、伸屈,以及侧屈运动。,其次，术野位置深，手术困难，风险性大，术,中易损伤椎动脉及脊髓；,再次，自体髂骨移植出现供骨区本身的并发症如,:,感染、血肿形成等；,最后，寰枢椎融合和枕颈融合术后还会加速中、,下段颈椎的退变。,后路寰枢椎融合术缺点：,首先，限制枕颈部的轴向旋转、左右旋转、伸屈后路寰枢椎融合术缺,51,Gallie,术式,Gallie术式,52,Brooks-Jenkins,术式,Brooks-Jenkins术式,53,Gallie,法及,B rook s,法的不足,1,、抗扭转及抗水平位移力不足,可导致骨不连；,2,、椎板下钢丝穿过时,易造成,脊髓损伤。,3,、钢丝疲劳断裂和椎板的切断,从而导致内固定失败。,结合,halo,架可以完成,80,100,的融合率,单纯固定融合率只有,20,Gallie 法及B rook s 法的不足1、抗扭转及抗水,54,生物力学上,10,倍优于钢丝固定术,需加用钢丝三点固定,不加用钢丝的,2,点固定会导致屈伸活动度增加,跨关节螺丝钉固定术,生物力学上10倍优于钢丝固定术跨关节螺丝钉固定术,55,A,B,C,D,ABCD,56,骨科齿状突骨折相关进展折课件,57,后路钢板内固定术,后路钢板内固定术,58,骨科齿状突骨折相关进展折课件,59,Apofix,椎板夹固定术,Apofix 椎板夹固定术,60,寰枢椎椎弓根钉棒系统,寰枢椎椎弓根钉棒系统,61,骨科齿状突骨折相关进展折课件,62,前路螺丝钉内固定的适应症：,能够复位的,A,，,B,型骨折,愈合率：,83% to 100%,C,的治疗尚有争议,前路螺丝钉内固定的适应症：能够复位的A，B型骨折,63,前路螺丝钉内固定的禁忌证：,、严重骨质疏松者；,、伴有横韧带断裂者,(,寰齿间隙成人, 3mm ,儿童,5mm),；,、伤后超过,3-6,个月骨折不愈合者；,、生理畸形使颈椎伸展受限,如桶状胸或短颈患者；,、合并有不稳定型的,Jefferson,骨折；,、齿状突的粉碎骨折；,、齿状突病理性骨折；,、合并有胸椎严重后凸畸形或和椎管狭窄；,、 齿状突斜形,型骨折，手术时应慎重；,、术前牵引无法复位者；,前路螺丝钉内固定的禁忌证：、严重骨质疏松者；,64,骨科齿状突骨折相关进展折课件,65,（,1,）、解剖复位，固定可靠，符合,AO/ASIF,原,则，术后不需坚强外固定，利于早期康复；,（,2,）、寰枢关节活动不受限制,提高生活质量；,（,3,）、骨折断端加压，利于骨折愈合，提高骨,折愈合率；,（,4,）、手术创伤小，术中不需植骨，缩短手术,时间，降低手术风险；,（,5,）、固定强度优于后路,Brook,法及,Galier,法； （,6,）、钛合金材料生物相容性好，生物蚀性,小，且术后可行,MRI,检查。,前路螺丝钉内固定的优点：,（1）、解剖复位，固定可靠，符合AO/ASIF 原前路螺丝钉,66,前路螺丝钉的选择：,Conclusion.,A headless, fully threaded variable pitch screw was biomechanically favorable in comparison with a partially threaded lag screw and washer in this cadaver model of Type II dens fractures,全螺纹、变螺距螺钉在生物力学上优于拉力螺钉（不需双皮质固定，减少了对周围神经血管组织损伤的风险）,单皮质,前路螺丝钉的选择：Conclusion. A headles,67,九、治疗方式的选择,治疗方法的选择需根据骨折类型，是否伴有移位、复位情况及年龄等因素综合考虑。,九、治疗方式的选择 治疗方法的选择需根据骨折类型,68,型齿状骨折：,通常是稳定的骨折，外固定即可，注意需排除寰枕关节不稳定。,型齿状骨折：通常是稳定的骨折，外固定即可，注,69,型齿状突骨折：,最为常见，治疗有一定困难，治疗争论颇多。,浅,3,型：前路,or,后路,理论上不安全，实际不少文献报道效果不错,型齿状突骨折：最为常见，治疗有一定困难，治,70,型齿状突骨折：,无移位的,型骨折是稳定的骨折，大部分学者认为只需石膏和颈托固定。,有学者认为移位明显的畸形愈合可能会引起脊髓受压或寰齿关节炎,型齿状突骨折：无移位的型骨折是稳定的骨折，,71,病例讨论,齿状突陈旧性骨折并寰椎,Jefferson,骨折,伤后,1,月由外院转入,无神经症状,病例讨论齿状突陈旧性骨折并寰椎Jefferson骨折,72,检查是否完善？,处理意见：保守？手术？前路？后路？,检查是否完善？,73,是否属于寰枢关节复合体损伤,权威教科书观点：,对于寰枢关节复合损伤治疗考虑,枕颈融合,颈椎外固定一段时间，待寰椎愈合后行齿状突骨折的处理，可以保留一部分颈部功能。,是否属于寰枢关节复合体损伤权威教科书观点：,74,不支持观点,寰椎前弓并不是,“,游离,”,的，它只在右端有骨折，前弓和左寰椎侧块间没有骨折，为非典型,Jafferson,骨折。齿突有前弓的阻挡，不会前移。由于两寰椎侧块的分离并不严重，所以寰椎横韧带的完整性应该是好的，故而齿突也不会后移。齿突尖顶端的尖韧带和两侧面的翼状韧带都是完好的（因为寰枕关节没有脱位）。 因此寰枢关节稳定，不属于寰枢关节复合体损伤,不支持观点寰椎前弓并不是“游离”的，它只在右端有骨折，前弓和,75,处理方式是否合适？,入院后行寰枢椎椎弓根钉固定,处理方式是否合适？入院后行寰枢椎椎弓根钉固定,76,反对的观点,3,型骨折，术前应行动力位片判断稳定性,术中没有复位，说明骨折已愈合，固定属于过度治疗,如果是,2,型骨折，可以复位的话，应选择前路螺钉固定,反对的观点3型骨折，术前应行动力位片判断稳定性,77,浅,3,型,浅3型,78,反对观点,为了搞清楚齿突的稳定状态，动力位片太重要了。没有这样的术前影像，就贸然手术，是不恰当的。而假关节在动力位片上不可能看不出来。,如果骨折在全麻下牵引也不能移动，就说明已经很稳定，保守治疗可以愈合，就没有必要手术,反对观点为了搞清楚齿突的稳定状态，动力位片太重要了。没有这样,79,术前动力位片对陈旧性损伤可能有用,（,2006,，,Spine,）,Spine Volume 30 , 15 March 2005, pp 661-669,）,38,例齿突骨折，进行了,CT,，动力位片，发现手术后,4,例假关节，,3,例稳定，仅有,1,例不稳定。,骨科齿状突骨折相关进展折课件,80,Blauth,将其分为齿突假关节分为四型,Type I corresponds to a stable non union in approximate anatomical position of the dens and without signs of instability in the former fracture zone.,Type II describes a relatively stable grossly displaced non union that is not to be reduced by simple, closed means.,Type III means an unstable non union and,Type IV a posttraumatic os odontoideum.,（,Chirurg. 1999 Nov;70(11):1225-38,）,Blauth将其分为齿突假关节分为四型,81,动力位片是否必要,作用：了解能否复位，确定一部分骨不连患者,缺点：,动力位片敏感性不高,有风险,会漏诊相当一部分骨不连患者,齿突骨不连在动力位片上不易准确判断,动力位片是否必要作用：了解能否复位，确定一部分骨不连患者,82,动物试验,动物试验,83,反对观点,1,、如果认为骨折还可复位那就应该选择齿突中空螺钉固定，这样才可以保留寰枢关节的旋转功能。,2,、如果术中发现骨折已不可复位，为了避免畸形愈合后创伤性关节炎应该做寰枢关节融合术，而此例没有植骨。,反对观点1、如果认为骨折还可复位那就应该选择齿突中空螺钉固定,84,寰枢关节包括,4,个关节，两侧的关节突形成的关节稳定吗，寰枢椎的旋转中心前移了,3,4mm,，既然寰椎关节负责颈部,50,的旋转，那么寰枢两侧的关节突的不匹配会有什么后果呢？,目前文献尚缺乏移位齿突骨折愈合后寰齿关节炎的报道,寰枢关节包括4个关节，两侧的关节突形成的关节稳定吗，寰枢椎的,85,寰枢关节退变率,70,岁,42% 80,岁,60.9%,目前文献中多关注类风湿性关节炎及正常人群中的寰齿关节炎,尚缺乏移位齿突骨折愈合后寰齿关节炎及上颈椎创伤后寰齿关节炎的的报道,寰枢关节退变率 70岁 42% 80岁 60.9%,86,收集的病例,收集的病例,87,该患者处理是否合理,当前的治疗观点,动力位片可以了解能否前路手术，不能确定是否骨不连,该患者处理是否合理当前的治疗观点动力位片可以了解,88,该患者处理是否合理,当前的治疗观点,该患者处理是否合理当前的治疗观点,89,83,岁患者，从床上摔下致齿突,2B,型骨折，,Jafferson,骨折并不全瘫,83岁患者，从床上摔下致齿突2B型骨折，Jafferson骨,90,当前的治疗观点,枕颈融合后继续插管，,4,月后死亡,当前的治疗观点枕颈融合后继续插管，4月后死亡,91,20,岁，车祸致齿突,2C,型骨折并寰椎后弓骨折,20岁，车祸致齿突2C型骨折并寰椎后弓骨折,92,margerl,螺钉固定，后期出现稳定性骨不连,margerl螺钉固定，后期出现稳定性骨不连,93,68,岁，自行车上摔倒，无神经症状,68岁，自行车上摔倒，无神经症状,94,2B,型骨折并后弓骨折中空螺钉固定,2B型骨折并后弓骨折中空螺钉固定,95,87,岁，自行车上摔倒，,2B,型骨折并后弓骨折，不全瘫，插管维持，,87岁，自行车上摔倒，2B型骨折并后弓骨折，不全瘫，插管维持,96,margerl,螺钉固定，,2,月后死于肺部感染,margerl螺钉固定， 2月后死于肺部感染,97,寰枢关节复合体损伤的治疗,结论：,寰枢关节复合体损伤占颈椎骨折,3,，上颈椎骨折,12,齿突骨折合并后弓骨折常见（可能多与单独的齿突骨折）,大部分病例中齿突的骨折类型决定了治疗策略,下列情况需行枕颈融合：合并横韧带损伤，寰枢关节不稳定，寰枕关节不稳定，有明显的神经症状需行减压,寰枢关节复合体损伤的治疗结论：,98,