类风湿性关节炎-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,类风湿关节炎,(,Rheumatoid arthritis，RA),1,ppt课件,类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，R,RA,是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为,慢性、对称性、进行性多关节炎,关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致,关节破坏，最终关节畸形和功能丧失,RA,多见于中年女性，患病率,:,我国,0.32%,0.36%,，欧美为,1%,60%,70%,的,RA,患者在活动期血清中出现,类风湿因子,（,rheumatoid factor, RF,）,概 述,2,ppt课件,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现,病 因,（一）感染因素,某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。,（二）遗传因素,类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。,（三）内分泌因素,类风湿关节炎发病率男女之比为124，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后13个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。,（四）其他因素,环境、疲劳、外伤、吸烟,3,ppt课件,病 因（一）感染因素3ppt课件,发病机制,（一）分子模拟,分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位，由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤。,（二）表位扩展,表位扩展是指,T,细胞或,B,细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段，体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展，逐渐出现多种自身抗体。,（三）模糊识别,研究发现，,HLA,和抗原的结合在结构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个,HLA,表型识别，而同一种,HLA,分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别。类风湿关节炎的发生可能通过,T,细胞受体以及,HLA-DRB1,之间的模糊识别，引起,HLA-DR4/1,或其他,类,HLA,基因携带者发病。,自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是,RA,发生和发展的基础。,4,ppt课件,发病机制（一）分子模拟 自身免疫反应导致的免疫,基本病理改变,滑膜炎：,滑膜的炎症细胞浸润和血管增生以及滑膜炎导致的软骨以及软骨下骨组织破坏。,病 理,5,ppt课件,基本病理改变滑膜炎：滑膜的炎症细胞浸润和血管增生以及滑膜,正常滑膜,滑膜增生,血管翳形成,软骨、骨破坏,病 理,RA,的基本病理改变,-,滑膜炎,（,synovitis,）,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，,微血管新生，,血管翳,(pannus),形成, 软骨和骨破坏,6,ppt课件,正常滑膜滑膜增生软骨、骨破坏,病 理,关节外病变的病理改变,血管炎,（,vasculitis,）,内膜增生导致管腔狭窄或堵塞,类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,7,ppt课件,病 理关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）7,大多数患者,30,50,岁发病，女,:,男,=3:1,多为慢性起病，少数患者起病较急,呈慢性病程、反复发作,以对称性双手、腕、足等关节肿痛为首发表现,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等,临床表现,8,ppt课件,大多数患者3050岁发病，女:男=3:1临床表现 8ppt,颞下颌关节,颈关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,胸锁关节,肩关节,骶髂关节,肘关节,髋关节,踝关节,跟距关节,膝关节,掌趾关节,跖趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,9,ppt课件,颞下颌关节颈关节腕关节掌指关节近端指间关节胸锁关节肩关节骶髂,关节表现,疼痛(,pain)、,压痛(,tenderness),对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节,关节肿胀(,swelling),因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起,晨僵,(,morning stiffness),持续时间较长，见于,95%,以上的患者，是病情活动指标之一,关节畸形(,joint deformity),晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,骨质疏松（,osteoporosis,）,10,ppt课件,关节表现 疼痛(pain)、压痛(tenderness)10,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,11,ppt课件,梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形11ppt课件,天鹅颈,12,ppt课件,天鹅颈12ppt课件,颈椎受累,颈痛、活动受限，脊髓受压,肩、髋关节受累,局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,颞颌关节受累,讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,13,ppt课件,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压特殊关节表现13ppt,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，,但参与其他项目活动受限,级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业,工作或其他项目活动受限,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,14,ppt课件,关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和,1.,类风湿结节,(rheumatoid nodules),多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示,RA,病情活动,2.,类风湿血管炎,可出现在任何系统。指（趾）、眼、,内脏血管,3.,肺损害,肺间质病变,30%,肺结节样改变,胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,15,ppt课件,1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)关节,4.,心脏损害,心包炎、心内膜炎、心肌炎是常见的心脏受累表现,5.,胃肠道表现,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,6.,肾损害,本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害,16,ppt课件,4.心脏损害16ppt课件,7.,神经病变,脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起,腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起,多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,8.,血液系统病变,贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,17,ppt课件,7.神经病变17ppt课件,RA,的特殊类型,Flety,综合症,：,RA,伴有脾大及白细胞减少综合症,缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症（,RS3PE,）,：手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌剑鞘炎,反复型风湿症,：反复急性发作的关节炎,18,ppt课件,RA的特殊类型Flety综合症：RA伴有脾大及白细胞减少综合,实验室和辅助检查,血清检查,影像学检查,其他检查,自身抗体,其他血液检查,血清检查,影像学检查,其他检查,X,线、,CT,、,MRI,、,ECT,滑液检查,关节镜及针刺活检,19,ppt课件,实验室和辅助检查血清检查影像学检查其他检查自身抗体血清检查影,类风湿因子（,rheumatoid facter,RF,）,有,IgM,、,1gG,、,IgE,和,IgA,型,临床,IgM,型,RF,多见，见于约,70,的患者，其滴度与,RA,的活动性和严重性呈比例,RF,也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等,5,的正常人出现低滴度的,RF,实验室检查,20,ppt课件,类风湿因子（rheumatoid facter,RF）实,抗角蛋白抗体,(anti-keratin antibodies, AKA),抗核周因子,(anti-perinuclear factors,APF),抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,(anti-filaggrin antibody,AFA),抗环瓜氨酸肽抗体,(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP),上述各抗体对,RA,的敏感性较,RF,低，特异性,90,，较,RF,高，有助于,RA,的早期诊断,抗瓜氨酸化蛋白抗体（,ACPA,）,21,ppt课件,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,RA,相关的自身抗体,22,ppt课件,RA相关的自身抗体22ppt课件,实验室检查,血常规,(blood routine),轻至中度贫血。活动期可有血小板增高,红细胞沉降率,(erythrocyte sedimentation rate,ESR),观察疾病活动性和严重性的指标,C,反应蛋白,(C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性的指标,活动期血沉增快、,C,反应蛋白升高，缓解后下降,23,ppt课件,实验室检查血常规(blood routine)23ppt课件,其他免疫学检查,免疫复合物,(,immunocomplex, IC,),70,患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性的,RA,患者,补体,(,complement, C,),急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,24,ppt课件,其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, I,关节,X,线检查,关节病变的分期,I,期 关节端的骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,CT,：可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,ECT,：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,25,ppt课件,关节X线检查 关节病变的分期 影像学检查25ppt课,关节影像,X,线,ECT,26,ppt课件,关节影像X线ECT26ppt课件,关节滑液,(,synovial fluid,),正常膝关节腔滑液不超过,3.5ml,；,关节有炎症时滑液增多,正常滑液中,WBC,20010,6,/L,，粘度高；,关节炎滑液,WBC (2000,75000)10,6,/L,，,中性粒细胞占优势，粘度差,关节镜及针刺活检,呈血管炎改变,其他辅助检查,27,ppt课件,关节滑液(synovial fluid)其他辅助检查 27p,RA,分类标准（美国风湿病学会,1987,年）,满足,4,条或,4,条以上即可诊断为,RA,诊 断,28,ppt课件,RA分类标准（美国风湿病学会1987年）满足4条或4条以上即,总分,6,可诊断,RA,29,ppt课件,2012年国内推出的,早期类风湿关节炎分类标准,1,、晨僵,30,分钟,2,、多关节炎（,14,个关节区中至少,3,个以上部位关节炎）,3,、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少,1,处关节炎）,4,、抗,CCP,抗体阳性,5,、类风湿因子阳性,符合以上,5,项中,3,项或,3,项以上者可分类为类风湿关节炎。敏感性,84.4%,，特异性,87.4%,30,ppt课件,2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准1、晨僵30,鉴别诊断,（1）骨关节炎（软骨退变）,：,发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。,（2）反应性关节炎：,青年男性多见，起病急，发病前常有肠道或泌尿道前驱感染史。外周大关节非对称性受累常见，少数迁延不愈者可伴有骶髂关节受损。,HLA-B27,常为阳性，类风湿因子阴性。,（3）银屑病关节炎：,银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。,31,ppt课件,鉴别诊断（1）骨关节炎（软骨退变）：发病年龄多在40岁以上，,鉴别诊断,（,4,）强直性脊柱炎（肌腱附着点炎）,：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；,90%95%,患者,HLA-B27,阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的,X,线改变有助于诊断。,（,5,）结缔组织病所致的关节炎,：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。,（,6,）其他,对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。,32,ppt课件,鉴别诊断（4）强直性脊柱炎（肌腱附着点炎）：本病主要侵犯脊柱,33,ppt课件,33ppt课件,治 疗,目的, 减轻关节肿痛和关节外的症状, 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，,保持受累关节的功能, 促进已破坏的关节骨的修复,措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要,早期诊断、早期治疗是,RA,治疗的关键,34,ppt课件,治 疗目的34ppt课件,一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,心理康复治疗,35,ppt课件,一般性治疗休息35ppt课件,药物治疗,36,ppt课件,药物治疗 36ppt课件,药物治疗,(,一,),非甾体抗炎药,(NSAIDs ),作用机制：通过抑制环氧酶,(COX),的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。,COX,有两种同功酶,(COX-1,，,COX-2),不能更改病程和预防关节破坏,不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等,注意事项：剂量个体化，,只有在一种,NSAIDs,足量使用1,2周后无效才更改为另一种,，不宜同时服用两种,NSAIDs,。老年人宜选择半衰期短的,NSAIDs,37,ppt课件,药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(NSAIDs ) 37ppt,38,ppt课件,38ppt课件,39,ppt课件,39ppt课件,40,ppt课件,40ppt课件,41,ppt课件,41ppt课件,DMARDs,具有改善和延缓病情进展作用，较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作,用药,RA,一经诊断即开始,DMARDs,治疗。首选,甲氨蝶呤,（,MTX,），并,将其作为联合治疗的基本药物。如患者对,MTX,不能耐受，可改来氟米特或其他,DMARDs,（二）缓解病情抗风湿药（,DMARDs,）,42,ppt课件,（二）缓解病情抗风湿药（DMARDs）42ppt课件,43,ppt课件,43ppt课件,44,ppt课件,44ppt课件,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在,DMARDs,起效前发挥,“,桥梁,”,作用,适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者,GC,治疗,RA,的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用,不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三,）,糖皮质激素(,GC),45,ppt课件,（三）糖皮质激素(GC)45ppt课件,1,、雷公藤,雷公藤多甙,10mg,20mg, tid,饭后服,不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高,2,、白勺总甙,白勺总甙,600mg,，,bid-tid,不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,46,ppt课件,（四）植物药46ppt课件,1,、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,）,（,1,）,infliximab,是,TNF-,的单克隆抗体,（,2,）,etanercept,是重组的人可溶性,TNF-,受体融合蛋白,2,、自体外周血干细胞移植,（五）其他治疗,47,ppt课件,（五）其他治疗47ppt课件,（六）外科疗法,滑膜切除术,人工关节置换术,关节融合术,其他软组织手术,48,ppt课件,（六）外科疗法 滑膜切除术48ppt课件,治疗原则,早期治疗。早期应用缓解病情抗风湿药,联合用药。重症患者可联合两种缓解病情抗风湿药。,个体化治疗。根据药物特点、对治疗的反应及药物不良反应个体化治疗,功能锻炼。在治疗的同时强调关节的功能活动,49,ppt课件,治疗原则早期治疗。早期应用缓解病情抗风湿药49ppt课件,治疗策略,治疗时机非常重要,推荐,首选甲氨蝶呤（MTX）、,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用或选用两种或两种以上的,DMARD,联合治疗,为防止疾病复发原则上不停药,50,ppt课件,治疗策略治疗时机非常重要50ppt课件,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极、正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,51,ppt课件,预后大多数患者病程迁延51ppt课件,谢谢大家！,52,ppt课件,谢谢大家！52ppt课件,