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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅内动脉狭窄的,病因学,和,病理生理学,机制,颅内动脉狭窄的,临床表现与诊断,颅内动脉狭窄的,治疗,颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏手术,围术期管理指南,目 录,目 录,1,病因学和病理生理学机制,动脉粥样硬化,，占90%,动脉粥样硬化发生在直径,500u,m以上的大血管,500,um以下的颅内中小动脉，,高血压,是造成其硬化狭窄最主要原因,病因学和病理生理学机制,2,病因学和病理生理学机制,颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始处,血流易形成涡流,诱发内皮炎性反应，脂质和单核巨噬细胞在动脉壁沉积,粥样硬化斑块,动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长大向管腔内突出,动脉管腔狭窄,病因学和病理生理学机制,3,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,症状性颅内动脉狭窄通常表现为,血压下降诱发的局灶性神经功能缺失,供应大脑前2/3的颈内动脉（,前循环,）系统,供应大脑后1/3以及小脑、脑干的椎-基底动脉（,后循环,) 系统,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现,4,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累及面部,高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现为永久性损伤,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现,5,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,单侧视力受损和失语,强烈提示为颈内动脉系统受累，该系统狭窄多见于,颈内动脉,虹吸段,和,大脑中动脉,（middle cerebral artery，MCA),主干,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现,6,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现,椎-基底动脉系统受累常有,前庭-小脑症状,眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现,7,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,数字减影血管造影（DSA),清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小、侧支循环,有创性操作，并非首选,仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查数字减影血管造影（DSA),8,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,经颅多普勒（TCD),非介入性的超声技术,通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向,无创、廉价，可床旁操作和连续监测,只能测量颅内部分大动脉近端狭窄,诊断椎动脉和MCA狭窄的准确率最高,受操作者水平,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查经颅多普勒（TCD),9,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,计算机断层扫描血管成像（CTA),静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描,不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块,辐射量小于DSA,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查计算机断层扫描血管成像（CTA,10,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,磁共振血管成像（MRA),利用磁共振的流空效应使血管成像，可以显示中等动脉的狭窄、闭塞和夹层,与CTA相比避免了放射性和碘剂，但耗时长、费用高、禁忌证相对较多,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查磁共振血管成像（MRA),11,颅内动脉狭窄,实验室及影像学检查,实验室检查,代谢性高危因素,（血糖、血脂）,血栓形成高危因素,（血小板、血细胞比容、血黏度、凝血功能）,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查实验室检查,12,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断,临床表现和血管影像学检查,包括狭窄性质、部位、程度以及是否为症状性狭窄等,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断诊断,13,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断,-,狭窄程度的分级,正常 轻度狭窄（50%),颅内动脉狭窄的临床表现与诊断诊断-临床分类,15,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断,-,症状性狭窄,分型,I型，引起,相应区域的缺血,表现,II型，引起,窃血综合征,而致侧支血管供应区域缺血，而狭,窄区域由于窃血代偿而未出现症状,III型，混合型或复杂型,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断诊断-症状性狭窄分型,16,颅内动脉狭窄的治疗,一、内科治疗,二级预防治疗，重点是口服抗血小板药物以预防血栓形成，减少心脑血管事件,阿司匹林,50,325mg/d (多数为 75150mg/d),氯吡格雷75mg/d,阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mg复合剂,“,三选一,”,他汀类药物- - -稳定动脉粥样硬化斑块,颅内动脉狭窄的治疗一、内科治疗,17,颅内动脉狭窄的治疗,一、内科治疗,控制动脉粥样硬化的危险因素,个体化降压,控制血糖接近正常,水平,，糖化血红蛋白7%,低密度脂蛋白50%,具有以下特点,180日内反复发作TIA或缺血性脑卒中,抗血栓治疗无效,相关供血区低灌注或分水岭脑梗死,有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素,颅内动脉狭窄的治疗二、介入治疗-血管成形术或支架术的适应证,19,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗,-,血管成形术或支架术,禁忌证,动脉炎,烟雾病,6周内颅内出血史,血小板计数1.5,出血倾向,不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏,颅内动脉狭窄的治疗二、介入治疗-血管成形术或支架术,20,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗,-,血管成形术或支架术,注意事项,术前给予抗血小板双重治疗,（阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg 37天）,术后连续用药6个月以上,颅内动脉狭窄的治疗二、介入治疗-血管成形术或支架术,21,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,颅内动脉狭窄和冠心病是,系统性动脉粥样硬化症,在不同血管的表现,术前应系统评估发生,围术期心脑缺血事件,的风险,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,22,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,回顾：,缺血性脑卒中、TIA、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置,神经功能缺损和心功能、心律情况,动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高脂血症、 糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素是否得到控制,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,23,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,查体：,脉率和节律,双上肢血压、卧立位血压,双侧颈动脉听诊,心脏查体,神经系统体征,眼底血管检查、周围血管征,心率、血压的基础值,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,24,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,无创脑血管影像学（如,TCD,)检查,心电图检查,除外非窦性心律，特别是房颤,有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动图（,UCG,)评价心脏射血功能，除外心腔内血栓,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,25,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,狭窄程度,和,斑块稳定程度,是预测围术期脑卒中和TIA事件的两大指标,狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高,脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度,有症状的颅内动脉狭窄,风险远远高于无症状者,治疗髙血压和停止吸烟,可减少卒中风险,卒中后间隔多长时间可再接受麻醉尚无定论,多倾向于626周,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,26,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,心肌梗死,30,日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛,，围术期心脏事件发生率5%以上，,避免择期手术,冠状动脉旁路移植术,或,植入金属裸支架1月内,、,植入药物涂层支架1年内,，,不宜择期手术,运动耐量4METs，中高危手术可考虑无创负荷试验评价心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠状动脉造影,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,27,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,冠心病二级预防药物、降压药、抗心律失常药,受体阻滞剂 控制心率在5060次/分,他汀类药物,纠正贫血和治疗呼吸系统疾病,血红蛋白维持在,100,g/L以上,精神过度焦虑紧张的患者给予镇静药物,围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断,28,围术期管理,二、麻醉方法与麻醉药物选择,根据患者的,具体情况,、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件，选择,对循环影响最小,的麻醉方法和麻醉药物,围术期管理二、麻醉方法与麻醉药物选择,29,围术期管理,三、脑功能监测与管理,脑,血流,监测,TCD主要监测大脑中动脉的血流速度，对术中发现脑栓塞很有帮助,围术期管理三、脑功能监测与管理,30,围术期管理,三、脑功能监测与管理,脑,代谢,监测,颈内静脉血氧饱和度（,S,jv,0,2,),反映全脑氧供需平衡，可用于识别急性脑缺血,正常范围60% 75%，75%则可能有过度灌注,围术期管理三、脑功能监测与管理,31,围术期管理,三、脑功能监测与管理,脑,功能,监测,脑电图（EEG),脑诱发电位（EP),围术期管理三、脑功能监测与管理,32,围术期管理,四、心功能监测与管理,心电监测（ECG),早期发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死、ST-T动态变化,血流动力学监测（,IBP/CVP/PiCCO/TEE,）,获得适当的血容量（前负荷）、心排血量 (CO)、血压水平,维持心肌氧供需平衡,围术期管理四、心功能监测与管理,33,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理,管理目标：,保证心脑灌注良好，氧供需平衡，避免出现,缺血性损害,围术期管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理,34,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理,维持脑灌注,：防止低血压、低心排血量,维持心肌灌注,：保证氧供需平衡,既要避免舒张压降低造成供血不足，又要避免收缩压增高和心率过快引起心肌耗氧量增加,围术期应尽可能维持血压接近平日可耐受水平，波动,不应超过术前20%,围术期管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理,35,
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