狂犬病预防原则课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,人狂犬病暴露后,伤口处理及狂免应用,赵峰,8/25/2024,1,人狂犬病暴露后赵峰9/2/20231,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080,手指手掌手臂多处咬伤：1540,一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关,为什么不是100%？,8/25/2024,2,狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50809/2/202,人得狂犬病前提,破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从,量变到质变,过程,机体对狂犬病没有,足够,抵抗力,8/25/2024,3,人得狂犬病前提破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有,暴露后处理的目的,最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂,尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫制剂、应用合格疫苗,处理越早风险越小,8/25/2024,4,暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（,肥皂水,、氯仿、丙酮等）、,乙醇,、甲醛、,碘制剂,以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭,对,日光、紫外线,和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或,100 2分钟,即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒,不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力,8/25/2024,5,狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖,12周,或更长,病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转,病毒从中枢神经向各器官扩散,8/25/2024,6,狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢,暴露后处置流程,规范的伤口处理,正确使用被动免疫制剂,按期全程接种合格疫苗,8/25/2024,7,暴露后处置流程规范的伤口处理9/2/20237,什么情况下暴露以后要处理？,咬伤动物是否带病毒目的无法判断,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，,所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作,，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性,8/25/2024,8,什么情况下暴露以后要处理？ 咬伤动物是否带病毒目的无法,哪些动物致伤需要处理?,有风险的动物：温血动物,不要忽视宠物的风险,野生动物,啮齿动物,无风险的动物: 如鸟、鸡、鱼等不推荐,人咬伤怎么办?,8/25/2024,9,哪些动物致伤需要处理?有风险的动物：温血动物 不要忽视宠,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：,I级,：符合以下情况之一者,1.接触或喂养动物,2.完好的皮肤被舔,简单说就是有接触未受伤,8/25/2024,10,暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴,暴露分级释义,II级,：符合以下情况之一者,1.裸露的皮肤被轻咬,2.无出血的轻微抓伤或擦伤,简单说受伤了但没有出血,注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精,擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.,不能够肯定时算II级。,8/25/2024,11,暴露分级释义II级：符合以下情况之一者9/2/202311,暴露分级释义,III级,：,符合以下情况之一者,1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已,伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微,小皮肤破损,3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大,便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物,污染,出血的损伤或者粘膜接触,8/25/2024,12,暴露分级释义III级：符合以下情况之一者9/2/202312,伤口处理时间?,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理,局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,8/25/2024,13,伤口处理时间?人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量,狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒,规范的处理,可大大降低伤口内病毒残留量,8/25/2024,14,伤口处理目的最大限度清除污染在伤口上的病毒9/2/20231,伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：,特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,8/25/2024,15,伤口处理具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录：9/2/,伤口处理具体步骤方法（二）,2. 保护伤口，清洗皮肤,. 用无菌敷料保护伤口,. 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,8/25/2024,16,伤口处理具体步骤方法（二）2. 保护伤口，清洗皮肤9/2,伤口处理具体步骤方法（三）,3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,8/25/2024,17,伤口处理具体步骤方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏,伤口处理具体步骤方法（四）,5. 伤口冲洗,. 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,. 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少15分钟,. 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,8/25/2024,18,伤口处理具体步骤方法（四）9/2/202318,伤口处理具体步骤方法（五）,6. 消毒伤口,彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,8/25/2024,19,伤口处理具体步骤方法（五）6. 消毒伤口9/2/20231,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,8/25/2024,20,伤口处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤,冲洗和消毒后伤口处理（一）,伤口是否缝合?,只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但,可用透气性敷料覆盖创面,缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,但是经过规范的伤口处理后.上述风险不会增加,8/25/2024,21,冲洗和消毒后伤口处理（一）伤口是否缝合?9/2/202321,冲洗和消毒后伤口处理（二）,何种情况下缝合?,伤口较大,面部重伤影响面容时,其它,8/25/2024,22,冲洗和消毒后伤口处理（二）何种情况下缝合?9/2/20232,8/25/2024,23,9/2/202323,冲洗和消毒后伤口处理（三）,缝合的方式,一期缝合,延期缝合,一期或者延期缝合原则,8/25/2024,24,冲洗和消毒后伤口处理（三）缝合的方式9/2/202324,冲洗和消毒后伤口处理（四）,如何缝合？,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎,伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除,缝合应是松散的，以便于继续引流,8/25/2024,25,冲洗和消毒后伤口处理（四）如何缝合？9/2/202325,8/25/2024,26,9/2/202326,冲洗和消毒后伤口处理（五）,缝合以后注意事项,每日换药,观察伤口情况,必要时拆除,8/25/2024,27,冲洗和消毒后伤口处理（五）缝合以后注意事项9/2/20232,冲洗和消毒后伤口处理（六）,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，,应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,8/25/2024,28,冲洗和消毒后伤口处理（六）如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张,冲洗和消毒后伤口处理（七）,当伤口较深污染严重者：,注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染,双氧水,8/25/2024,29,冲洗和消毒后伤口处理（七）当伤口较深污染严重者：9/2/20,伤口缝合顺序,冲洗伤口,清创,应用被动免疫制剂,缝合伤口,注射疫苗,8/25/2024,30,伤口缝合顺序冲洗伤口9/2/202330,特殊部位伤口处理注意事项头部,头部伤口与局部的头发密切相关,头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发,头皮的血供丰富，容易出血，,处理时需加压止血,，处理后可用弹力网加压包扎止血,大伤口要缝合止血,8/25/2024,31,特殊部位伤口处理注意事项头部头部伤口与局部的头发密切相关,特殊部位伤口处理注意事项面部,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选,用碘伏而不用碘酒、酒精,面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,8/25/2024,32,特殊部位伤口处理注意事项面部面部伤口与面部五官紧邻，清创,特殊部位伤口处理注意事项颈部,要剃去伤口周围头发,注意伤口深部的大血管、神经,：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里,处理伤口时不能误伤神经,8/25/2024,33,特殊部位伤口处理注意事项颈部要剃去伤口周围头发9/2/2,特殊部位伤口处理注意事项四肢,相对简单,特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创,注意,保护神经、肌腱,、血管,8/25/2024,34,特殊部位伤口处理注意事项四肢相对简单9/2/202334,特殊部位伤口处理注意事项肩背部,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制,防止气胸,8/25/2024,35,特殊部位伤口处理注意事项肩背部肩背部伤口的处理时特别是浸,特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口,不用任何消毒剂,大量生理盐水冲洗,被动免疫制剂可以应用,8/25/2024,36,特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口不用任何消毒剂9/2/,特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，,注意冲洗时应方向向外,，避免污染深部粘膜,用碘伏等刺激性小的物品,可用被动免疫制剂,8/25/2024,37,特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理大量清水,伤口处理总结,伤口处理非常重要,通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,8/25/2024,38,伤口处理总结伤口处理非常重要9/2/202338,被动免疫制剂是什么？,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,8/25/2024,39,被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂理论上就是中和抗体9/2/2,为何使用被动免疫制剂？,传统上理由,8/25/2024,40,为何使用被动免疫制剂？ 传统上理由9/2/202340,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在,患者被感染后的第一周提供被动保护,天,0.5,0,01,0,1,1,10,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,GMT (IU/ml),狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,8/25/2024,41,被动免疫的原理在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍,为何使用被动免疫制剂？,更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度,降低伤口内病毒含量，,降低发病率,延长潜伏期,8/25/2024,42,为何使用被动免疫制剂？更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤,8/25/2024,43,9/2/202343,被动免疫制剂适用人群,级暴露者,免疫功能低下者的级暴露者,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,8/25/2024,44,被动免疫制剂适用人群9/2/202344,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点,异源性小,接种不良反应发生率低,使用较为安全，不需做皮试,半衰期为21天左右,8/25/2024,45,人源狂犬病免疫球蛋白（一） 优点9/2/202345,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg,动物源性抗血清40IU/kg,8/25/2024,46,被动免疫制剂的剂量9/2/202346,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射狂免,8/25/2024,47,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）应与首针疫苗接种同时进行,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,8/25/2024,48,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）尽量将被动免疫制剂全部浸,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形,全层注射,8/25/2024,49,被动免疫制剂的注射具体方法（三）在伤口内滴数滴被动免疫制剂,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,8/25/2024,50,被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,8/25/2024,51,被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,8/25/2024,52,被动免疫制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原抗,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动制剂可与麻醉剂联用,8/25/2024,53,被动免疫制剂的注射注意事项（七）剩余被动免疫制剂推荐注射部位,被动免疫制剂的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂,适当稀释,到足够量，再进行浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,8/25/2024,54,被动免疫制剂的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是,被动免疫制剂的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办,?,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,8/25/2024,55,被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂不足怎么办?9/,被动免疫制剂的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,8/25/2024,56,被动免疫制剂的注射注意事项（十）不要将被动免疫制剂和疫苗注射,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,8/25/2024,57,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）对于粘膜暴露者，应将被动免,谢谢,8/25/2024,58,谢谢9/2/202358,