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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,常见肾病综合征,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,MCD,MsPGN,MPGN,FSGS,MN,MCD,继发性,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关肾炎,先天性肾病综合征,SLE,肾炎,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,常见肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMN,1,对激素治疗的反应,激素敏感型：单次发病，经治疗迅速缓解,复发,不常复发,头,6,个月内,1,次，,1,年内,3,次,经常复发,6,个月内,2,次，,1,年内,3,次,对激素治疗的反应激素敏感型：单次发病，经治疗迅速缓解,2,激素依赖型（,Steroid dependent,）：激素有效，减量中复发，停用激素,2,周内复发,激素抵抗型（,Steroid resistant,）,:,激素治疗无效,儿童,(8,周,);,成人,(12,周,); FSGS(16,周,?),应根据病理类型选择进一步治疗方案,激素依赖型（Steroid dependent）：激素有效，,3,何谓难治性肾病综合征？,定义：难治性肾病综合征（Refractorynephrotic syndrome.RNS),指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。,临床特点：NS合并明显血尿，高血压，贫血及肾功能减退,合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害,何谓难治性肾病综合征？定义：难治性肾病综合征（Refract,4,RNS的临床调查,RNS约占 原发性肾病综合征的 3050%。,1,10% RNS,ESRD within 10 years。,2,1 郝静，等。中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.,2,Al Salloum AA.et al. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(5): 965-72.,RNS的临床调查RNS约占 原发性肾病综合征的 3050%,5,原因及分类,治疗相关,疾病相关,原因及分类治疗相关,6,“,难治,”,的原因分析,治疗方案：激素应用不规范,病情严重：重症NS,存在合并症：,感染,高凝、血栓栓塞,病理类型较严重,蛋白质代谢紊乱,急性肾功能衰竭,其他,足细胞相关基因及编码蛋白,糖皮质激素受体及相关基因,“难治”的原因分析治疗方案：激素应用不规范,7,或改变给药方式分次服药,表现为NS者，10年肾存活率较低,临床常用糖皮质激素的特点,d，建议足量激素（强的松1mg/kg.,现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。,1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素,WT1、 TRPC6,合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害,压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC,何谓难治性肾病综合征？,如果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。,GR 水平与 NS 疗效相关,不能耐受GC, CTX, CNI 的 MCNS:,AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等,是儿童NS最常见类型，在成人NS中占1015%。,有心脏病者慎用 心力衰竭,蛋白结合物质的丢失：如激素类,表现为NS者，10年肾存活率较低,NR3C1突变GR分子结构和功能异常GC抵抗或耐药,Waldman M, et al.,激素治疗,治疗方式,常规治疗：强的松，甲基强的松龙,冲击治疗：甲基强的松龙,应用原则,初始剂量足，减撤药物慢，维持用药久,或改变给药方式分次服药激素治疗治疗方式,8,强的松应用,起始足量,1mg/kgd,口服,8,12,周，一般,40,60mg/d,慢减,足量治疗后每,2,周左右减,10%,。,20mg/d,后更慢,长期,以最小有效剂量（,10mg/d,）维持半年左右,强的松应用起始足量,9,临床常用糖皮质激素的特点,剂型,半效期*,抗炎能力,水钠潴留,等效剂量,考的松,8-12h,0.8,1.0,25mg,氢化可的考,8-12h,1.0,1.0,20mg,泼尼松,12-36h,3.5,0.8,5mg,泼尼松龙,12-36h,4,0.8,5mg,甲泼尼龙,12-36h,5,4mg,阿塞松,12-36h,5,4mg,地塞米松,36-54h,30,0.75mg,*,半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,临床常用糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量,10,其他用药对激素药代的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,MP,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平（哮喘者激素失效）,208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,强的松龙,利福平,抗酸药（减少生物利用度）,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,其他用药对激素药代的影响GC增加清除%减少清除%MP卡马西平,11,出现药物代谢异常的处理,停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达到有效治疗浓度,当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）,或改变给药方式分次服药,选用长效制剂,出现药物代谢异常的处理停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达,12,临床特点,全身高度水肿； Ccr5g/24hr； 血清白蛋白20g/L； 高脂血症(正常值的2倍以上) 其它如高血压、左心衰等,重症肾病综合征,临床特点 全身高度水肿； Ccr5g/24hr；,血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发,（四君子汤、金匮肾气丸）,对于以CNI为基础的初始治疗无效者，建议给予烷化剂及激素(2C)。,注意改善有效循环血容量,6个月内2次，1年内3次,经常复发：联合使用8周烃化物；,未阐述难治性IgAN的治疗方案,晚期肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化，出现肾功能减退，肾性贫血、钙磷代谢紊乱等并发症，为脾肾两亏，因实致虚，则应以补虚为主，延缓肾衰竭,多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压,-actinin-4、,10% RNS ESRD within 10 years。,渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分,RNS)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。,指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。,Waldman M, et al.,伴肾功能损害（Scr320umol/L;或eGFR5g/24hr；联合免疫抑制剂激素抵,19,频复复发 FSGS：,参照复发MCNS 的处理方案,(2D),。,激素抵抗型 FSGS:,推荐给予CsA 35 mg,kg,-1,d,-1,或，至少46个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续CsA治疗至少12个月，随后缓慢减量,(2D),。对于不能耐受CsA的患者，以高剂量的地塞米松联合MMF治疗,(2C),。,FSGS 治疗指南,频复复发 FSGS：参照复发MCNS 的处理方案 (2D),20,膜性肾病,（mambranous nephropathy),成人常见，约10-20%的病人出现重症NS,对于未治疗的MN：5%20%可自动缓解；2540%可部分缓解（24尿蛋白2g）；4年10%ESRD；5年20% ESRD。,1/3患者将发展成为,终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素,膜性肾病（mambranous nephropathy),21,MN分层治疗,轻度进展危险：尿蛋白4g/d，肾功能正常,中度进展危险：持续性蛋白尿48g/d，肾功能正常,高度进展危险：持续性蛋白尿8g/d，肾功能异常,轻中度者治疗ACEI/ARB为基础，6个月观察期,10年存活率可达83%,肾静脉血栓形成的发生率达5-16%,MN分层治疗轻度进展危险：尿蛋白320umol/L;或eGFR5g/24hr；,2 Al Salloum AA.,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,频复复发 FSGS：参照复发MCNS 的处理方案 (2D) 。,NPHS1、 NPHS2,治疗方案：激素应用不规范,激素维持阶段：气阴两虚 益气养阴,1% 微小病变占25%， 系膜增生占9%。,静脉制剂：MP-40mg/d,1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素,伴肾功能损害（Scr320umol/L;或eGFR45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压,长疗程，小剂量激素可减少NS复发,何谓难治性肾病综合征？,肾病综合征并急性肾损伤（AKI）,发生率约4.1% 微小病变占25%， 系膜增生占9%。,多见于年龄大（45岁）、重症NS,、,持续高血压或中等度以上高血压,肾病综合征合并特发性ARF,AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，,ACEI和/或NSAID,使用等,肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变,临床表现和转归个体差异大水肿明显-强调急则治标肾病综合,29,治疗注意,注意改善有效循环血容量,有效扩容前提下使用袢利尿剂（,不影响肾小球滤过率）,渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分,低右250ml +用袢利尿剂60mg,静滴，可增强利尿效果,一般不超过每周2次,少尿患者慎用,皮质激素应用，血液净化,治疗注意注意改善有效循环血容量,30,感染,感染是产生激素依赖的主要原因,痤疮、皮肤感染,局部治疗为主：碘酒和酒精,隐匿性感染,口腔、牙龈、肛周脓肿等：切开引流,特发性腹膜炎,压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC,积极控制感染,感染感染是产生激素依赖的主要原因,31,血栓栓塞,NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）,原因：,NS时有效血容量减少致血液浓缩,高脂血症,大量抗凝血因子丢失，机体凝血-抗凝和纤溶系统失衡,利尿剂和糖皮质激素等加重高凝状态,血栓栓塞NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（,32,蛋白质营养不良,机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复,蛋白结合物质的丢失：如激素类,甲状腺激素：影响对激素的敏感性,生长激素：长期缺乏可影响生长,纠正低蛋白血症,蛋白质营养不良机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复,33,使用血浆制品注意事项,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出,肾小球高滤过,肾小管高代谢,有心脏病者慎用 心力衰竭,血液制品潜在传染风险,影响激素疗效,损害肾功能,只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时,使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排,34,非特异性降蛋白尿治疗,ACEI,或,ARB,1.,降低系统血压,2.,降低肾小球毛细血管内压，改善肾小球的滤过状态,3.,降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿。,4.,延缓肾功能的进展。,非特异性降蛋白尿治疗ACEI或ARB,35,不推荐,肾病综合征不推荐首选ACEI,降低肾小球内压,可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和NSAID时）,NSAID,收缩入球小动脉，降低肾小球内压,大量蛋白尿时，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感,不推荐肾病综合征不推荐首选ACEI,36,抗凝治疗,血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；,抗血小板凝集药，如双嘧达莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服,抗凝治疗血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗,37,饮食治疗,蛋白质摄入：按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。,热量摄入：不应少于126-147kJ(30-35kcal)、Kg体重。,钠盐摄入：低盐（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压,GR 水平与 NS 疗效相关,Waldman M, et al.,肾病综合征并急性肾损伤（AKI）,多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压,ACTN4、CD2AP,足细胞相关基因及编码蛋白,表现为NS者，10年肾存活率较低,（四君子汤、金匮肾气丸）,或改变给药方式分次服药,足细胞相关基因及编码蛋白,膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）,冲击治疗：甲基强的松龙,血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。,2 Al Salloum AA.,中度进展危险：持续性蛋白尿48g/d，肾功能正常,临床常用糖皮质激素的特点,5年20% ESRD。,nephrin、 podocin,糖皮质激素受体及相关基因,肾脏病理与中医微观辨证分型,肾脏病理变化应作为中医微观辨证分型的参考,运用中医理论认识镜下肾脏病理以肾脏改变，指导辨证施治,系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于风湿之邪扰肾实证，应疏风清利湿热，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等,纤维性新月体、肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化等，与痰浊特征相符，血管病变为瘀血阻络，二者共见乃痰瘀互结，留滞肾络，治疗重在活血通络化瘀。,晚期肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化，出现肾功能减退，肾性贫血、钙磷代谢紊乱等并发症，为脾肾两亏，因实致虚，则应以补虚为主，延缓肾衰竭,足细胞相关基因及编码蛋白肾脏病理与中医微观辨证分型肾脏病理变,44,中药对激素的增效减毒效益,激素初始阶段：,阴虚火旺, 滋阴降火,激素维持阶段：,气阴两虚, 益气养阴,激素维持阶段：,阳虚益气健脾、温阳补肾,（,大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸）,（参芪地黄汤、大补元煎）,（四君子汤、金匮肾气丸）,黄文政,. .,天津中医药大学学报,2006,25(3):142-145.,中药对激素的增效减毒效益 激素初始阶段：阴虚火旺 滋阴降,45,肾病综合征治疗原则,水肿明显-强调急则治标,阳水：肢体或全身浮肿，舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细；真武汤和五苓散加减,阴水：五心烦热，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。属阴虚湿热，激素应用后易出现。大补阴丸和猪苓汤加减,肾病综合征治疗原则水肿明显-强调急则治标,46,常见肾病综合征,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,MCD,MsPGN,MPGN,FSGS,MN,MCD,继发性,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关肾炎,先天性肾病综合征,SLE,肾炎,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,常见肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMN,47,何谓难治性肾病综合征？,定义：难治性肾病综合征（Refractorynephrotic syndrome.RNS),指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。,临床特点：NS合并明显血尿，高血压，贫血及肾功能减退,合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害,何谓难治性肾病综合征？定义：难治性肾病综合征（Refract,48,“,难治,”,的原因分析,治疗方案：激素应用不规范,病情严重：重症NS,存在合并症：,感染,高凝、血栓栓塞,病理类型较严重,蛋白质代谢紊乱,急性肾功能衰竭,其他,足细胞相关基因及编码蛋白,糖皮质激素受体及相关基因,“难治”的原因分析治疗方案：激素应用不规范,49,出现药物代谢异常的处理,停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达到有效治疗浓度,当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）,或改变给药方式分次服药,选用长效制剂,出现药物代谢异常的处理停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达,50,IgA,肾病（,IgAN,）,临床表现和转归个体差异大,表现为NS者，10年肾存活率较低,病变轻微者，对激素敏感，但多数表现为激素抵抗，易发展为RNS,表现为RNS的IgA肾病：病理改变中肾小球指数和新月体比较严重,IgA肾病（IgAN） 临床表现和转归个体差异大,51,IgAN,治疗指南,未阐述难治性,IgAN,的治疗方案,不推荐激素联合,CTX,或硫唑嘌呤治疗,IgAN,，除非为新月体,IgA,伴肾功能快速下降者,(2D),。,对于,GFR30ml/min,者，除非为新月体,IgA,肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂,(2C),。,不建议使用,MMF,治疗,IgAN,(2C),。,IgAN 治疗指南 未阐述难治性IgAN,52,蛋白质营养不良,机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复,蛋白结合物质的丢失：如激素类,甲状腺激素：影响对激素的敏感性,生长激素：长期缺乏可影响生长,纠正低蛋白血症,蛋白质营养不良机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复,53,足细胞相关基因及编码蛋白,治疗方案：激素应用不规范,2.,中医对难治性肾病综合征的认识,血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。,或改变给药方式分次服药,头6个月内1次，1年内3次,NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）,AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等,蛋白结合物质的丢失：如激素类,73m2 尿蛋白5g/24hr；,表现为NS者，10年肾存活率较低,激素治疗6月以上才可判断是否有效，中位缓解率在4个月,表现为NS者，10年肾存活率较低,儿童(8周);成人(12周); FSGS(16周?),RNS)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。,临床特点 全身高度水肿；,长疗程，小剂量激素可减少NS复发,首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；,0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。,激素抵抗或依赖者可选用环孢素（CsA谷浓度150-225ug/L可有效），CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。,抗凝治疗,血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；,抗血小板凝集药，如双嘧达莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服,足细胞相关基因及编码蛋白抗凝治疗血浆白蛋白浓度低于20g/L,54,
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