护理查房慢性硬膜下血肿全院查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 查 房,*医 院 九 病 区,2012,年,3,月,29,日,护 理 查 房 *,一级护士汇报,一级护士汇报,一、患者一般情况,患者：郎长命,、,3,床 、男性 、,65,岁 、初中文化、 农保病人,、,*人 、育有二子、丧偶、在本院做陪护工作多年、,于,2012,年,3,月,14,号入科 。,入院诊断：,1,、左侧慢性硬膜下血肿,2,、高血压病,2,级,3,、双侧基底节区腔隙性脑梗塞,一、患者一般情况患者：郎长命 、3床 、男性 、65岁 、初,3,患者因“颅脑外伤后半年，头痛、头昏一周”入院。,患者半年来有多次不明原因外伤，无不适，未曾就医，一周前患者出现头痛、头昏，近日出现意识模糊，站立不稳。遂送入我院就诊。,有高血压病史，自服降压药物，具体药物不详。,二、简要病史,患者因“颅脑外伤后半年，头痛、头昏一周”入院。二、简要病史,4,三、,心理社会史,主诉：头痛、头昏,既往史：高血压,2,年 其余病史不详,（因患者意识模糊病史无法提供）,过敏史：不详,心理状况：无法评估,社会状况：丧偶，有两个儿子,个人史：吸烟史,40,余年，每日一包,三、心理社会史主诉：头痛、头昏,5,四：入院时护理各系统评估,生命体征：,T 36.0,、,P119,次,/,分、,R20,次,/,分、,BP136 / 106mmHg,、,BS,16.3mmoI/L,。,神经系统：意识模糊，,GCS,评分,13,分。双侧瞳孔等大 等圆，直径,0.3cm,对光反射迟钝，对答部分切题，指令性动作大部分能配合完成，右侧肢体肌力,4,级，左侧肢体肌力,5,级。,泌尿系统：尿失禁,呼吸系统：呼吸,20,次,/,分，听诊：双肺呼吸音粗,循环系统：窦性心动过速，律齐 高血压,内分泌系统：,BS 16.3mmol/L,四：入院时护理各系统评估生命体征： T 36.0、P119,6,五、入院时特殊检查,头颅,CT:,1,、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿并新鲜出血考虑,2,、双侧基底节区腔隙性脑梗塞,五、入院时特殊检查,7,（,3-14,）尿常规：糖,3+,酮体微量 蛋白质,2+,隐血,3+,（,3-14,）血常规：,CRP103.0mg/L,（,3-14,）血乙肝三系：抗,-HBS,弱阳性 抗,-HBC,阳性 抗,HBE,阳性,（,3-15,）心电图：窦性心律，异常,Q,波，提示：陈旧性下壁心梗，,部分,T,波改变,（,3-15,）胸 片：心影增大，两肺纹理增重。,六、入科时实验室检查,六、入科时实验室检查,8,七、入院时的处理,脱水降颅内压：,20%,甘露醇,125ml,静滴每日,2,次,特级护理,心电血压监护,鼻导管吸氧：,2L/,分,注意意识瞳孔变化,绝对卧床休息,留置导尿,流质饮食,双上肢保护性约束,完善术前准备，配合各项实验室检查及特殊检查,七、入院时的处理脱水降颅内压：20%甘露醇125ml静滴每日,9,八、术前护理问题,1,、脑疝的危险（与脑内血肿有关）,2,、有受伤的危险（与患者意识不清有关）,3,、排尿异常（与脑内血肿有关）,4,、知识缺乏（家属）,5,、高血压、高血糖,八、术前护理问题1、脑疝的危险（与脑内血肿有关）,10,1,、脑疝的危险（,3-14,）,患者绝对卧床休息。,每小时观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。,予,2L/,分鼻式吸氧、保持呼吸道通畅。,指导家属予清淡易消化饮食，勿用力解大小便。,遵医嘱及时、按量使用脱水药。,完善各项术前准备工作，配合各项实验室检查,评价,3-15,手术，停该护理问题。,1、脑疝的危险（3-14）,11,2,、有受伤的危险,（,3-14,）患者意识模糊，,17,：,30,出现躁动明显,床栏防护。,双上肢约束带固定。,家属,24,小时陪护。,防跌倒宣教，床头挂防跌到标志。,评价,3-15,手术后患者意识转清，停该护理问题。,2、有受伤的危险 （3-14）患者意识模糊，17：30出现,12,3,、排尿异常 （,患者入科后出现尿失禁）,密切观察患者尿量及尿色的变化,医嘱予留置导尿,告之家属导尿后的注意事项,给予保护性约束，防止意外拔管，导致尿道损伤,评价,3-17,停留置导尿，小便自解，停该护理问题,3 、排尿异常 （患者入科后出现尿失禁）,13,4,、,知识缺乏（家属）,向患者家属讲解疾病的相关知识,告知患者家属手术时间及方式,向患者家属介绍同类病友，及预后情况增加家属对治疗疾病的信心,向患者家属介绍给患者保护性约束的必要性,评价：患者家属已对疾病有所了解，也能配合治疗及护理。,4、知识缺乏（家属）,14,5,、高血压、高血糖,按医嘱及时、准确的给予脱水药物,每一小时测量血压及脉搏，如有异常及时告知医生,饮食给予流质，忌含糖食物,必要时按医嘱给予降血压、降血糖药物,评价：,3,月,16,日血压正常，但血糖仍较高,22.1mmol/L,5、高血压、高血糖,15,九：手术及术后情况介绍,3,月,15,日,14,：,00,术前准备完毕（备血、备皮、完成各项术前检查）， 测生命体征：,T 38.2,、,P102,次,/,分、,R20,次,/,分、,BP165 / 119mmHg,胸片提示：两肺纹理增重，报告王贤德医生后，予护送手术室在全麻下行左侧钻颅血肿引流术，于,16,：,20,返回病房，患者意识转清，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.3cm,，对光反射迟钝。,P93,次,/,分、,R23,次,/,分、,BP150 / 88mmHg,带入一根左侧硬膜下引流管，引出,3ml,血性液体，头部敷料少许渗血。自诉切口疼痛不明显，四肢肌力，肌张力正常。术后给予抗炎、止血、降血压、补液等治疗。,3,月,16,日：,T36.4 ,、,P95,次,/,分、血压,120/68mmhg,、血糖,22.1mmol/l,3,月,16,日下午给予复查头颅,CT,九：手术及术后情况介绍,16,十、术后特殊检查报告,头颅,CT,（术后第一天,3,月,16,号）,:,1,、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后,2,、双侧基底节区腔隙性脑梗塞,心电图（,3,月,20,号）：,1,、窦性心动过速,2,、左房异常,3,、下壁异常,Q,波,4,、,T,波改变,十、术后特殊检查报告头颅CT（术后第一天3月16号）:心电图,17,十一、术后修正诊断,3,月,16,日修正诊断,1,、左侧慢性硬膜下血肿,2,、高血压病,2,级,3,、,2,型糖尿病,4,、双侧基底节区腔系性脑梗塞,3,月,20,日：冠心病（陈旧性下壁心梗,）,十一、术后修正诊断3月16日修正诊断,18,十二：术后护理各系统评估,神经系统,：患者意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.3cm,对光反射灵敏,，,3,月,17,偶有胡言乱语，,3,月,18,号开始出现口角抽搐一次，,3,月,19,号又出现一次，四肢肌力正常,泌尿系统,：,3,月,17,号停留置导尿管，小便自解，尿色清。,呼吸系统,：呼吸,17-20,次,/,分，听诊：双肺呼吸音粗,循环系统：,3,月,19,号,23,：,58,出现心前区疼痛 高血压,内分泌系统,：血糖范围：,11.0-22.1mmol/L,十二：术后护理各系统评估,19,十三、术后护理问题,术后当天护理问题：,1,、潜在并发症颅内出血可能,2、有意外拔管可能（与患者麻醉有关）,3,、有感染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关）,4,、高血压、高血糖,5,、知识缺乏（患者本人）,6,、癫痫（,3,月,18,日）,7,、舒适的改变,-,心前区疼痛（,3,月,19,日）,十三、术后护理问题术后当天护理问题：,20,术后护理问题,1,、,潜在并发症有颅内出血可能,术后当天（,3,月,15,日,16,：,20,）,保持病室内安静，减少人员探视,绝对卧床休息，床上翻身活动时动作缓慢，避免情绪激动,观察患者意识瞳孔、生命体征变化，尤其是血压变化。,观察引流液的颜色、量、性质等,保持大小便通畅,心电血压监护,评价：头颅,CT,（,3,月,16,日）,:1,、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后,2,、双侧基底节区腔隙性脑梗塞，停该护理问题。,术后护理问题1、 潜在并发症有颅内出血可能术后当天（3月,21,术后护理问题,2,、,有意外拔管的可能,术后当天（,3,月,15,日,16,：,20,）,妥善固定各引流管,绝对卧床休息，协助床上翻身，动作轻柔,告知患者各引流管的重要性,加强巡视病房,家属,24,小时陪护,评价：,3,月,17,日医嘱予停硬膜下引流管及导尿管，停该护理问题。,术后护理问题2、 有意外拔管的可能术后当天（3月15日16：,22,术后护理问题,3,、有感染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关）,术后当天（,3,月,15,日,16,：,20,）,遵医嘱使用抗生素,定时测量体温,指导多饮水,观察头部敷料，如渗血较多，通知医生及时更换,会阴护理每日两次,评价,:3,月,17,日医嘱予停硬膜下引流管及导尿管，体温正常，停该护理问题。,术后护理问题3、有感染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关,23,术后护理问题,4,、,高血压、高血糖,术后当天（,3,月,15,日,16,：,20,）,定时测量血压，根据医嘱监测血糖，如有异常及时告知医生,遵医嘱使用降血压及降血糖药,指导低盐低脂糖尿病饮食,告知低血糖的处理,评价：,3,月,24,日血压基本平稳，但血糖仍较高,11.0-22.0mmol/L,术后护理问题4、高血压、高血糖术后当天（3月15日16：20,24,术后护理问题,5,、知识缺乏,术后当天（,3,月,15,日,16,：,20,）,患者术后就一直吵着要回家，对自身疾病不重视,向患者讲解疾病知识,低血糖的表现及简单处理。,教会病人及家属注射胰岛素的部位及方法。,出现癫痫时的处理。,治疗癫痫的药物知识宣教。,术后护理问题5、知识缺乏术后当天（3月15日16：20）患者,25,术后护理问题,6,、癫痫,3,月,18,日,9,：,30,患者出现口角抽搐，癫痫小发作,遵医嘱准确及时使用抗癫痫药物,床边备开口器,家属,24,小时陪护,告知患者及家属癫痫发作时的注意事项,告知患者服用抗癫痫药物的注意事项,评价：,3,月,19,日又出现癫痫小发作，但是拒绝静脉使用抗癫痫药物，能按时口服抗癫痫药。到,3,月,24,日出院无再发。,术后护理问题6、癫痫 3月18日9：30患者出现口角抽搐，,26,术后护理问题,7,、舒适的改变,-,心前区疼痛,(,患者,3,月,19,日,23,：,58,出现胸前区 疼痛,),绝对卧床休息,遵医嘱及时给与服用速效救心丸,5,丸,及时做心电图,指导患者保持情绪稳定，保证充足的睡眠,密切观察患者心前区疼痛的性质及变化，如有异常及时告知医生,评价：,3,月,20,日心前区疼痛缓解,至患者出院未再出现心前区疼痛。,术后护理问题7、舒适的改变-心前区疼痛 (患者3月19日23,27,十四、困惑的问题：,病人因为颅内压较高，导致血压较高，我们在对此类病人进行血压监测时，一般血压控制在多少范围内比较好？,病人术前有发热,T38.2,，血压较高，是否能直接送手术室，还是要经过医生同意或者处理后再送手术室？,十四、困惑的问题：病人因为颅内压较高，导致血压较高，我们在对,28,二级护士补充、解答,郦文娉,二级护士补充、解答郦文娉,补充和评价,病史汇报基本齐全，补充如下：,1）患者有糖尿病病史，且未规范治疗，饮食控制不配合，随心所欲,2）患者术后停留置导尿后，小便次数多，排尿费力，每次尿少考虑与前列腺增生有关。,3,）患者意识转清后，要及时追问病史，追问病史后患者有高血压、糖尿病、冠心病病史,入院查体补充,1,）患者入科时即意识模糊，四肢肌力检查不配合。对此类病人的肌力评估主要看其肢体活动情况，入科时患者左侧活动较右侧多。,2,）对患者导尿后要注意尿色的变化（患者意识不清，有可能牵拉尿管导致尿道损伤出血）,护理问题补充：,1,、术后当天 舒适的改变（切口疼痛）,2,、知识的缺乏（饮食知识）,补充和评价病史汇报基本齐全，补充如下：,30,护理措施补充,护理问题,1,1,、教患者学会疼痛评分。,2,、巡视病房时及时进行疼痛评估。,3,、必要时按医嘱及时给予止痛药。,4,、保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。,护理问题,2,1,、术前指导给予患者流质饮食，术日上午,8,时后给予禁食、禁饮。,2,、术后当天全麻清醒,6,小时后半流质。,3,、告知其有关糖尿病饮食指导。,4,、告知家属及患者可选择在院订餐，告知饮食种类。,护理措施补充,31,解答：,针对小燕所提的问题，我请教了本科的几位医生。,问题,1,：,一般来说血压不需要刻意去控制，首先应控制颅内压，若颅内压基本控制在正常范围，血压仍较高，再考虑去降压治疗。血压一般收缩压控制在患者基础血压上浮,1020mmhg,如果患者基础血压不清楚，一般收缩压控制在,160mmhg,以内，舒张压控制在,110mmhg,以内比较妥当。,问题,2,：,脑外科很多手术都是限期手术。因血肿引起颅内压逐渐增高易导致脑疝的发生，造成严重的后果。因此患者38.2度的体温及血压略偏高与脑疝发生相比，还是手术更重要。,解答： 针对小燕所提的问题，我请教了本科的几位医生。,32,讨论,童苏琴：患者意识不清，颅内压较高，护理问题窒息有可能，在措施里面没有体现出来，包括术后，他的术后卧位也是需要我们关注的问题。,丁怡：患者感染的危险，不仅仅只有颅内感染和尿路感染，还有全麻以后都会有一些肺部感染，我们在措施里面也要重视，护理问题可以直接用尿路感染表达。,秦华：患者血糖较高，护理问题不能直接用高血糖描述，应该用血糖控制不佳比较妥当，冠心病以后，最好有心电图复查报告，这个病人就没有复查心电图。,刘宵燕：这个病人有癫痫，最好能在防止癫痫的措施上也体现出来，从护理措施看，我们对防止癫痫措施落实还是有差距。,贾主任：患者对治疗、护理不配合，是我们的宣教落实不好，还是没有找到病人不配合的原因，这个病人可能比较在呼钱，我们可以从这个方面去宣教，让他多配合治疗，可以省钱上面去考虑。还有查房时最好能够提问一些我们平时不懂的问题，让大家都学到很多新知识。,讨论童苏琴：患者意识不清，颅内压较高，护理问题窒息有可能，在,33,三级护士提问、总结,吴美琴,三级护士提问、总结吴美琴,提问,硬膜下血肿和硬膜外血肿的定义？,徐旭霞回答：基本正确,术后合并症有哪些？,郑旭琴回答,:,基本正确,提问硬膜下血肿和硬膜外血肿的定义？,35,疾病相关知识介绍（慢性硬膜下血肿）,诊断方法,治疗方案,术后并发症,术前护理,术后护理,临床表现,起源,疾病相关知识介绍（慢性硬膜下血肿）诊断方法治疗方案术后并发症,36,定义,:,硬膜外血肿（,EDH),：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。,硬膜下血肿（,SDH,）：指出血积聚在硬脑膜下腔（硬脑膜与蛛网膜之间），是最常见的颅内血肿。慢性的好发于老年人，急性的硬膜下血肿多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤。,按时间分类：急性型：,3,天内出现症状。亚急性型：,3,天至三周出现症状。慢性型：,3,周以上才出现症状。,定义:硬膜外血肿（EDH)：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。,37,起源：,CSDH,的起源是外伤性硬膜下积液,(TSE),。,一般认为是桥静脉等断裂产生的急性硬膜下血肿演变所致，但近年有很多外伤性硬膜下积液,(traumatic subdural effusion,，,TSE),演变为血肿的报道。慢性硬膜下血肿的起源是硬膜下积液。,ASDH,组与,TSE,组年龄构成比例完全不同。前者在,2O,一,8O,岁之间各年龄段的分布基本相同，而后者的发病率主要集中在,5O,8O,岁，尤其是,7O,8O,岁是一个高峰，与,CSDH,的年龄构成非常一致。,起源：CSDH 的起源是外伤性硬膜下积液(TSE)。,38,临床表现,:,CSDH,主要表现：,颅内压增高，偏瘫及智能障碍三大主症,发病机理：老年人由于脑萎缩，颅内压降低，颅腔与脑组织间隙增大，脑组织移动度相对增大，且脑血管硬化，静脉压力增高，脆性增加，在受到外力作用时，很容易造成脑表的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒撕裂出血，流入硬膜下腔，且出血不但不能自行止血，反而扩大形成血肿，其次可能与高血压、凝血机制差、颅内其他血管性疾病有关。,临床表现:CSDH主要表现：,39,诊断方法,:,均经头颅,CT,或,MRI,检查而确诊，可见明显占位效应。,CT,扫描是当今诊断血肿的最有效方法。,血肿形态分类：新月型，双凸型，梭形。表现为涉及一侧大脑半球皮质，为狭长新月形且与脑皮质分界不清的等密度病变，伴皮髓质界面内移，中线向健侧移位，同侧脑室受压变形。,转归：血肿出现,3,周后可视为慢性硬膜下血肿，随着伤后时间的延长，血肿周围形成纤维性血肿包膜。由于血肿液化，血红蛋白逐渐分解，致使囊内渗透压不断增大。随着囊内渗透压进一步升高，包膜血管网的血浆也渗入囊内，以致血肿膨胀，体积更大，形成了颅内板下新月形、半月形的,CT,征象。囊壁在数日、数月后可呈玻璃样变，时间久之可演变成机化、钙化病灶。,诊断方法:均经头颅CT或MRI检查而确诊，可见明显占位效应。,40,图例,1,图例1,41,图例,2,42,图例,3,图例3,43,图例,4,图例4,44,治疗方案,:,对于血肿量小于,30ml,，年龄太大，血压过高或者合并症较重的患者，可内科保守治疗。但要密切注意血肿变化，积极治疗合并症。一但出现明显占位效应，血肿量增加，应在严格控制合并症的同时，进行手术治疗。,采用手术治疗，即行慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术中注意避免损伤血肿腔脏层和引流速度过快，用大量生理盐水反复冲洗血肿腔直至流出液体清亮为止，术毕尽量排出空气以防张力性气颅。,治疗方案:对于血肿量小于30ml，年龄太大，血压过高或者合并,45,术后合并症,:,CSDH,的手术治疗中钻孔引流术应用于绝大多数病例，有其特殊性，主要有：,张力性气颅,颅内血肿,术后癫痫,术后硬膜下积液,术后合并症:CSDH的手术治疗中钻孔引流术应用于绝大多数病例,46,术后并发症,:,张力性气颅：,CSDH,行钻孔引流术中，因颅内压高，血肿为液态，切开硬膜及血肿包膜后积血大量喷出，短时间内颅压可降到大气压水平，由于脑搏动及虹吸效应的作用，积血可继续排出，形成瞬间颅内负压，此时空气将由引流管口或硬膜切口进入血肿腔或硬膜下腔，形成颅内积气，如果引起颅内压升高及脑受压称之为张力性气颅 。,术后并发症:张力性气颅：CSDH行钻孔引流术中，因颅内压高,47,术后并发症,:,颅内血肿：可能的诱因较复杂。血肿快速引流后颅内压骤降、脑移位可使硬膜与颅骨分离，形成同侧或对侧的硬膜外血肿。部分,CSDH,的病例，合并局限性脑挫伤，为潜在出血灶，快速减压后，由于压力填塞效应的消除，脑血流量突然升高，服挫伤灶及局部自身失去调节功能的血管可破裂出血，形成脑内血肿。引流管置入时如血肿腔已大部引流，引流管可能刺入脑组织内，损伤血肿包膜，特别是包膜附着部有粗大的血管时易导致脑内血肿及血肿腔内新鲜出血，使血肿复发或病程迁延,。,术后并发症:颅内血肿：可能的诱因较复杂。血肿快速引流后颅内,48,术后并发症,:, 术后癫痫：,CSDH,术后癫痫发生率为,6,，认为术后癫痫原因为血肿包膜刺激皮层所致。,CSDH,术后癫痫，为脑手术后癫痫，还应考虑与手术造成的皮层损伤因素、术后继发颅内血肿及减压后脑水肿等有关。控制性血肿引流可较好控制以上因素。,术后硬膜下积液：,CSDH,多见于老年人，术后脑组织复张缓慢，残留硬膜下积液较常见。,术后并发症: 术后癫痫： CSDH术后癫痫发生率为6，认,49,术前的护理,(1),脑疝的预防：对术前有高颅压征的患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，谨防脑疝形成。,(2),有针对性的制定护理计划：,慢性硬膜下血肿的老年患者多合并有高血压、糖尿病及心脑血管疾病，这些疾病不但影响患者的恢复，而且处理不当还容易引起严重并发症，更有甚者危及生命。责任护士术前应详细了解患者的疾病特点、营养状况等，并根据具体情况有针对性的制定详细的护理计划及相关措施。,术前的护理(1)脑疝的预防：对术前有高颅压征的患者绝对卧床休,50,术后护理,:,CSDH,老年患者因常有脑萎缩和颅内代偿空间大，经钻孔血肿充分引流后脑组织亦较难迅速复位，因此术后宜采取头低脚高位。,术后引流管要避免发生扭曲、压迫等阻塞引流的因素，密切观察引流液的颜色和总量，观察有无血凝块阻塞，同时保持切口敷料干燥，避免呕吐物、分泌物的污染，并注意有无切口渗液的发生。,引流管放置时间不易过长，待引流液清亮后尽早拔除可减少颅内感染的发生。,术后同样要严密观察生命体征变化，及时复查头颅,CT,或,MRI,，以便采取相应的处理措施。,术后护理:CSDH老年患者因常有脑萎缩和颅内代偿空间大，经钻,51,总结,本次查房对象为一典型的慢性硬膜下血肿合并其他内科疾病的患者，通过此次查房，我们要及时了解患者的原有病史，对此类术前患者无法提供详细病史的，患者清醒后要及时再次了解，以免影响患者的治疗及护理。,结和本病例，我们重点学习了，慢性硬膜下血肿的临床表现、诊断方法、术前、术后护理及术后合并症的处理，这名患者就出现了术后合并症（癫痫），对于我们今后在收治及护理这类患者提供了较好的经验。,通过此次查房，使大家对冠心病、癫痫、有了进一步的了解，能更好的护理该类合并其他内科疾病的患者。,总结本次查房对象为一典型的慢性硬膜下血肿合并其他内科疾病的患,52,谢 谢！,谢 谢！,护理教学查房,护理教学查房,54,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,55,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,56,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,57,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,58,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,59,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,60,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,61,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,62,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,63,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,64,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,65,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,66,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,67,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,68,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,69,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,70,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,71,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,72,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,73,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,74,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,75,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,76,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,77,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,78,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,79,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,80,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,81,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,82,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,83,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,84,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,85,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,86,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,87,谢,谢,！,谢,88,