胆道胰腺疾病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,胆道及胰腺疾病,胆道疾病（胆道解剖、功能、胆石症）,胰腺疾病,1,（胰腺解剖、功能、急性胰腺炎）,胰腺疾病,2,（胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤）,小结,1,编辑版ppt,胆道及胰腺疾病胆道疾病（胆道解剖、功能、胆石症）1编辑版pp,胆道疾病,Diseases of Biliary Tract,程鑫,雅安职业技术学院,2,编辑版ppt,胆道疾病 Diseases of Biliary Trac,肝胆系统解剖,3,编辑版ppt,肝胆系统解剖3编辑版ppt,胆道解剖,4,编辑版ppt,胆道解剖4编辑版ppt,胆道解剖,5,编辑版ppt,胆道解剖5编辑版ppt,毛细胆管,胆小管,小叶间胆管,段、叶胆管,左右肝管,肝总管,胆总管,十二指肠乳头,胆囊,十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段,肝内胆管,肝外胆管,6,编辑版ppt,毛细胆管胆小管小叶间胆管段、叶胆管左右肝管肝总管胆总管十二指,胆囊及胆管解剖,胆囊解剖,胆管解剖,粘膜层，含杯状细胞和其 他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。,平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。,浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。,肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。,外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜,。,7,编辑版ppt,胆囊及胆管解剖胆囊解剖粘膜层，含杯状细胞和其 他含粘液的细胞,胆道系统生理功能,胆汁生成、分泌及代谢,分泌：,成分：,肝细胞分泌，,600-1000ml/,日,水,(97%),，胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素,8,编辑版ppt,胆道系统生理功能胆汁生成、分泌及代谢肝细胞分泌，600-10,胆道系统生理功能,胆汁功能,排泄各种肝代谢产物,乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类,促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收,中和胃酸,刺激肠蠕动,维持肠道内菌群平衡,正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是水溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。,当胆道系统发生感染时,，大肠杆菌产生的,-,葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸,-1,，,4-,内脂是,-,葡萄糖醛酸酶的抑制剂。,9,编辑版ppt,胆道系统生理功能胆汁功能 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是,胆道系统生理功能,胆囊、胆管生理功能,胆囊功能,胆管功能,胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。,引流胆汁，胆总管口,Oddi,括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,压力差,10,编辑版ppt,胆道系统生理功能胆囊、胆管生理功能胆囊通过吸收、分泌和运动等,胆道疾病检查方法,B,超,腹部平片,特殊造影检查,CT,检查,磁共振胰胆管成像（,MRCP),影像学检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,经皮肝穿刺胆道造影（,PTC),内镜下逆行胰胆管造影（,ERCP),术中和术后的胆道造影,11,编辑版ppt,胆道疾病检查方法B超影像学检查口服胆囊造影11编辑版ppt,胆石症,Cholelithiasis,12,编辑版ppt,胆石症Cholelithiasis12编辑版ppt,胆石病概述,胆石病是指发生于胆管系统,任何部位,包括胆囊和胆管内结石病的总称。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素,13,编辑版ppt,胆石病概述胆石病是指发生于胆管系统任何部位包括胆囊和胆管内结,胆石症概述,常见病，多发病,胆囊结石多于胆管结石,女性多于男性,4 F,Fat,Forty,Female,Fertile,14,编辑版ppt,胆石症概述常见病，多发病4 F14编辑版ppt,胆石的分类,按成分分类,胆固醇结石：,胆色素结石：,混合性结石：,以胆固醇为主，,X,线不显影,以胆红素为主，,X,线不显影,以胆色素、胆固醇、胆盐组成，,X,线常显影,15,编辑版ppt,胆石的分类按成分分类以胆固醇为主，X线不显影15编辑版ppt,胆石的分类,按部位分类,胆囊结石,胆管结石,肝内胆管结石,肝外胆管结石,原发性胆管结石,继发性胆管结石,原发于胆管的结石，多为胆色素及混合性结石,原发于胆囊，再排到胆管内的结石，多为胆固醇结石,16,编辑版ppt,胆石的分类按部位分类肝内胆管结石原发性胆管结石原发于胆管的结,胆石的成因,胆固醇结石：,胆色素及混合性结石：,胆汁内胆固醇过饱和,胆汁内促核形成因素,胆囊功能异常,感染,17,编辑版ppt,胆石的成因胆固醇结石：胆汁内胆固醇过饱和感染17编辑版ppt,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。,结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。,在进油腻食物后消化道症状常加剧,18,编辑版ppt,临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消,临床表现,结石所在部位,胆道有无梗阻,有无继发性感染,继发病变,结石性胆囊炎，胆管结石,阻塞性黄疸,胆管炎，急性胆囊炎,胆管狭窄、肝脏病变、胆管癌,19,编辑版ppt,临床表现结石所在部位结石性胆囊炎，胆管结石19编辑版ppt,临床表现,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。,当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状,。,20,编辑版ppt,临床表现大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生,胆囊结石,无症状胆囊结石,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,萎缩性胆囊炎,继发性胆管结石,急性重症胆管炎,胆源性胰腺炎,病程演变,原发性胆管结石,21,编辑版ppt,胆囊结石无症状胆囊结石急性胆囊炎慢性胆囊炎萎缩性胆囊炎继发性,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,22,编辑版ppt,急性胆囊炎Acute Cholecystitis22编辑版p,概述,急性胆囊炎：,胆囊发生的急性化学性或细菌性炎症。,90%,合并胆囊结石，,10%,无结石,23,编辑版ppt,概述急性胆囊炎：胆囊发生的急性化学性或细菌性炎症。90%合并,病理,急性单纯性；,急性化脓性；,急性坏疽性胆囊炎,24,编辑版ppt,病理24编辑版ppt,病因,胆囊管梗阻,感染,其他,当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,25,编辑版ppt,病因胆囊管梗阻当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，,诊断要点,症状和体征,右上腹痛伴右肩部放射，胆绞痛,恶心、呕吐,右上腹压痛和肌紧张、,Murphy,征阳性及肿大胆囊,26,编辑版ppt,诊断要点症状和体征26编辑版ppt,辅助检查,实验室检查,影像学检查,白细胞增高,肝功能异常,27,编辑版ppt,辅助检查实验室检查白细胞增高27编辑版ppt,辅助检查,B,超：胆囊增大、壁增厚、胆囊内结石,28,编辑版ppt,辅助检查28编辑版ppt,治疗原则,手术治疗,非手术治疗,胆囊切除：“,72,小时”原则,胆囊造口术,腹腔镜胆囊切除术（,LC,）,解痉、镇痛、抗感染,排石疗法,体外震波碎石,溶石治疗,对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，,29,编辑版ppt,治疗原则手术治疗胆囊切除：“72小时”原则解痉、镇痛、抗感染,胆石症外科治疗的历史演进,1882,年德国医生,Karl Langenbuch,施行了首例胆囊切除术；,1890,年，,Couydisier,首次报道切开胆管取石成功；,1898,年，,Roux,首次报道,Y,型胆肠吻合术,1987,年法国外科医生,Philipes Mouret,首次完成腹腔镜胆囊切除术（,LaparoscopicCholecystectomy,，,LC,）。,30,编辑版ppt,胆石症外科治疗的历史演进1882年德国医生Karl Lang,腹腔镜胆囊切除术,优点：,损伤轻、痛苦少、瘢痕小、恢复快、较安全,缺点：,适应证范围相对小，有时术后并发症较高,禁忌证：,胆管结石、急性重症胆管炎、腹腔内严重感染、粘连、复杂的胆囊炎,常见并发症：,血管、胆管损伤,31,编辑版ppt,腹腔镜胆囊切除术优点：损伤轻、痛苦少、瘢痕小、恢复快、较安全,Da Vinci Robotic Surgery,32,编辑版ppt,Da Vinci Robotic Surgery32编辑版p,肝外胆管结石概述,原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；,继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。,肝外胆管结石大多位于胆总管下端,33,编辑版ppt,肝外胆管结石概述原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多,肝外胆管结石,临床表现,Charcot,三联征,腹痛,寒战高热,黄疸,Reynolds,五联征,+,休克,神经系统改变,34,编辑版ppt,肝外胆管结石临床表现腹痛Reynolds 五联征+34编辑版,体征,黄疸,腹部压痛：剑突下和右上腹深压痛,腹肌紧张：右上腹,肝区叩击痛,触及肿大胆囊或,Murphy,征阳性,35,编辑版ppt,体征35编辑版ppt,辅助检查,实验室检查,影像学检查,白细胞增高,肝功能异常,B,超,CT,MRCP,ERCP,36,编辑版ppt,辅助检查实验室检查白细胞增高B超36编辑版ppt,肝内胆管结石概述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，,这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关多为胆色素结石。,肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,37,编辑版ppt,肝内胆管结石概述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广,肝内胆管结石,临床表现,右上腹不适、隐痛,急性期：发热、腹痛、黄疸,体征,肝区叩击痛,38,编辑版ppt,肝内胆管结石临床表现 体征 肝区叩击痛38编辑版ppt,治疗原则,全身支持,手术治疗,非手术治疗,取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流,胆囊切除,胆总管切开取石、,T,管引流术,内引流术,肝叶切除术,抗感染、抗休克,内镜治疗,药物溶石,中西医结合,39,编辑版ppt,治疗原则全身支持取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流胆囊切,胆总管探查指征,手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。,术中胆管造影显示有胆管结石。,术中发现胆总管扩张，直径,1.5cm,以上，,术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁,。,40,编辑版ppt,胆总管探查指征手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。40编辑,胰腺疾病,Diseases of pancrease,41,编辑版ppt,胰腺疾病Diseases of pancrease41编辑版,胰腺的解剖,位置、形态,毗邻关系,血液循环,淋巴回流,胰管解剖,42,编辑版ppt,胰腺的解剖 位置、形态 毗邻关系 血液循环 淋巴回流,胰腺的功能解剖,胰腺横切面,胰腺腺管,胰岛,外分泌,内分泌,43,编辑版ppt,胰腺的功能解剖胰腺横切面胰腺腺管胰岛外分泌内分泌43编辑版,胰腺的功能,胰腺的外分泌功能,胰液量,胰液成分,外分泌调节,胰腺的内分泌功能,1-2L,pH7.68.0,，水、电解质、消化酶,激素、神经调节,胰岛内细胞的种类和功能,B,细胞,-,胰岛素,A,细胞,-,胰高血糖素,D,细胞,-,生长抑素,PP,细胞,-,胰多肽,44,编辑版ppt,胰腺的功能胰腺的外分泌功能胰液量胰腺的内分泌功能1-2LpH,急性胰腺炎,Acute pancreatitis,45,编辑版ppt,急性胰腺炎Acute pancreatitis45编辑版pp,急性胰腺炎概述,第五位急腹症,1,、急性阑尾炎,2,、急性胆囊炎,3,、十二指肠溃疡穿孔,4,、肠梗阻,46,编辑版ppt,急性胰腺炎概述第五位急腹症46编辑版ppt,病因,胆道疾病,酗酒,医源性,外伤,代谢因素,其他,内分泌因素,血管因素,免疫因素,妊娠,47,编辑版ppt,病因胆道疾病内分泌因素47编辑版ppt,发病机理和病理生理,酶的作用和自家消化,自限性和坏死倾向,局部毒性和全身性损害,48,编辑版ppt,发病机理和病理生理 酶的作用和自家消化48编辑版ppt,临床分类,按病理变化分类,按发病原因分类,胆石性急性胰腺炎,酒精性急性胰腺炎,药物性急性胰腺炎,特发性急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎（轻症胰腺炎）,急性坏死性胰腺炎（重症胰腺炎）,49,编辑版ppt,临床分类 按病理变化分类 按发病原因分类胆石性急性胰腺炎急性,临床表现,症状,腹痛,消化道症状,全身症状,恶心、呕吐、腹胀,休克、出血,50,编辑版ppt,临床表现症状恶心、呕吐、腹胀 休克、出血50编辑版ppt,临床表现,体征,腹膜炎体征,移动性浊音,黄疸,特殊体征（,Grey-Turner,、,Cullen,）,51,编辑版ppt,临床表现体征51编辑版ppt,辅助检查,实验室检查,影像学检查,特殊检查,X,线检查,B,超,CT,ERCP,腹部穿刺,胰腺穿刺,血象,血、尿淀粉酶,腹腔渗出液淀粉酶,血脂肪酶、胰蛋白 酶、弹力纤维酶等,C-,反应蛋白,血钙,52,编辑版ppt,辅助检查实验室检查X线检查腹部穿刺血象52编辑版ppt,病情严重性的估计,Ranson,预后判断指标,入院时,年龄,55,岁,WBC,16*10,9,/L,血糖,11.2 mmol/L,LDH,350 IU/L,GOT,100 U/L,入院后,48,小时,HCT,下降,10 %,尿氮上升,1.785 mmol/L,血钙,2 mmol/L,PaO,2,60 mmHg,碱缺失,4 mmol/L,估计液体丢失量,6 L,53,编辑版ppt,病情严重性的估计Ranson预后判断指标入院时入院后48小时,2,项,34,项,56,项,7,项,0.09%,16%,40%,100%,病死率,54,编辑版ppt,2项病死率54编辑版ppt,治疗,非手术治疗,手术治疗,禁食和胃肠减压,补液和纠正水电酸碱失衡,抑制胰腺外分泌,预防性抗生素的应用,解痉镇痛,营养支持,手术适应征,危重型,继发感染型,广泛无菌坏死型,手术时机,早期手术,晚期手术,必要时手术（个体化治疗）,手术方式,腹腔灌洗引流术,胰包膜切开加胰床引流术,坏死胰腺清除加胰床引流术,规则性胰腺切除术,辅助性手术：三管造瘘,55,编辑版ppt,治疗非手术治疗禁食和胃肠减压手术适应征手术时机手术方式55编,慢性胰腺炎,病因,酒精,共同通道,其他,56,编辑版ppt,慢性胰腺炎病因56编辑版ppt,病理,纤维化,钙化,57,编辑版ppt,病理纤维化57编辑版ppt,临床表现,疼痛,外分泌功能不全,内分泌功能不全,58,编辑版ppt,临床表现疼痛58编辑版ppt,治疗,内科治疗,外科治疗,饮食,镇痛,补充胰酶,内镜治疗,胰管内引流,胰腺切除术,胰周神经切断术,59,编辑版ppt,治疗内科治疗饮食胰管内引流59编辑版ppt,胰腺癌概述,发病率,:,消化道恶性肿瘤第四,年龄：,75Y,性别,:,男：女,2.1:1.7,发生部位：胰头、胰体尾,60,编辑版ppt,胰腺癌概述发病率:消化道恶性肿瘤第四60编辑版ppt,病因,吸烟,饮食,致癌物质,糖尿病、慢性胰腺炎、胆石症,遗传因素,61,编辑版ppt,病因吸烟61编辑版ppt,组织学分类,：,病理,导管细胞癌,腺泡细胞癌,其他：粘液性囊腺癌,乳头状腺癌,腺鳞癌,62,编辑版ppt,组织学分类：病理导管细胞癌62编辑版ppt,淋巴结转移,直接浸润,沿神经束转移,血行转移,腹膜种植,转移和扩散途径,63,编辑版ppt,淋巴结转移转移和扩散途径63编辑版ppt,临床表现,典型症状,非典型症状,腹痛：主要为上腹部痛伴 腰背部放射,黄疸：进行性无痛性黄疸,发热、食欲不振、消化不良,消瘦：近期显著性进行性消瘦,消化道出血,淋巴结肿大、腹部肿块,64,编辑版ppt,临床表现典型症状 腹痛：主要为上腹部痛伴 腰背部放射发热、食,诊断,症状,高危因素,实验室检查,影像学检查,进行加重的无痛性,黄疸,慢性胰腺炎,糖尿病,吸烟,年龄,遗传因素,其他,生化检查：胆红素，碱性磷酸酶，淀粉酶,肿瘤标志物：,CA199,，,CA242,，,CEA,B,超、,CT,、,MRI,、内镜超声、,ERCP,、,PTC,、胃肠钡餐、血管造影,65,编辑版ppt,诊断症状进行加重的无痛性黄疸慢性胰腺炎生化检查：胆红素，碱性,手术治疗,非手术治疗,治疗方案,根治性手术获得长期生存唯一机会,内镜治疗,化疗,放疗,生物治疗,胆道支架,新辅助化疗,全身化疗和区域性化疗,药物种类：健择，氟脲嘧啶,医用,直线,加速器,术中放疗,伽玛刀治疗,66,编辑版ppt,手术治疗治疗方案根治性手术获得长期生存唯一机会内镜治疗胆道支,手术方式,胰十二指肠切除术,保留幽门的胰十二指肠切除术,全胰切除术,扩大的区域胰腺癌切除术,手术历史：,1935,，,Whipple,手术适应征：壶腹周围癌,侵犯壶腹周围的胃、结肠癌,壶腹部的良性肿瘤,胰头肿块而难以排除恶性变,67,编辑版ppt,手术方式胰十二指肠切除术手术历史：1935，Whipple6,胰腺内分泌肿瘤,Endocrine,tumor of pancreas,胰岛素瘤,胃泌素瘤,68,编辑版ppt,胰腺内分泌肿瘤Endocrine tumor of panc,胰岛素瘤,概述,病理生理,B,细胞组成,机体代谢改变,胰岛素,血糖下降,大脑皮层反应最早,69,编辑版ppt,胰岛素瘤概述B细胞组成机体代谢改变胰岛素血糖下降大脑皮层反应,临床表现,阵发性低血糖或昏迷,急性发作时血糖低于,50mg%,口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失,Whipple,三联症,70,编辑版ppt,临床表现阵发性低血糖或昏迷Whipple三联症70编辑版pp,诊断,定性诊断,定位诊断,典型症状或不典型症状,空腹血糖测定,胰岛素测定,空腹周围血胰岛素与葡萄糖浓度比值 ,0.3,血浆前胰岛素与胰岛素比值,选择性动脉造影,CT,MRI,BUS,PET,术中超声,71,编辑版ppt,诊断定性诊断典型症状或不典型症状选择性动脉造影71编辑版pp,治疗,手,术治疗,手术疗效,单纯肿瘤切除,胰体尾切除,胰腺楔形切除,胰腺分段切除,72,编辑版ppt,治疗手术治疗单纯肿瘤切除72编辑版ppt,胃泌素瘤,概述,主要临床表现,G,细胞发生,顽固性的消化道溃疡,腹泻,应用抑酸剂治疗无效的溃疡,消化性溃疡正规手术治疗后复发,未经手术治疗后发生近端空肠溃疡,多发溃疡或发生在不典型部位的上消化道溃疡,73,编辑版ppt,胃泌素瘤概述 G细胞发生顽固性的消化道溃疡应用抑酸剂治疗无效,诊断,临床症状,定性诊断,定位诊断,胃液分析,血清胃泌素测定,74,编辑版ppt,诊断临床症状胃液分析74编辑版ppt,治疗,60%,为恶性,多数发现时有转移,肿瘤生长缓慢,手术效果好,75,编辑版ppt,治疗60%为恶性75编辑版ppt,