重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气,机械通气,1,机械通气-直观的定义,呼吸机控制和/或辅助下的呼吸,机械通气-直观的定义呼吸机控制和/或辅助下的呼吸,2,机械通气的基本功能,支持对象：通气和/或氧合障碍的患者,支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）,支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合,支持目的：为治疗原发病争取时间,一种脏器功能支持手段,机械通气的基本功能支持对象：通气和/或氧合障碍的患者,3,历史回顾,Bjorn Ibsen第一次使用正压通气治疗呼吸衰竭的医生 （In the first ICU in the world）,这项新技术的应用使脊髓灰质炎的病死率从1952.7的87%下降到1953.3的15%,因此1953年3月是机械通气的生日,Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1190-1195,历史回顾Bjorn Ibsen第一次使用正压通气治疗呼吸衰竭,4,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,5,历史回顾,历史回顾,6,机械通气病人病死率的比较,死亡/病人,病死率,病人/死亡,病死率,COPD,6/11,55%,5/27,19%,神经系统疾病,35/45,76%,5/26,19%,肺炎,5/7,71%,5/10,50%,药物中毒,2/6,33%,1/2,50%,其他,28/33,88%,8/14,57%,总数,75/102,76%,24/79,30%,69年(ICU)机械通气,Chest 1972；62：94-97,6668年机械通气,机械通气病人病死率的比较死亡/病人病死率病人/死亡病死率CO,7,机械通气的今天,机械通气发展到今天，从最初肺脏通气功能的支持治疗开始，发展成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能障碍综合征的重要治疗手段。,机械通气的今天机械通气发展到今天，从最初肺脏通气功能的支持治,8,正压呼吸机基本构造,呼吸机本质是一种气体开关。控制系统通过对气流流向的控制完成辅助通气功能。,正压呼吸机基本构造,9,正压呼吸机工作原理,正压呼吸机工作原理,10,机械通气的生理目标,1,、,维持适当的肺泡通气,2、改善或维持动脉氧合，纠正低氧血症，提高氧气输送，这是机械通气的最重要的生理目标,3、维持或增加肺容积,4、减少呼吸肌做功,机械通气的生理目标1、维持适当的肺泡通气,11,机械通气的临床目标,纠正低氧血症,治疗急性呼吸性酸中毒,缓解缺氧和CO,2,潴留引起的呼吸窘迫,防止或改善肺不张,纠正呼吸肌群的疲劳,手术或麻醉，保证镇静和肌松的安全,降低全身或心肌的耗氧量,稳定胸壁,机械通气的临床目标纠正低氧血症,12,机械通气临床应用指南(2006),意识障碍,呼吸形式严重异常,呼吸频率 3540 次/m in 或 6 8 次/min,节律异常,自主呼吸微弱或消失,血气分析提示严重通气和氧合障碍:,PaO2 50 mm Hg,充分氧疗后仍90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；,若适当PEEP 和MAP可以使SaO,2,90%，应保持最低的FiO2。,吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（10,47,呼气末正压通气(,PEEP),呼气末正压通气（Positive End Expiratory Pessure, PEEP）,增加肺泡内压力、气道平均压和,功能残气量,。呼气末使小气道开放，有利于二氧化碳排出；增加功能残气量，利于氧合；改善通气/血流比值；增加肺泡压，减少渗出。,主要用于纠正低氧血症和对抗PEEPi，,常规3-5cmH2O,。,ARDS低位拐点为8-12cmH2O，15cmH2O,可影响血流动力学稳定及引起呼吸机相关肺炎。,COPD为PEEPi的,85%,左右。,呼气末正压通气(PEEP)呼气末正压通气（Positive,48,临床常用通气模式,49,PB 840,PB 840,50,How is the Mechanical Ventilation Employed in ICU ？,美国,西班牙,阿根廷,巴西,智利,葡萄牙,乌拉圭,总数,机械通气,747,443,154,122,60,68,44,1638,AC%,34,62,68,40,72,44,25,47,SIMV%,6,7,9,4,5,-,20,6,PS,18,11,10,10,5,34,2,15,SMV+PS,34,13,7,31,17,13,52,25,PCV,7,6,6,15,2,9,-,7,常用的机械通气模式,Am J Respir Crit Care Med 2000;106:1450-1458,How is the Mechanical Ventilat,51,辅助/控制通气（A/CV）,辅助控制通气,（Assist-Controlventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合。,当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；,当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。,ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。,辅助/控制通气（A/CV）辅助控制通气,52,辅助/控制通气（A/CV）,触发:压力、流速或时间,控制:容量,切换:时间,基本参数：,触发灵敏度、频率,潮气量、吸气流速、波形,吸气时间、吸呼时比,辅助/控制通气（A/CV）触发:压力、流速或时间,53,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,54,辅助/控制通气（A/CV）的特点,A-C为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息。,CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步,。,辅助/控制通气（A/CV）的特点A-C为ICU患者机械通气的,55,控制呼吸（Intermittent Positive Pressure Ventiliation, IPPV）：,控制呼吸（Intermittent Positive Pre,56,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气,( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。,在触发窗（trigger window）内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气。,在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。,指令呼吸是以预设容量（容量控制IMV）或预设压力（压力控制IMV）的形式送气,。,同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气,57,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气（SIMV）,58,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,59,同步间歇指令通气（SIMV）,特点：,通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；,SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学负面影响；,通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；,可用于长期带机的患者的撤机,；,同步间歇指令通气（SIMV）特点：,60,压力支持通气（PSV）,压力支持通气,（Pressure Support Ventilation,PSV）,属于部分通气支持模式，是患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。,患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。,压力支持通气（PSV）压力支持通气（Pressure Sup,61,压力支持通气（PSV）,压力、流量触发,压力控制,流速切换,基本参数,触发灵敏度,支持压力,呼气触发灵敏（ETS,）,压力支持通气（PSV）压力、流量触发,62,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,63,压力支持通气（PSV）,适用于呼吸中枢正常的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ；,PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为,5-8cmH2O,的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；如当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平及/或根据流速波形，调整呼气灵敏度以改善人-机不同步,；,压力支持通气（PSV）适用于呼吸中枢正常的患者，当设定水平适,64,持续气道正压（CPAP),持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）病人有自主呼吸的情况下，在整个呼吸周期，由呼吸机向气道内输送一个恒定的正压气流。吸气时可减少呼吸功，呼气时具有PEEP作用。,适用于呼吸中枢功能正常者，因肺内分流增加而致低氧血症。易引起通气不足，对血流动力学影响大，一般应用为1015cmH,2,O。,持续气道正压（CPAP)持续气道正压（Continuous,65,双相气道正压通气（BIPAP）,BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间比均独立可调，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；,BIPAP通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，,增加平均气道压,，可明显改善患者的氧合；,BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。,该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；,与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。,双相气道正压通气（BIPAP）BIPAP通气时气道压力周期性,66,双相气道正压通气（BIPAP）,时间触发,压力控制,时间切换,+自主呼吸,基本参数,高、低相压力,高、低相压力持续时间,BIPAP=双水平CPAP,病人在任何相均可自主呼吸,呼吸机的高低压力转换周期,与患者的自主吸、呼周期无必然联系,双相气道正压通气（BIPAP）时间触发,67,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,68,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,69,呼吸机治疗中的问题,1、报警原因,气道高压报警,气道低压报警,通气不足报警,呼吸频率过快报警,吸氧浓度报警,呼吸机工作压力不足报警,管道、人工气、气管、肺、胸腔,漏气、自主呼吸,漏气、人机对抗,人机对抗,呼吸机治疗中的问题1、报警原因管道、人工气、气管、肺、胸腔漏,70,2、人机对抗,人工气道不适应，恐惧心理,气道分泌物，咳嗽,呼吸模式、参数设置不当,原因 发热、耗氧增加,支气管痉挛、气胸、胸腔积液,心功能不全、容量不足,呼吸管道积水,病情加重,2、人机对抗 人工气道不,71,对策（一）,简易呼吸器过渡，适量镇静剂,排除管道积水、漏气,气管套管通畅、吸痰,调整呼吸模式和参数,对策（一）简易呼吸器过渡，适量镇静剂,72,对症处理：降温、解痉、闭式引流等,对因处理：改善心功能、补充血容量,纠正低蛋白血症、加强抗感染,应用呼吸抑制剂、肌松剂,禁用呼吸兴奋剂,对策（二）,对症处理：降温、解痉、闭式引流等 对策（二）,73,报警界限设置,Paw：440cmH,2,O,MV：415L/min,R：150-200mmHg、PEEP7.30、PaO,2,50mmHg、 FiO,2,0.35,血流动力学稳定，没有心肌缺血的动态变化，没有低血压，不需要或只需要小剂量血管活性药物治疗,有自主呼吸能力，自主咳痰能力好。,Mechanical Ventilation in ARDS. A State-of-the-Art Review. Chest. 2007;131;921-929,若患者不能通过筛查，则不应该进入脱机程序,脱机常用的筛查标准导致机械通气的病因好转或去除Mechani,78,常规脱机方法,常规脱机方法,79,自主呼吸试验（SBT）,SBT判断患者自主呼吸功能的有效方法；,基本方法：,短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，,观察自主呼吸情况、各项生理指标变化，,判断自主呼吸能力，为撤机提供参考。,SBT的实施可采用以下三种方式：,1）T管法：直接断开呼吸机，T管吸氧,2）CPAP：5 cmH,2,O,3）PSV ：5 - 7 cmH,2,O,Spontaneous Breathing Trials: Should We Use Automatic Tube Compensation?,RESPIRATORY CARE 2010, 55 (5):640-642.,自主呼吸试验（SBT）SBT判断患者自主呼吸功能的有效方法；,80,评 估 SBT,三分钟SBT：T、CPAP、PSV,终止SBT，转为机械通气指征：超出下列指标,1）f / Vt 8 bpm or 4 ml/kg,4）HR 140 bpm 或变化 90%,三分钟SBT通过后，继续自主呼吸30-120min,SBT失败，24h后进行第二次试验,Spontaneous Breathing Trials: Should We Use Automatic Tube Compensation?,RESPIRATORY CARE 2010, 55 (5):640-642.,评 估 SBT三分钟SBT：T、CPAP、PSVSponta,81,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,82,呼吸机撤离和拔管的流程-小结,原发病得到控制，无新发疾病,没有应用升压药或持续应用镇静药,吸痰期间有咳嗽反射,PaO,2,/ FiO,2, 200mmHg,PEEP5cmH,2,O,MV15L/min,3min SBT,3min SBT期间,f / Vt 35 bpm,SaO,2, 140 bpm or 20%,SBP 180 mmHg or 105 bpm/min.L,继续进行SBT（30min）,咳嗽反射足以清除气道分泌物,具有气道保护能力,拔管,是,否,脱机试验失败,继续机械通气,是,继续机械通气,否,呼吸机撤离和拔管的流程-小结 原发病得到控制，无新发疾病3,83,无创正压通气,NPPV,无需通过有创人工气道将呼吸机与患者连接并为之提供通气支持。,包括体外负压，口鼻面罩，胸壁震荡，膈肌起搏等,无创正压通气NPPV无需通过有创人工气道将呼吸机与患者连接并,84,无创通气的适应证,无创通气的适应证,85,无创通气的优点,保留正常的吞咽、进食和说话功能；,保留自主咳嗽能力和生理性气体加温作用；,避免气管插管和气管切开；,降低镇静剂的应用；,降低入住ICU的需要。,无创通气的优点 保留正常的吞咽、进食和说话功能；,86,重症医学ppt课件机械通气与呼吸治疗硕授课版,87,让机械通气病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！,让机械通气病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！,88,