痉挛肉毒素注射治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肉毒毒素注射治疗技术,盐城市第三人民医院康复科,邢春燕,肉毒毒素注射治疗技术盐城市第三人民医院康复科,主要内容,肉毒毒素概述,临床应用,痉挛治疗中的应用研究,痉挛治疗视频,主要内容肉毒毒素概述,什么是肉毒毒素,?,是肉毒梭菌,( Clostridium botulinum),在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素,一种厌氧菌，其孢子常规在土壤中，与产生破伤风毒素的细菌属同一科,在合适的条件下（,10,o,C,，无氧，合适的酸度）孢子生长为梭菌,细菌继续产生大量的孢子或自溶将毒素释放出来,不同的菌株,(,如,Hall,株,Bean,株,),产生不同亚型的神经毒素,(,分为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,F,、,G,等,7,个抗原型,),其中,A,型毒力最强,是导致肉毒中毒,(Botulism),的原因,什么是肉毒毒素?是肉毒梭菌( Clostridium bot,历史和发展,1978,1984,与,Schantz,合作在猴子身上进行,A,型肉毒毒素治疗斜视的试验,Scott,获得,FDA,批准在人身上进行试验（眼睑痉挛，半面肌痉挛）,1960s 1970s,MF Brint,用于治疗眼睑痉挛，半面肌痉挛 斜颈，喉部肌张力障碍，书写痉挛等,1980,首次报道眼外肌注射,A,型肉毒素替代斜视手术的可能性,Scott,从肉毒中毒患者累及眼外肌，引起眼睑下垂等症状并缓慢恢复的过程得到启示,历史和发展19781984与Schantz合作在猴子身上进行,历史和发展,1998,2006,2009,FDA,批准低蛋白剂型 每,100,单位,5ng,1989,1997,Allergan,获得,FDA,批准以,BOTOX,商品名上市；用于治疗眼睑痉挛，斜视和第,VII,神经功能紊乱,Allergan,公司获得对,A,型肉毒素的所用权,1998,年,6,月中国药品监督管理局批准保妥适,用于治疗眼睑痉挛、面肌痉挛及相关病灶肌张力障碍。,2006,年,6,月,GSK,在中国上市保妥适,2002,FDA,批准美容适应症,83,个国家,22,个适应症,2,月,11,日获中国,SFDA,批准用于皱眉纹,历史和发展199820062009FDA 批准低蛋白剂型 每,肉毒毒素的特性,雾状的毒素，很不稳定,温度、湿度，空气和光照都会使毒素降解,常规的消毒方法就能使其灭活,使用氯气消毒或加热,85,C5,分钟以上,人与人不能传播,存在肉毒素抗毒素 （但对已经存在的症状无效）,肉毒毒素的特性雾状的毒素，很不稳定,肉毒素制品的特性,生物制品，没有仿制品的概念,每种制品都有独特的配方和生物学特性，不同的效价和剂量范围，并直接影响临床效果和不良反应。,产品本身没有专利，生产工艺专利,用单位（,Unit,）衡量，单位之间不能换算,很容易得到，很难提纯，很难恒定,不可认为肉毒毒素是相同的彼此不可换算,FDA,最新通告：,肉毒素制品的特性生物制品，没有仿制品的概念不可认为肉毒毒素是,前体毒素,900 KD,复合体,HA (Haemagglutinin) ,血凝素,NTNH non-toxic non-haemagglutinins,非血凝素蛋白,COOH,NH,2,NH,2,COOH,S-S,SS,Heavy,Chain,重链,LC,轻链,肉毒毒素结构,150 KD,100 KD,50 KD,与靶位受体结合，促轻链内转,以锌肽链内切酶实施毒效,血凝素维持毒素三维结构稳定,影响结构因素：,热变性，碱性条件,空气,/,液体介面形成的气泡改变毒素形态，氮气,/,二氧化碳,稀释至过低浓度,前体毒素900 KD 复合体COOHNH2NH2COOHS,肉毒素是有效的肌肉松弛剂，它通过对乙酰胆碱突触囊泡膜蛋白的裂解阻断，抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放。,肌肉的,化学性去神经支配,药理作用,对运动神经肌肉接头的作用,肉毒素是有效的肌肉松弛剂，它通过对乙酰胆碱突触囊泡膜蛋白的裂,A,型肉毒毒素还能改变传入中枢的感觉反馈环。,有研究确认局部注射,A,型肉毒毒素能直接减少,Ia,类纤维传输，间接影响中枢神经系统，因而对感觉反馈发挥调节作用。,药理作用,对传入神经的作用,A型肉毒毒素还能改变传入中枢的感觉反馈环。药理作用对传入神经,A,型肉毒毒素可作用于感觉神经元，通过抑制乙酰胆碱释放类似的机制抑制,P,物质和其它潜在神经调节剂如谷氨酸、降钙素基因相关肽的释放，从而阻止疼痛信号从外周向中枢神经系统的传导,A,型肉毒毒素还能抑制周围三叉神经血管系统肽类的释放，并对偏头痛发生器产生适当的反馈，使偏头痛过程的激活和启动受到抑制，从而治疗偏头痛。,药理作用,对感觉神经的止痛效果,A型肉毒毒素可作用于感觉神经元，通过抑制乙酰胆碱释放类似的机,作用于节后副交感神经突触,汗腺过量分泌，多汗症，多涎症,药理作用,对副交感神经元的作用,作用于节后副交感神经突触汗腺过量分泌，多汗症，多涎症药理作,作用机理,(1),正常神经递质释放过程,神经肌肉接头,神经末梢,肌肉细胞,肌肉细胞,肌肉纤维收缩,突触间隙,乙酰胆碱,乙酰胆碱受体,神经终点,SNARE,蛋白,突触囊泡蛋白,突触融合蛋白,突触相关蛋白,突触囊泡,SNARE,蛋白,形成复合体,突触融合,复合体,囊泡和终板,膜融合,神经递质释放,作用机理(1)正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细,作用机理,(2),当有神经肉毒素时,肌肉细胞,肌肉纤维瘫痪,肉毒素,轻链水解特异,SNARE,蛋白,轻链,SNARE,复合,体不能形成,膜没有,融合,神经递质,不能释放,肉毒素以,胞饮方式进入,重链,B,D,F,G,型,A,C,E,型,C,型,尚有其它作用机理,如疼痛,作用机理(2)当有神经肉毒素时肌肉细胞肌肉纤维瘫痪肉毒素轻链,作用过程,主要步骤：,结合（,Binding,） ：,A,型肉毒素的重链与运动神经终板上的乙酰胆碱受体高亲和结合,摄入（,Internalization),：,毒素通过受体介导的胞饮作用进入细胞内。这一过程中神经末端细胞膜将毒素包裹，在神经末梢内形成毒素囊泡。摄入后，肉毒素的轻链从囊泡中被释放到胞浆内，现在已非常明确轻链具有阻断神经递质的功能结构。,阻断 （,Blocking),A,型肉毒素通过裂解胆碱能神经末梢突触前膜内,SNAP-25,而阻滞乙酰胆碱的释放。,SNAP-25,是一种在细胞膜上促使神经末梢内囊泡与突触前膜顺利融合并释放乙酰胆碱的必需蛋白质。这过程阻止肌肉收缩，但并不影响神经递质的分泌和储存，也不影响电信号沿神经纤维传导。,神经芽生,(Sprouting),充分证据表明肉毒素介导的神经肌肉接头的化学去神经化作用并没有影响终板区域，也没有影响轴突的生长，芽神经与终板结合连接释放神经递质,神经再生,“芽生”是暂时的，会逐渐消退，原始的神经肌肉接头恢复功能。,作用过程主要步骤：,乙酰胆碱的作用,颅神经,骶神经,胸腰神经,节前 神经节 节后,CNS,副交感神经,交感神经,交感神经,交感神经,躯体运动神经,Ach,Ach,Ach,Ach,Ach,Ach,Ach,N,M,交感神经,NE, ,N,N,N,N,Ach,M,D,N,Epi,Ach,胆碱能性神经：,运动神经,全部植物神经节前纤维,大多数副交感神经节后纤维,支配小汗腺和血管肌肉的交感神经节后纤维,乙酰胆碱的作用颅神经 骶神经 胸腰神经 节前,SNAP-25,Ca,+,Channels,Syntaxin,VAMP/ synaptobrevin,还阻滞其它物质的释放,对疼痛的作用,Glutameat,cGRP,Substance P,SNAP-25Ca+ ChannelsSyntaxinVA,躯体运动神经元,-,梭外肌,-,收缩减少,梭内肌,-,传入信号减弱,内脏运动,神,经,元,-,内脏平滑肌收缩减少,腺体分泌减少,痛觉感受器,肉,毒毒,素阻,滞,位点,作用机理的临床意义,躯体运动神经元 内脏运动神经元-痛觉感受器肉毒毒素阻滞位点作,临床应用,适应症,失,驰,缓,症,多汗,症*,偏头,痛,斜,视*,痉,挛,性,斜,颈,*,脑瘫,眼,睑,痉,挛*,神,经,肌,肉,自,主,神,经,感,觉,神,经,美容,*,膀胱,临床应用适应症失驰缓症多汗症*偏头痛斜视*痉挛性斜颈*脑瘫,临床应用,肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基糖苷类抗生素，有肉毒毒素过敏史等,成人痉挛状态有下列情况也不建议使用：,1,、注射肌群挛缩严重者，使用无效。,2,、合并使用抗凝药物进行深部肌肉注射时要慎重。,禁忌症,临床应用肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力,临床应用,肉毒中毒,:,肉毒毒素导致的一种,全身性,的反应,保妥适是高度纯化的肉毒素,局部,注射治疗,直接注射在相关肌肉或腺体上,如剂量合适,很少弥散到其它肌肉,治疗剂量与中毒剂量相差很远,皱眉纹标准剂量：,20U,致死剂量,(70kg,人,),静脉注射,3,000,单位,要导致死亡,需,静脉,注射,30,瓶以上保妥适,每瓶保妥适,只含,100,单位,纯化的肉毒素,每瓶保妥适含蛋白,5ng,1ng = 10,-9,g,剂量、注射部位和药效持续时间,临床应用肉毒中毒: 致死剂量 (70kg 人)要导致死亡,临床应用,剂量、注射部位和药效持续时间,注射部位：注射点尽量接近运动终板，以神经肌肉接头的分布为依据。,药效持续时间：治疗效果一般在,2-3,天或更长时间后出现，,2-6,周到高峰，一般可维持,2-6,个月，功能性活动和辅助治疗，包括矫形支具和注射肌群的电刺激，能延长疗效持续时间。,原则上,3,个月内避免重复注射，治疗总次数限定为,3-4,次。目前有关重复注射的经验很少。,临床应用剂量、注射部位和药效持续时间注射部位：注射点尽量接,临床应用,全身反应：头痛、流感样症状，疲劳、恶心。多为一过性，轻度。也有吞咽困难，全身无力，口干，皮疹等少数报道。脑瘫儿童中有呼衰个案报道。罕见不良反应有全身皮肤瘙痒、红斑、视力模糊、畏光。,局部反应：注射部位水肿、瘀斑与疼痛。周围肌肉的无力，暂时性的功能丧失，局部肌肉萎缩（弥散特性）,所有的不良反应都有自限性，通常都是短暂和可逆的。最常发生在注射后,2-4,周。,相同剂量、相同注射方式可产生不同结果，不良反应以前没发生，不代表以后不发生，以前发生过不代表以后还发生。,不良反应,临床应用全身反应：头痛、流感样症状，疲劳、恶心。多为一过性，,注射前准备,临床评估,靶肌肉选择,患者的准备,知情同意书,注射前准备临床评估,临床评估,临床信息,详细的神经系统检查、实验室检查、有关病史等。,关节活动范围测量,被动和动态关节活动范围检查。,肌力评价,抗重力分级法,肌肉过度活动的评价,改良,Ashworth,分级,痉挛性疼痛的评价,VAS,法,选择性运动控制的评价,Fugl-Meyer,评分,步态分析,录像、步态分析仪,肌电图检查,针肌电图和表面肌电图,临床评估临床信息详细的神经系统检查、实验室检查、有关病史等,靶肌肉选择,只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。,从功能恢复角度考虑，注射主要是选择引起异常模式的靶机，从而恢复有益的功能活动。,靶肌肉选择只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响,患者的准备,让患者对肉毒素有一定的正确认识，了解其性质、作用、哪些潜在受益和不良反应，可能达到的效果，克服恐惧心理和片面认识。,治疗前，要与患者及家属讨论治疗目标和预期效果，并达成一致。充分沟通，使其对治疗目标有客观和现实的认识，预期的功能性目标切实可行。,要注射哪些肌肉，注射几次，国产药还是进口药，药物总剂量、费用，医保还是自费，注射后的康复治疗及其重要性均要充分说明,在充分沟通的前提下，与患者签署知情同意书，此外，还要考虑相应的伦理问题。,患者的准备让患者对肉毒素有一定的正确认识，了解其性质、作用、,知情同意书,肉毒素术前知情同意书,.doc,知情同意书肉毒素术前知情同意书.doc,药品准备,药品的配制,稀释浓度,保存,注射记录,药品准备药品的配制,药品的配制,以保妥适为例,包装规格：,1,支,/,盒,容器：带橡胶塞并用铝箔密封的,10ml,容量的,I,型无色玻璃瓶。,小瓶的标签上印有“,Allergan”,字样的全息胶皮,上有平行的彩虹条文,为了能看到全息图片,需要在台灯或荧光灯下前后旋转小瓶,在生长日期,/,批号地方没有全息图片,药品的配制以保妥适为例包装规格：1支/盒,配制步骤,: 1,最好在塑料布上进行配制，以防止液体的外溅。,选用,21Gauge,（,0.813mm,）,约,1.5,英寸（,3.8cm,）长的针头抽取适量,(,参见稀释表,),的 不含防腐剂的生理盐水,(0.9%,氯化钠液,),配制步骤: 1最好在塑料布上进行配制，以防止液体的外溅。,配制步骤,: 2,以,45,的角度将针插入保妥适瓶内，瓶内真空会将生理盐水自动吸入,为避免产生过多泡沫,请稍用力持住筒芯,使生理盐水缓慢进入。这一过程能检验瓶内是否真空，若为非真空则弃用。,配制步骤: 2 以45的角度将针插入保妥适瓶内，瓶内,配制步骤,: 3,将注射筒从针头上拔下，让空气通过针头进入瓶内，中和负压。轻轻地旋转小瓶，使保妥适在生理盐水中溶解，不要翻转震动瓶子。,配制步骤: 3 将注射筒从针头上拔下，让空气通过针头进,配制步骤,: 4,用另一新的无菌注射筒接上针头，从瓶底一角抽出稀释液，勿将小瓶翻转。,配制步骤: 4 用另一新的无菌注射筒接上针头，从瓶底一,配制步骤,: 5,将用于配制的,21Gauge(,0.813mm,）针头拔下，换上与所注射适应症相应的针头：眼睑痉挛、面肌痉挛使用,30Gauge,（,0.305,mm,）针头；如需肌电图引导定位，使用涂有特氟隆的针头,.,配制步骤: 5 将用于配制的21Gauge( 0.81,稀释浓度,配制好的溶液应是无色至淡黄色的液体，不含任何颗粒,使用配制溶液之前应肉眼检查澄明度及有无杂质，本品只能单次使用，剩余溶液应丢弃。,稀释浓度配制好的溶液应是无色至淡黄色的液体，不含任何颗粒,保存,FDA,推荐：常温下，应在稀释后,4,小时内完成注射，否则应处理掉。,未开封的保妥适应保存在,2,8,的环境中，而衡力应在,-5,-20,以下冰箱中避光保存。,保存FDA推荐：常温下，应在稀释后4小时内完成注射，否则应处,注射记录,应包括治疗目标、功能评定：包括与目标相对应的治疗效果测评指标的基线值、对目标达成情况和重复测定值及其评价；肉毒毒素的商标名、剂量、稀释情况已经注射的靶肌肉；后续治疗计划和不良反应；用药者满意度问卷调查等。,沈嘉毅,2012.9.6,肉毒素方案,.doc,注射记录应包括治疗目标、功能评定：包括与目标相对应的治疗效果,定位技术,徒手定位注射法,电刺激定位注射法,肌电图引导的定位注射法,超声引导的定位注射法,超声加电刺激定位引导注射法,定位技术徒手定位注射法,徒手定位注射法,徒手定位注射法,电刺激定位注射法,电刺激定位注射法,肌电图引导的定位注射法,肌电图引导的定位注射法,超声引导的定位注射法,超声引导的定位注射法,超定位引导注射法声加电刺激,超定位引导注射法声加电刺激,注意问题,最佳注射部位理论上为运动终板，但由于肉毒毒素的“弥散性”，不必要过分强调在运动终板处注射。临床中也很难做到。,对于有几块边界清楚的小肌肉组成的的大肌肉，需要对每块肌肉的主要部分分别注射。反之，由于其“弥散性”，邻近肌肉也可能会受累，产生肌肉无力，对此要做好解释。,对于肌纤维横向平行排列的肌肉，只有横着在肌腹的多个部位注射，才能比较有效的降低肌张力，对于纵向排列的肌肉，则可能要沿着纵向多个部位注射才有效。,在一块肌肉上分层或多点注射，视肌肉的横截面积、体积确定，即使是中等大小的肌肉也可以这样注射。以便增加药物的弥散，使更多的神经肌肉接头受到阻滞。,做好记录至关重要。,注意问题最佳注射部位理论上为运动终板，但由于肉毒毒素的“弥散,各种定位技术比较,方法,优点,缺点,适用对象,电刺激引导定位（体表、体内）,比较准确找到靶肌肉，使注射接近神经肌肉接头,刺激反应因人、因刺激强度而异,适合随意运动少，严重痉挛患者；孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉,肌电图引导定位,通过肌肉放松时探及的阵发性肌电募集现象，判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围，能准确找到神经肌肉结合点,有一定创伤，对特殊人群（儿童）由于配合差，肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高，专业操作技术要求高,深层、小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等,徒手定位,经济、便捷，减少了,EMG,带给患者的痛苦及由于不配合带来的误定位,深层、小肌肉无法触及,四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌等,超声定位,注射部位实质（肌肉、腺体）及其周围结构（神经、血管）均能很好的识别；定位十分准确，能有效地避免误注，也可作为其它诊断之用。,成本较高（含设备及专业技术培训）,唾液腺、下颌下腺，不同部位的痉挛肌肉,各种定位技术比较方法优点缺点适用对象电刺激引导定位（体表、体,内收肌痉挛注射视频,盛琦肉毒素,肉毒素注射大腿内收肌,.mp4,盛琦肉毒素,VID20141107144937.mp4,内收肌痉挛注射视频盛琦肉毒素肉毒素注射大腿内收肌.mp4,超声加电刺激定位下注射术,-,肛门外括约肌,盛琦肉毒素,WP_20141125_005.mp4,盛琦肉毒素,WP_20141125_006.mp4,超声加电刺激定位下注射术-肛门外括约肌盛琦肉毒素WP_2,腕部屈曲、手部握拳畸形注射位点,盛琦肉毒素,VID20150114092325.mp4,盛琦肉毒素,VID20150114092435.mp4,腕部屈曲、手部握拳畸形注射位点盛琦肉毒素VID201501,谢谢！,谢谢！,