消化道重建技术规范胆道课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,胆道重建技术,1, 胆道重建技术1,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,2,12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式及技,组织特性,陈季强主编,.,基础医学教程各论（上册）,M.,科学出版社,. 2004,：,559-587.,胆道组织,胆囊,黏膜形成许多高而分支的皱襞,上皮为单层柱状,游离面有大量短的微绒毛,胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成,肝外胆管为一纤维弹性管道,黏膜下大量纤维组织，平滑肌成分较少,3,组织特性陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学,病理学炎症期和组织学愈合期较长,塑形晚期形成瘢痕组织多且杂乱,易加重炎症反应及形成胆石,胆道吻合组织愈合特点,1,1,中华医学会外科学分会外科手术学学组,.,胆道手术中缝合、吻合技术和材料选择专家共识（,2008,）,J.,中国实用外科杂志,. 2008,28(10),：,802-806.,组织愈合机制,4,病理学炎症期和组织学愈合期较长胆道吻合组织愈合特点11,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,5,12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式及技,肝内外胆管结石,肝胆管狭窄,先天性胆总管囊肿切除术,晚期梗阻性黄疸内引流,胆管癌根治,Whipple,术,肝移植术,胆道重建术适应症,6,肝内外胆管结石胆道重建术适应症6,重建基本原则,外翻缝合,根据个人经验或胆管条件,选择间断或连续,保证胆道血供,适当保留胆管周围组织,保证管腔光滑平整,线结置于管腔外，,选择可吸收缝线,7,重建基本原则根据个人经验或胆管条件适当保留胆管周围组织线结置,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,8,12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式及技,重建术式,胆道重建方式,吻合类型,吻合方式,胆胆吻合,胆肠吻合,端端吻合,侧侧吻合,端侧吻合,胆总管十二指肠,吻合术,胆管间置空肠十二指肠吻合术,胆管空肠,袢式,吻合术,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,应用最广泛的胆肠吻合术式,黏膜对黏膜吻合，最佳,9,重建术式胆道重建方式吻合类型吻合方式胆胆吻合胆肠吻合端端吻合,胆道端端吻合术,适应症,禁忌症,外伤或手术中及时发现的胆总管横断伤,部分胆总管狭窄,的治疗,肝移植中胆道重建,胆道损伤较重,胆道断端炎症明显或血供不良,远端胆道梗阻或括约肌功能异常,优点,胆汁依天然通路进入十二指肠；,保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能,；,不改变消化道的完整性。,10,胆道端端吻合术适应症禁忌症外伤或手术中及时发现的胆总管横断伤,胆道端端吻合术,修整后的胆道,两断端必须血供良好,必要的吻合口支撑,与引流，时间足够长,引流肝下区,避免渗漏与感染,治疗要早,力争在一期进行,胆管与胆管的吻合,应做到粘膜对粘膜,吻合口要足够大,且没有张力,吻合技术要求较高，需有丰富的手术经验和技巧的专科医师实施。,成功六要素,11,胆道端端吻合术修整后的胆道必要的吻合口支撑引流肝下区治疗要早,技术要点,可吸收缝线,黏膜对黏膜,一层间断缝合,置入,T,管支撑引流,胆道端端吻合术示意图,12,技术要点可吸收缝线黏膜对黏膜一层间断缝合置入T管支撑引流胆道,胆肠重建方式,吻合技术和特点,优缺点,胆总管十二指肠吻合,简便易行，创伤小，手术时间短,返流性胆管炎多见,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合,横断空肠，远端上提与胆道吻合；近端与远端空肠做端侧吻合，桥襻长度,45cm,左右,胆支襻逆蠕动减弱，襻内细菌可成为胆管炎细菌来源,间置空肠胆管,十二指肠吻合,理论上可避免胆肠吻合术引起的消化性溃疡的发病率增加,吻合口多，操作复杂,人工乳头间置胆肠吻合,间置人工乳头十二指肠吻合术、,间置人工乳头空肠胆肠吻合术,人工乳头随着时间延长，可出现纤维化并导致反流功能失效,改良胆管空肠袢吻合,Roux-en-Y,吻合基础上改良的抗返流术式，避免切断空肠,尽可能减少了返流性胆管炎的发生，操作简单，省时,胆道植入式吻合,待吻合的肠管侧壁开一小口，胆管断端剪平，止血后插入小口约,1-2cm,胆肠重建方式比较,13,胆肠重建方式吻合技术和特点优缺点胆总管十二指肠吻合简便易行，,Roux-en-Y,胆总管空肠吻合术,胆肠,Roux-en-Y,吻合术是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。,最突出优势,通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动,避免肠内容的返流,。,固有缺陷,废弃了原有的胆道系统，丧失生理性的抗返流结构,Oddi,括约肌。,胆支肠袢改变了解剖结构，缺乏食物刺激导致其生理功能紊乱。,Oddi,括约肌和胆支肠袢生理功能紊乱导致肠液反流和细菌易位。,14,Roux-en-Y胆肠Roux-en-Y 吻合术是目前胆道重,适应症,禁忌症,肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄,各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，胆道重建者,十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作,先天性胆道畸形,胆道消化道吻合口术后狭窄,难以切除的胆管癌或胰头癌行姑息性减黄治疗,胆总管结石反复发作。,胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者,Roux-en-Y,胆总管空肠吻合术,15,适应症禁忌症肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄胆总管以上的肝内狭窄或,技术要点,远端空肠袢经结肠后提至肝十二指肠韧带旁,Roux-en-Y,空肠袢准备,16,技术要点远端空肠袢经结肠后提至肝十二指肠韧带旁Roux-en,空肠空肠端侧吻合，,全层缝合加浆肌层包埋缝合,技术要点,胆管空肠侧侧吻合黏膜对黏膜间断缝合,胆管空肠端侧吻合,17,空肠空肠端侧吻合，全层缝合加浆肌层包埋缝合技术要点胆管空肠,胆管空肠,袢式吻合术,胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改良方法。,优点,手术简单,不需切断肠管,可保留肠道电生理传导,不受肠系膜长短的影响,18,胆管空肠袢式吻合术胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改良,胆管空肠,袢式吻合术,肠袢准备,将距屈氏韧带约,30,cm,处的空肠经结肠前上提至肝十二指肠韧带胆道断端，在对系膜缘切开，长度与胆管直径相应。,Step 2,胆管空肠吻合,端侧吻合法,Step 3,肠袢侧侧吻合,在输入肠袢最低点与远端肠袢行侧侧吻合，吻合口直径,4,厘米。,Step 4,结扎肠管,在肠肠吻合口与胆肠吻合口之间的近端肠袢系膜无血管区穿,0,号缝线结扎肠管，再用,3-0,可吸收线间断行浆肌层包埋缝合。,Step 5,收尾,摆好肠道位置，放置引流，关腹,Step 6,切口选择、胆囊切除及胆管准备,同胆管空肠,Roux-en-Y,术,Step,1,19,胆管空肠袢式吻合术 肠袢准备Step,胆道血供的保护,良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，吻合前必须确定胆管断端血供是否良好,解剖分离胆管时，适当保留周围组织,以电刀解剖分离时需用电切而非电凝切割离断胆管,胆管两侧组织中的血管出血，应以无损伤线缝扎止血,胆管断端周围不应过多游离，以保证断端血供完好,20,胆道血供的保护良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，吻合前必,吻合方式的选择,双层,吻合,容,易引起吻合口狭窄，胆道重建应采用,一层吻合法,。,在保证胆肠精确吻合的前提下不必要常规行浆肌层加强缝合。,一层吻合,vs,双层吻合,肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，粘膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄,1,。,1,张永杰,.,胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区,.,中国实用外科杂志, 2009, 29(7):560-562,21,吻合方式的选择双层吻合容易引起吻合口狭窄，胆道重建应采用一层,省时、操作方便,费时、,位置深显露不好时不易操作,管腔内,无,残留线结,后壁缝合线结不易打在管腔外,调节缝线松紧保证均匀受力，避免撕裂,不易调节吻合口均匀受力,线不紧致胆漏，线过紧致吻合口狭窄,易控制针距，,减少细小胆管,吻合口狭窄,连续缝合,间断缝合,采用吻合口,后壁连续缝合加前壁间断缝合,的吻合方法，既发挥了两种吻合方式的优点，,又避免了各自的缺点，值得提倡。,吻合方式的选择,22,省时、操作方便费时、位置深显露不好时不易操作管腔内无残留线结,吻合口整形和拼接,多个开口拼接法,左右肝管拼接法,剪开侧壁深度胆管口径,3/4,以上,尽可能使,拼缝后,胆管形成,圆形,吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。,23,吻合口整形和拼接多个开口拼接法左右肝管拼接法剪开侧壁深度胆管,缝线选择原则,缝线材料的组织相容性好，避免因组织反应加剧肉芽组织增生，形成吻合口狭窄,胆道组织愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，,细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄,1,。,理想的胆道外科缝线：,维持足够张力，满足胆道组织愈合过程中的张力要求,1,张永杰,.,胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区,.,中国实用外科杂志, 2009, 29(7):560-562,避免管腔内的缝线异物存留，因此引起结石形成及感染风险,24,缝线选择原则缝线材料的组织相容性好，避免因组织反应加剧肉芽组,1,彭承宏,张学文,刘金钢,.,胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识,(2008).,中国实用外科杂志, 2008,28(10):802-806,缝线的选择,推荐胆道外科使用,1,：,首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线，如抗菌薇乔,(Vicryl Plus),选择控释针设计的编织可吸收缝线，便于操作，易打结,间断缝合,单股可吸收线（如：,PDSII),Prolene,也可作为备选,单股缝线，光滑，组织的拖曳损伤小，同时使连续缝合时抽线方便,连续缝合,推荐,3-0,至,5-0,降解速度慢的可吸收线,污染切口选择单股缝线，尽量避免选择编织线,营养不良或低蛋白血症可选择长效可吸收缝线（如：,PDSII),25,1 彭承宏, 张学文, 刘金钢. 胆道手术中缝合吻合技术,缝针的选择,胆道重建的缝针选择可根据胆管直径不同选择不同大小的,1/2,弧度的圆针,（通常选择,9mm26mm,不等的长度）,应当选择,针线一体的缝线,，以减少丝线穿针带来的组织损伤,26,缝针的选择 胆道重建的缝针选择可根据胆管直径不同选择不同大小,胆道支撑管的使用,目前主流的观点倾向于根据具体情况决定，,不必要常规放置,预防吻合口狭窄,防止胆漏,方便术后经窦道检查和取石,优点,支撑管作为异物，长时间放置引起慢性炎症反应使吻合口局部纤维瘢痕形成,支撑管的存在，使吻合口局部胆汁流动形成涡流，易致胆泥沉积和胆石形成,缺点,-,全肝移植术中的胆道吻合多不支撑,-,预防吻合口狭窄支撑管放置时间，既往主张至少,3,个月，目前倾向于更长,27,胆道支撑管的使用目前主流的观点倾向于根据具体情况决定，不必要,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,28,12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式及技,一、胆管的游离,避免过度游离胆管，导致滋养血管破坏,保留表面的浆膜组织,二,、较细缝线的使用,更细缝线可降低肝移植术后胆道并发症的发生率,1,但不必过度追求小针细线,三,、术式选择,据具体情况选择手术方式,尽量择期，避免急诊手术,四,、吻合口张力处理,肝门下移,胰头部上移,胆管周围游离,五,、吻合器行胆肠吻合,晚期吻合口狭窄机率明显增高，建议胆肠吻合术摒弃吻合器,六、防止反流,胆支肠袢长度,40-60cm,为宜,过度,旷置容易引起消化和吸收障碍,陷阱与对策,1 Kim BW, Bae BK, Lee JM, et al. Duct-to-duct biliary reconstructions and complications in 100 living donor liver transplantations. Transplant Proc, 2009, 41(5): 1749-1755,29,一、胆管的游离避免过度游离胆管，导致滋养血管破坏二、较细缝线,针距和边距调整,楔形缝合法,吻合口轻度不等,陷阱与对策,吻合口中度不等,斜,形缝合法,袖片成形,法,吻合口严重不等,斜缝部分关闭,缝合法,水平部分关闭,缝合法,胆管侧侧吻合,成形缩窄法,吻合口两侧口径不等时的吻合,30,针距和边距调整楔形缝合法吻合口轻度不等陷阱与对策吻合口中度不,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,31,12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式及技,常见并发症,胆道手术,常见并发症,胆漏,狭窄,反流性胆管炎,32,常见并发症胆道手术胆漏狭窄反流性胆管炎32,发生率：,10%-20%,胆漏,发生率：,10%-20%,1,影响因素,吻合口缝合不严密、吻合口张力过高、吻合口端胆管血运不良,、,吻合口缝合太密血供不佳等,1 Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Biliary reconstruction, its complications and management of biliary complications after adult liver transplantation: a systematic review af the incidence, risk factors and outcome. Transpl Int,2011, 24:379-392,并发症：胆漏,早期胆漏：主要是技术原因,晚期胆漏：主要是由于,T,型管放置时间过长，压迫局部组织所致。,33,发生率：10%-20%胆漏发生率：10%-20% 1 影,预防,处理,规范吻合技术、正确放置腹腔引流管,早期诊断,非,手术处理：腹腔引流、,ENBD,、,PTCD,等,再次手术：严重胆漏最安全的处理方式,胆漏的预防和处理,34,预防处理规范吻合技术、正确放置腹腔引流管早期诊断胆漏的预防和,发生率：,10%-20%,狭窄发生率：,2%-14%,1,其中,80%,是吻合口狭窄。,影响因素,吻合口局部血供不良、炎症感染、吻合时缝针边距过远,、,支撑管拔除过早,等,2,1,刘荣,杨滔,.,胆道疾病胆肠吻合术后并发症,.,中国实用外科杂志,2006,26(3):228-229,2 Timothy L. Fitzgerald ,Tithe Biswas , et al. Neoadjuvant Radiotherapy for Rectal Cancer: Adherence to Evidence-Based Guidelines in Clinical Practice. World J Surg ,2013,37:639645,图,并发症：狭窄,早期狭窄：主要是技术问题，包括吻合技术欠佳以及手术方式不当,2,晚期狭窄：主要是吻合口胆管血运不良、胆肠返流、细菌易位、和反复结石刺激有关。,35,发生率：10%-20%狭窄发生率：2%-14% 1 其中,预防,处理,狭窄的预防和处理,选择合理的吻合方式、适合的缝合材料和正确的手术方式,内镜直视或介入穿刺造影下,，,球囊扩张,狭窄处,支,架置入支撑是治疗狭窄最有效的非手术方式,严重,狭窄,再次手术治疗,36,预防处理狭窄的预防和处理选择合理的吻合方式、适合的缝合材料和,发生率：,10%-20%,发生率：,5,%-20%,，是胆肠吻合后期主要并发症,1,影响因素,与缺失,Oddi,括约肌生理功能、胆支肠袢生理功能紊乱和肠道菌群易位有关,并发症：反流性胆管炎,反流性胆管炎是经验诊断，目前尚无公认有效的检测和诊断方法。,必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内结石等情况。,联合抗反流装置优于单一抗反流装置。胆管空肠袢式吻合术从理论上讲可以减少反流性胆管炎的发生。,1,刘荣,杨滔,.,胆道疾病胆肠吻合术后并发症,.,中国实用外科杂志,2006,26(3):228-229,37,发生率：10%-20%发生率：5%-20%，是胆肠吻合后期主,1,2,3,4,5,组织特性和组织愈合机制,重建的基本原则,吻合方式及技术要点,陷阱与对策,名家手术视频展示,6,常见并发症、影响因素、预防与处理,38,12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式及技,胆肠吻合手术,手术视频,39,胆肠吻合手术手术视频39,胆肠吻合三维动画,手术视频,40,胆肠吻合三维动画手术视频40,中华医学会外科学分会,撰写小组（排名不分前后）,组长：蔡秀军,成员：彭承宏 张学文 刘金钢,Thanks!,41,中华医学会外科学分会撰写小组（排名不分前后）Thanks!4,