出血性疾病患者的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,出血性疾病患者的护理,出血性疾病患者的护理,教,学,目,标,【掌握】,1,特发性血小板减少性紫癜的临床表现；,2,ITP,病人的,主要护理诊断及护理措施,。,【熟悉】,特发性血小板减少性紫癜的检查和治疗要点。,【了解】,1,常用的实验检查方法及归类诊断的特殊检查；,2,出血性疾病的概念、分类、诊断要点；,3,正常止血、凝血和抗凝血机制；,4,特发性血小板减少性紫癜的病因和发病机制。,教 学 目 标 【掌握】 1特发性血小板减少性,概,述,（一）出血性疾病概念,出血性疾病：,指由于人体的止血、凝血功能发生障碍而导致临床上皮肤,、粘膜、内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。,发病机制：,血管壁异常,血小板数量或功能异常,凝血功能异常,概 述 （一）出血性疾病概念 出血性疾病：,复习,正常止血机制,一、血管机制,1.,最早的生理反应：局部血管收缩,-,管腔狭窄,-,伤口缩小,或闭合,2.,血管受损,-,基底胶原暴露激活,FXII-,启动内源性凝血途,径。,3.,内皮细胞：表达并释放组织因子,TF,，启动外源性凝血,途径,复习 正常止血机制 一、血管机制 1.最早的生理反应：局部血,二、血小板机制,血小板在止血过程中的作用,1.,形成血小板血栓（机械性修复）,2.,通过花生四烯酸代谢形成血栓素,A2,等,具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集,的介质。,3.,释放血小板第,3,因子直接参与凝血反应,4.,活化血小板直接激活,FXII,及,FXI,二、血小板机制 血小板在止血过程中的作用 1.形成血小板血栓,血管受损,胶原暴露,血管收缩,血小板粘附、聚集、释放,凝血系统激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,纤维蛋白形成,血凝块形成（加固止血）,血管受损 胶原暴露 血管收缩 血小板粘附、聚集、释放 凝血系,三、凝血机制,凝血,无活性的凝血因子被有序地逐级放大,激活，转变为具有活性的酶的连锁反,应。,三、凝血机制 凝血 无活性的凝血因子被有序地逐级放大,凝血因子的组成：,I-V,、,VII-XIII,（,III,为组织凝血活,酶，存在于组织中，故血浆中存,11,种，,IV,为钙离子，其余为蛋白质，,因子,VI,是因子,V,激活后的中间产物,，故不作为独立的凝血因子）,凝血因子的组成： I-V、VII-XIII（II,凝血过程,分三阶段,1.,凝血活酶生成,2.,凝血酶生成,3.,纤维蛋白生成,凝血过程 分三阶段 1.凝血活酶生成 2.凝血酶生成 3.纤,血液凝固过程：,血液凝固过程：,抗凝血系统的组成及作用,包括抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统,1,、抗凝血物质：有,AT-,，蛋白,C,系统、肝素等,其中抗凝血酶 （,AT-,）是最主要的抗凝血物质，,其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性，其抗,凝活性与肝素密切相关,2,、纤溶系统：纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下被激活形,成纤溶酶，溶解纤维蛋白,抗凝血系统的组成及作用 包括抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统 1,（三）病因,血小板减少所致者最常见，约占出血性疾病,总数的,30%,50%,；,其次为血管结构及功能异常，出血性疾病,总数的,20%,40%,；,凝血因子缺陷所致者较少见，约占出血性疾病,总数的占,5%,15%,。,（三）病因 血小板减少所致者最常见，约占出血性疾病,（四）导致出血性疾病的病因分类,血管壁异常,血小板异常,凝血功能障碍,抗凝和纤溶系统异常,复合性止血机制异常,（四）导致出血性疾病的病因分类,血管壁异常：,先天性,遗传性出血性毛细血管扩张症,巨大海绵状血管瘤,后天获得性（多数）,过敏性紫癜,感染性紫癜,坏血病（维生素,C,缺乏）,单纯性紫癜等等,血管壁异常： 先天性,出血性疾病患者的护理课件,血小板异常：,数,量,异,常,质,量,异,常,血,小,板,异,常,血小板减少,血小板增多,先天性,后天性,血小板异常： 数 量 异 常 质 量 异 常 血 小 板 异,常见于：,ITP,、再障、白血病、尿毒,症等,常见于：ITP、再障、白血病、尿毒症等,凝血功能异常,各种原因导致的凝血因子缺乏,?,遗传性,?,获得性,血友病、维生素,K,缺乏、严重肝病、尿毒症等,凝血功能异常 各种原因导致的凝血因子缺乏 ?遗传性 ?获得,抗凝物质增多、纤溶系统异常,抗凝药物过量,中毒,凝血因子抗体的形成,肝素使用过量、溶栓药物过量、免疫相关抗凝物增多及蛇咬伤等,抗凝物质增多、纤溶系统异常 抗凝药物过量 中毒 凝血因子抗,复合性止血机制异常,复合性因素所致出血性疾病,?,病情严重,?,进展较快,?,治疗难度大,?,预后欠佳,?,其临床重要性已引起高度重视,弥散性血管内,凝血重症肝病,复合性止血机制异常 复合性因素所致出血性疾病 ?病情严重,特发性血小板减少性紫癜护理,特发性血小板减少性紫癜护理,什么是紫癜？,什么是紫癜？,紫癜是皮肤或粘膜的毛细血管中的血液渗,出而,瘀积于组织内形成。血液刚渗出时，皮肤可见,到形,状大小不一的鲜红色斑点，它与其它皮疹不同,之处,在于指压不退色。以后斑点颜色变紫而转青，,最终,变成棕色而逐渐消退。细小如针头大小的渗血,称为,紫癜是皮肤或粘膜的毛细血管中的血液渗出而 瘀积于组织,一、疾病概述,?,ITP,又称,自身免疫性血小板减少性,紫癜。是一种,因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少,的出血性疾病。,?,最常见的一种血小板减少性紫癜,?,血小板往往低于,80,l0,9,L,?,特点是血小板寿命缩短、骨髓巨核细胞增多、血,小板更新加快,?,临床上将之分为急性型和慢性型，,急性型多见于,儿童,，慢性型多发于中青年女性，男,:,女为,l,:,4,。,一、疾病概述 ?ITP又称自身免疫性血小板减少性紫癜。是一种,二、病因与发病机制,（一）感染：,急约,80%,的急性,ITP,病人，在发病前的,2,周左,右有上呼吸道感染史；,（二）免疫因素：,免疫因素的参与可能是,ITP,发病的重要,原因之一，病人体内由于病理性免疫所产生的抗血小板,抗体，称为血小板相关性抗体（,PAIg,），多为,IgG,；,PAIgG,抗体不仅导致血小板破坏同时也影响巨核细胞成,熟，使血小板生成减少；妊娠妇女患本病者，抗体可通,过胎盘进入胎儿体内，约使半数新生儿发生暂时性血小,板减少，导致新生儿紫癜；,二、病因与发病机制 （一）感染：急约80%的急性ITP病人,（三）肝和脾的作用：,体外培养证实脾是,ITP,病人产生,PAIg,主要部位，病人做脾脏切除后，多数血小板计数,上升，血小板抗体有所下降；与抗体结合的血小板在,通过脾时易在脾窦中滞留，增加了被单核,-,巨噬细胞,系统吞噬、清除的可能性，病人发病期间血小板寿命,明显缩短，约为,1,3,天；肝在血小板的破坏中有类似,脾的作用；,（四）其他,女性：青春期后与绝经期前易于发病，可,能是雌激素抑制血小板生成及促进单核,-,巨噬细胞对,抗体结合血小板的破坏有关；毛细血管脆性增高，可,加重本病出血症状。,（三）肝和脾的作用：体外培养证实脾是ITP病人产生PAIg主,护理评估,一、健康史,了解起病前,1-2,周有无呼吸道感染史，特别是病毒感染史。,了解有无出血性疾病的家族史,护理评估 一、健康史 了解起病前1-2周,二、临床表现,护理评估,（一）急性型,?,多见于儿童，病前,1-2,周多有上呼吸道感染史，特,别是病毒感染史。,?,起病急，常有畏寒、发热。,?,出血重：主要表现四肢、鼻腔,口腔、牙龈出血，,也可,出现广泛的皮肤、粘膜出血，可有紫癜、瘀,斑，甚至形成血疱、血肿。,?,内脏出血：呕血、便血尿血、阴道出血,?,颅内出血：剧烈头痛、意识障碍、瘫痪、紫癜、,和淤斑,是致死的主要原因。,?,出血广泛或出血量大时可出现不同程度的贫血。,?,常呈自限性，常在,4,6,周内缓解，极少数转为慢,性,二、临床表现 护理评估 （一）急性型 ?多见于儿童，病前1-,出血性疾病患者的护理课件,（二）慢性型,护理评估,?,以,40,岁以下青年女性多见。,?,起病缓慢，一般无先驱表现，出血症状较轻，常,表现为反复发作皮肤及粘膜瘀点、瘀斑及外伤后,出血不止，鼻出血、牙龈出血，可伴轻度脾肿大,?,每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。,经治,疗部分病人可获痊愈或缓解,?,女性病人常以月经过多为主要或唯一表现。长期,月经过多可引起贫血。,?,部分病人可因感染等使病情骤然加重，出现广泛,、严重的内脏出血。,（二）慢性型 护理评估 ?以40岁以下青年女性多见。 ?起病,出血性疾病患者的护理课件,护理评估,急性型,慢性型,年龄,26,岁多见,2040,岁多见,性别,无区别,女性多见,诱因,多在发病前,13,周有感染史,不明显,起病,突然，常伴畏寒、发热,缓慢,出血症状,严重,(,常先出现于,皮,肤瘀点、瘀斑、月经过多,四肢,尤其下肢为多,),血小板计数,常,20,l0,9,L,常,3080,l0,9,L,巨核细胞,增加或正常，体积小，,明显增加或正常，,胞体大小正常，颗粒型多,胞浆颗粒少，无血小板生成,血小板生成减少,病程,46,周，,80%,以上可自行缓解,反复发作，迁延数年,护理评估 急性型,三、心理状态,由于皮肤黏膜出血长期且反复发作，易引起焦虑不安，脾气粗暴。,护理评估,三、心理状态 由于皮肤黏膜出血长期且反复发作，易引起焦虑不安,四、辅助检查,1,、血象,护理评估,血小板计数明显减少，形态多数正常。急性型发作,期常,20,l0,9,L,，慢性型多为,30,80,l0,9,L,，,失血过多时可出现贫血。,2,、骨髓象,骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍,3,、血小板相关抗体（,PAIg,）和补体：,80%,阳性,4,、止血凝血功能检查：,血块收缩不良、血小板生存时间缩短、出血时间延长,。束臂试验阳性,四、辅助检查 1、血象 护理评估 血小板计数明显减少，,在前臂屈侧面肘弯下,4cm,处，划一直径,5cm,的圆圈，用血压计袖带束于该侧,上臂，先测定血压，然后使血压保持在,收缩压和舒张压之间，持续,8,分钟，然,后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，,计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常,新出血点在,10,个以下。血小板减少症,，过敏性紫癜、维生素,P,或,C,缺乏症等,毛细血管脆性增加，新出血点超过,10,个以上，称,束臂试验阳性,。,在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖,出血性疾病患者的护理课件,五、诊断要点,广泛出血症状，血小板计数减少，脾不大或轻,度大，骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，以,及具备以下任何一项：,泼尼松治疗有效；,脾切除治疗有效；,PAIg,（,+,）,PAC,3,（,+,）,血小板生成时间缩短，,五、诊断要点 广泛出血症状，血小板计数减少，脾不大或,六、治疗要点,1,、一般治疗,?,注意休息，减少活动，避免碰撞。血小板少于,20,109/L,者严格卧床，避免严重出血甚或颅内出血,。,?,避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物,抑制巨核细胞生成血小板药物：氯噻嗪类、雌激素,破坏血小板药物：奎尼丁、奎宁、氨基比林、消炎痛,两者作用：抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热,镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等,六、治疗要点 1、一般治疗 ?注意休息，减少活动，避免碰撞。,2,、肾上腺糖皮质激素,?,首选，,其作用是降低毛细血管脆性，减少血小板抗体生成，抑制血小板与抗体结合，,阻滞单核,-,吞噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板。,?,一,般大剂量强的松冲击疗法：,5%GS500ml,+,甲基强的,松龙,1g,，静滴，,qd,，连用,3,天,?,然后用强的松维持,3060mg/d,，,po,2、肾上腺糖皮质激素 ?首选，其作用是降低毛细血管脆性，减少,3,、脾切除,?,适应症：,糖皮质激素治疗,3-6,月无效；,激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需,要大剂量维持（超过,30g/d,）；,激素使用有禁忌症,?,禁忌症：,年龄小于,2,岁，,妊娠时、心脏病等不能耐受手术、,出血严重者,3、脾切除 ?适应症： 糖皮质激素治疗3-6月无效； 激,4,、免疫抑制剂,不作首选药物,最常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等,。,适应证：糖皮质激素或脾切除疗效不佳者,使,用激素或脾切除有禁忌者,与糖皮质激素合,用以提高疗效及减少激素用量。,5,、雄激素,、中药,6,、急症的处理：,常用血小板输注、静注丙种球蛋白,、,血浆置换,、大剂量甲泼尼龙等方法。,适应证：血小板,20,109/L,者；出血严重、,广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将,实施手术或分娩者。,4、免疫抑制剂 不作首选药物 最常用长春新碱、环磷酰胺、,预后,本病为良性疾病，大多数患者经恰当治疗,可获痊愈。极少数患者可因颅内出血而死亡。,预后 本病为良性疾病，大多数患者经恰当治疗 可获痊,李涛，,12,岁，去年,7,月份开始皮肤偶有出血点，,无不适症状，未予重视。,3,月因感冒、咽痛，皮肤出,9,血点到当地医院检查血小板,47 x 10,/L,。做骨穿,报告：全片巨核细胞,405,个，分类,25,个。其中幼稚,巨,3,个成熟无血小板巨,22,个，血小板少见。,1.,请问从哪几方面对患者进行评估？,2.,该患者存在的护理问题有哪些？,李涛，12岁，去年7月份开始皮肤偶有出血点， 无不适症状，未,住院期间，给予强的松治疗，同时辅助中药、,特效血小板,1,号,，查血血小板逐渐上升至,78 x,109/L,，患者情况好转可出院。根据医生要求，患,者需继续服强的松,3-6,个月,。,问：在治疗期间应给予哪些护理？,出院时应怎样做好健康教育？,住院期间，给予强的松治疗，同时辅助中药、 特效血小板,【常见护理诊断】,1,组织完整性受损,与血小板减少有关,。,2,焦虑,与反复发作的出血有关。,3,潜在并发症,颅内出血,4,、知识缺乏,缺乏有关的保健知识。,【常见护理诊断】 1组织完整性受损 与血小板减少有关。,护理措施,1,、一般护理,休息与活动,血小板计数在,30,109,40,10,9,/L,以上者，如出血不重，可适当活动，避免外伤；,血小板在,30,10,9,40,10,9,/L,以下者，即使不,出血也应减少活动，出血严重者应卧床休息，保,持心情平静。,饮食,根据病情可选用含高蛋白、高维生素、少渣,流食、半流食或普食。可进肉、蛋、禽、蔬菜水,果、绿豆汤、莲子粥等；忌用发物如鱼、虾、蟹,、腥味之食物。,护理措施 1、一般护理 休息与活动 血小板计数在3010,2,、预防和避免加重出血,避免造成身体损伤的一切因素，如剪短指甲，防,止抓伤皮肤。禁用牙签剔牙或用硬毛牙刷刷牙，,避免扑打、拳击等。衣着应宽松。,预防脑出血：血小板低于,20-30,10,9,/L,要嘱病人,：以卧床休息为主，通便、镇咳和使用抗生素以,免引起颅内高压,3,、病情观察,注意观察出血部位和出血量、生命,体征及神志变化、监测血小板、出血时间等、及,早发现病情变化和及时处理。,2、预防和避免加重出血 避免造成身体损伤的一切,4,、用药护理,向患者说明药物的不良反应和指导自我观察,，说明在减量、停药后可以逐渐消失，以免病人担忧。,如服用糖皮质激素约,5-6,周时易出现库欣综合征，指导患,者饭后服药，注意观察粪便颜色，加强个人卫生，防治各,种感染。同时定期监测血压、血糖、白细胞计数。长春新,碱可致病人骨髓造血功能抑制，末梢神经炎。环磷酰胺可,致出血性膀胱炎。指导患者注意观察有无手足感觉异常和,尿液颜色变化。,大剂量免疫球蛋白静脉滴注可有恶心、头痛、出汗、肌肉痉,挛、发热等副作用等。,4、用药护理 向患者说明药物的不良反应和指导自我观察，说,输血及成分输血的护理,?,输血前认真核对，控制输注速度，严重,贫血者输入速度应低于每小时,1ml/kg,。,?,血小板取回后应尽快输入，每袋血小板,要在,20,分钟内输完,?,新鲜血浆于采集后,6,小时输完,输血及成分输血的护理 ?输血前认真核对，控制输注速度，严重贫,5,、心理护理,向病人及家属讲述本病为慢性病,，易反复发作的慢性过程，使其了解疾,病的特点，通过避免诱因可减少发作，,以缓解病人的焦虑，增强治病信心。增,强护患沟通，建立良好的护患关系,5、心理护理 向病人及家属讲述本病为慢性病，,6,、健康教育,1,慢性病人适当活动，预防各种外伤；血小板在,50,109/L,以下时，不要做强体力活动。,2,向病人及家属介绍本病的防治知识，,对于儿童病人则需进,一步向,家长说明。以便家长帮助监督。保持情绪稳定、,积极配合治疗，注意保暖、预防感染。,3,避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿,司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等。,4,教会病人进行自我监测，如观察皮肤粘膜的瘀斑、瘀点有无增加，有,无尿、便异常，有元颅内出血的表现，发现以上异常应及时就医。,定期门诊复查血小板计数、血糖等。,6、健康教育 1慢性病人适当活动，预防各种外伤；血小板在5,