化疗消化道反应的防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,抗癌药物消化道反应的防治,抗癌药物消化道反应的防治,1,恶心/呕吐的处理,腹泻的处理,恶心/呕吐的处理,2,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类,抗癌药物恶心/呕吐防治的基石,HT3,受 体 拮 抗 剂,提高5-,HT3,受体拮抗剂的疗效,NK1,（物质）受体拮抗剂,Aprepitant,皮质类固醇激素,特殊类型恶心呕吐的处理,迟发性呕吐处理的几点共识,预期性呕吐的处理,突破性呕吐的处理,DDP,多天方案的止吐,NCCN,止吐指南,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理止吐药物的作用机理和分类,3,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类,抗癌药物恶心/呕吐防治的基石,HT3,受 体 拮 抗 剂,提高5-,HT3,受体拮抗剂的疗效,NK1,（物质）受体拮抗剂,Aprepitant,皮质类固醇激素,特殊类型恶心呕吐的处理,迟发性呕吐处理的几点共识,预期性呕吐的处理,突破性呕吐的处理,DDP,多天方案的止吐,NCCN,止吐指南,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理止吐药物的作用机理和分类,4,症状 严重程度（评分）,呕吐1（168）,恶心2（156）,脱发3（108）,顾虑将要进行的化疗4（96）,在门诊接受治疗5（54）,不得不接受注射6（53）,呼吸短促7（49）,持续疲劳8（47）,失眠9（40）,影响家庭/伴侣10（39）,影响工作/家务11（34）,焦虑/紧张12（29）,抑郁13（26）,体重下降13（26）,癌症患者对化、放疗的担忧,恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历,全世界每年至少有28万癌症患者需接受抗呕吐治疗！,症状 严重程度（评分）癌症患者对化、放疗,5,呕吐所产生的危害,病人,脱水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重,虚弱，精神抑郁,无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗,更改治疗方案,家属,增加家属的心理负担,加重经济负担,增加护理工作量,呕吐所产生的危害病人,6,静脉化疗药物致吐性强弱的分类,高致吐性：,90%,顺铂50,mg/m,2,， Mechlorethamine，,链氮霉素，环磷酰胺(1.5,g/m,2,)，,卡氮芥250,mg/ m,2,，,氮烯咪胺，,AC,中致吐性：,30%- 90%,顺铂1,g/m,2,，,环磷酰胺250,mg/ m,2,卡氮芥50mg/m2,7,低致吐性：,10%-30%,紫杉醇,多西紫杉醇,米托蒽昆，托泊替康，足叶乙甙，,alimta，,甲氨蝶呤，丝裂霉素，健择，阿糖胞苷100,mg/ m,2,，,氟尿嘧啶,西妥昔单抗（,C225，Cetuximab),曲妥珠单抗（,herceptin），bexarotene,吉西他宾，丝裂霉素，米托蒽醌，甲氨喋呤250,mg/ m,2,很低致吐性：,10%-30%,博来霉素,马利兰，氟达拉宾，长春花碱，长春新碱，去甲长春花碱，贝伐单抗（,avastin, bevacizumab)，,门冬酰氨酶，甲氨喋呤90%,甲基苄肼，六甲嘧胺,中致吐性：30%- 90%,环磷酰胺，足叶乙甙，替莫唑胺，去甲长春花碱，格列为,低致吐性：10%-30%,希罗达，氟达拉宾,很低致吐性：90%甲基苄肼，六甲嘧,9,呕吐的类型,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，,一般用药后5-6小时最高峰,迟发性呕吐：用药24小时后出现，常见于,DDP，CBP，,草酸铂,CTX,和,ADM。DDP,引起的迟发性呕吐常于给药后48-72,小时达最高峰，可持续6-7天。,预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次,化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率,18,%-57%,，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。,突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗,的呕吐。,难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,呕吐的类型急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时,10,影响呕吐的因素,化疗药物的种类，剂量，给药途径和方法,既往化疗史,性别：女性病人呕吐重,年龄：年轻人呕吐重,儿童和老年人呕吐轻,引酒量：常大量引酒者呕吐轻,影响呕吐的因素化疗药物的种类，剂量，给药途径和方法,11,化疗药物引起呕吐的机理,肠细胞受损伤,化疗放疗,5,HT,释放,（5,HT,3,受体）迷走神经,肝门静脉,化学感受区（,CTZ,5,HT,3,受体）,呕吐中枢,呕吐,中枢,外周,化疗药物及代谢产物,精神、感觉因素,化疗药物引起呕吐的机理肠细胞受损伤化疗放疗5HT释放（5,12,参与呕吐的神经递质和受体,多巴胺,组胺,乙酰胆碱,阿片类物质：,、,受体,5-,HT,P,物质：,NK1,参与呕吐的神经递质和受体多巴胺,13,止吐药物的机理和分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：,多巴胺受体拮抗剂,HT,3,受体拮抗剂,皮质类固醇,苯二氮卓类,大麻类,抗胆碱能药和抗组胺药,NK-1（P,物质）受体拮抗剂,止吐药物的机理和分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用,14,止吐药物的作用机理和分类,抗癌药物恶心/呕吐防治的基石,HT3,受 体 拮 抗 剂,提高5-,HT3,受体拮抗剂的疗效,NK1,（物质）受体拮抗剂,Aprepitant,皮质类固醇激素,特殊类型恶心呕吐的处理,迟发性呕吐处理的几点共识,预期性呕吐的处理,突破性呕吐的处理,DDP,多天方案的止吐,NCCN,止吐指南,止吐药物的作用机理和分类,15,5-,HT3,受体拮抗剂,作用机理,通过阻断5-,HT3,受体而发挥止吐作用,高选择性,临床常用的5-,HT3,受体拮抗剂:,第一代5-,HT3,受体拮抗剂,昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼,第二代受体拮抗剂,alonosetron,，帕洛诺司琼,5-HT3受体拮抗剂作用机理,16,高选择性5-,HT3,受体拮抗剂,英文名,通用中文名（商品名）,上市时间,生产公司,Ondansetron,恩丹西酮 ( 枢复宁),1990年,葛兰素史克,Granisetron,格拉司琼 (凯特瑞),1994年,罗氏,Tropisetron,托烷司琼 (呕必停),1992年,诺华公司,Ramosetron,雷莫司琼 (奈西雅),1996年,日本山之内公司,Azasetron,阿扎司琼 (苏罗同),1994年,日本烟草,Dolasetron,多拉司琼,1997年,安万特公司,Palonosetron,帕洛诺司琼,2003 .7.25,Helsinn Healthcare,高选择性5-HT3受体拮抗剂 英文名通用中文名（商品名）上市,17,英文名,半衰期（,h),生物利用度,常用静脉剂量,常用口服剂量,Ondansetron,恩丹西酮,4,56%,4,mg/,支,8-12mg, 0.15mg/kg,一日最大不超过32,mg,4,mg/,片; 16-24,mg/,日,Granisetron,格拉司琼,8.9,60%,3,mg/,支,1-3,mg,0.01mg/kg,1,mg/,片; 1-2,mg/,日,Tropisetron,托烷司琼,8,60%,5,mg/,支,;5,mg/,日,5,mg/,片; 5,mg/,日,Ramosetron,雷莫司琼,9,？,0,.3,mg/,支,;0.3mg/,日,0.1,mg/,片,;0.1mg/,日,Azasetron,阿扎司琼,9,10,mg/,支,; 10,mg/,日,Dolasetron,(Anzemet),7.5,75%,20mg/ml;12.5mg/0.5ml;1.8mg/kg or 100mg,50,100mg/,片,;100mg/,日,Palonosetron,帕洛诺司琼,0.25mg/5ml,3,ug/kg or 0.25mg,高选择性5-,HT3,受体拮抗剂的特点,英文名半衰期（h)生物利用度常用静脉剂量常用口服剂量Onda,18,第一代受体拮抗剂,第一代5-,HT3,受体拮抗剂,昂丹司琼 ,格拉司琼,托烷司琼 ,多拉司琼,第一代5-,HT3,受体拮抗剂的特点：,与5-,HT3,受体的亲和力相似,半衰期均1500mg/m,2,，,或,dacarbazine,667例可评价病例,止吐方案:,Palonosetron: 0.25 mg, IV,Palonosetron: 0.75 mg, IV,Ondansetron: 32mg, IV,67,的患者预防性应用皮质类固醇,Palonosetron对高致吐性化疗药物的止吐研究,21,结果：对呕吐的完全控制率（）,Palonosetron,(n=,223),Ondansetron,(n=,221),急性呕吐的,CR,率(024,hr),Palonosetron (%),59.2,57.0,P+DXM (%),64.7,55.8,迟发性呕吐的,CR,率,(24120hr),Palonosetron (%),45.3,38.9,P+DXM(%),42.0,28.6,结论：,palonosetron,对高剂量顺铂所致急性恶心/呕吐的完全控制率与,Ondansetron,相似, 对迟发性恶心/呕吐的完全控制率梢好于,Ondansetron,结果：对呕吐的完全控制率（）Palonosetron O,22,P0.05,P0.05,23,Palonosetron,对中致吐性化疗药物的止吐研究,(,Study 99-03),N=563,平均年龄为55岁,化疗方案:,CBP, DDP(50mg/m,2,),CTX(25 mg/m,2,),EPI,CPT-11,MTX(250 mg/m,2,),止吐方案随机分三组:,Palonosetron 0.25mg,Palonosetron 0.25mg,Ondansetron 32mg,不使用皮质类固醇药物,受试患者主要为女性（77）和白人（65）,首次化疗病例占总病例的54,Grella. R, et al. Ann Oncol. 2003 Oct;14(10):1570-7.,Palonosetron对中致吐性化疗药物的止吐研究 (,24,结果：对呕吐的完全控制率,Palonosetron 0.25mg,(n=189),Palonosetron 0.75mg (n=189),Ondansetron32mg,(n=185),P,CR%,(024hr),81.0,73.5,68.6,0.01,CR% (24120hr),74.1,64.6,55.1,0.01,CR%,(0120hr),69.3,58.7,50.3, 8mg,迟发性呕吐:控制率,45,左右,地塞米松 8,mg, p.o., bid.,副作用:,体液潴留, 情绪改变, 失眠, 胃溃疡, 血糖升高,激 素止吐机理不明,28,Aprepitant-NK1,（物质）受体拮抗剂,P,物质,:,P,物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里,P,物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-,HT,共同存在于嗜铬细胞,P,物质参与了致吐过程。,P,物质通过,NK1,受体发挥作用,Aprepitant:,为,NK1,（,P,物质）受体的拮抗剂，阻断,P,物质的结合位点,与5-,HT3,受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效,不单独应用,用法:化疗前125,mg,口服,化疗后80,mg,口服, 连用2天,Aprepitant-NK1（物质）受体拮抗剂P物质:,29,Aprepitant,联合昂丹司琼和地塞米松预防顺铂引起的恶心/呕吐,2个随机试验证实常规的止吐方案联合,Aprepitant,增加对高剂量顺铂所致急性和迟发性呕吐的控制,高剂量顺铂70,mg/m2,90%,以上的患者同时联合,ADM,和,CTX,为主的其它化疗药物,随机接受以下的止吐方案：,A,组(,n=516)：,昂丹司琼 32,mg, d1,（对照组） 地塞米松 20,mg, iv,d1,8mg, po,bid, d2-4,B,组(,n=522)： Aprepitant 125mg, po,d1,（,Aprepitant,组） 80,mg,d2-4,昂丹司琼 32,mg, d1,地塞米松 12,mg, iv,d1,8 mg, po,qd, d2-4,Aprepitant联合昂丹司琼和地塞米松预防顺铂引起的恶,30,THANK YOU,SUCCESS,8/25/2024,31,可编辑,THANK YOUSUCCESS9/1/202331,结果：对顺铂引起的恶心,/,呕吐的完全控制率,结论,:,加用,Aprepitant,后明显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐,控制率（分别提高和）,Cancer. 2005 Aug 15;104(4):864-8,Ondansetron +dexamison,(,n=516),Ondansetron +dexamison+ Aprepitant(n=522),急性呕吐,49%,71%,迟发性呕吐,32%,67%,5,天内的总,CR,率,46%,61%,结果：对顺铂引起的恶心/呕吐的完全控制率结论:Ondans,32,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类,抗癌药物恶心/呕吐防治的基石,HT3,受 体 拮 抗 剂,提高5-,HT3,受体拮抗剂的疗效,NK1,（物质）受体拮抗剂,Aprepitant,皮质类固醇激素,特殊类型恶心呕吐的处理,迟发性呕吐处理的几点共识,预期性呕吐的处理,突破性呕吐的处理,DDP,多天方案的止吐,NCCN,止吐指南,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理止吐药物的作用机理和分类,33,迟发性呕吐处理的几点共识,高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天,第一代5-,HT3,受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反应无明显疗效,第二代受体拮抗剂,palonosetron,对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效,地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效, 完全控制率45%左右,地塞米松+5-,HT3,受体拮抗剂,单一,5-HT3,受体拮抗剂,格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松,地塞米松单药,Aprepitant+,地塞米松提高疗效,完全控制率,在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明,迟发性呕吐处理的几点共识高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗,34,15-60%,前驱性呕吐的发生率,关键在于预防,15-60%前驱性呕吐的发生率关键在于预防,35,预期性呕吐的预防,各类止吐药疗效均不理想,关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐,的发生,行为干预疗法：,放松/系统脱敏疗法,催眠/诱导联想,音乐,针灸,抗焦虑和镇静,Alprazolam（,阿普唑仑）：0.5-2,mg,口服，,tid ，,从治疗前一天晚,上开始,Lorazepam（,氯普唑仑）：0.5-2,mg,口服，治疗前一天晚上和治疗当,天早上,预期性呕吐的预防各类止吐药疗效均不理想,36,突破性呕吐的治疗,预防比治疗更重要,根据病人的需要给予解救治疗,与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗,前已用5-,HT3,受体拮抗剂，则可选用胃复安海拉明、氟派,定醇、地塞米松和氯普唑仑等,一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合,强调按预期的时点给药，而不是按需（,P.R.N）,给药,下一周期化疗前应重新调整止吐方案,突破性呕吐的治疗预防比治疗更重要,37,DDP,连续多天化疗,顺铂连续5天化疗的止吐推荐方案：,5-,HT3,受体拮抗剂：,d1-5,地塞米松： 20,mg,静脉,/,顿服，,d1-5,8,mg,口服，每日2次，,d6,7,4mg,口服，每日2次，,d8,5-,HT3,受体拮抗剂+地塞米松的疗效优于大剂量胃复安+地,塞米松以及5-,HT3,受体拮抗剂单药,DDP连续多天化疗顺铂连续5天化疗的止吐推荐方案：,38,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类,抗癌药物恶心/呕吐防治的基石,HT3,受 体 拮 抗 剂,提高5-,HT3,受体拮抗剂的疗效,NK1,（物质）受体拮抗剂,Aprepitant,皮质类固醇激素,特殊类型恶心呕吐的处理,迟发性呕吐处理的几点共识,预期性呕吐的处理,突破性呕吐的处理,DDP,多天方案的止吐,NCCN,止吐指南,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理止吐药物的作用机理和分类,39,高致吐性化疗药物的致吐方案,2006,年,NCCN,推荐三药联合方案,急性呕吐：,Aprepitant,: 125mg,口服，,d1,5-HT3,受体拮抗剂,恩丹西酮；格拉司琼；托匹司琼；,Dolasetron,；,1,Palonosetron,地塞米松:,12,mg,口服,or IV，d 1,20mg,口服,or IV, d1（,如未用,Aprepitant）, Lorazepam,0.5-2 mg PO or IV or,舌下，,q4 orq6h,d 1,迟发性呕吐,Aprepitant,80 mg,口服，,d2-3,地塞米松:,8,mg ,口服,or IV ， d 2-4, Lorazepam,0.5-2 mg PO or IV or,舌下，,q4 orq6h,d2-4,高致吐性化疗药物的致吐方案2006年NCCN推荐三药联合方案,40,中致吐性化疗药物的止吐方案,2006年，指南：,急性呕吐：,二联或三联方案：,5-,HT3,受体拮抗剂+地塞米松,或：,Aprepitant（,选择性病人）+5-,HT3,受体拮抗剂+地塞米松,迟发性呕吐：,可视情况选择下列方案,Aprepitant 80 mg PO d 2- 3,Dexamethasone 8 mg PO or IV ，d2-4, Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or,舌下含服，,q 4-6 h,地塞米松 8,mg, po/iv,qd,或4,mg, po/iv, bid (,首选）,5-,HT3,受体拮抗剂单药口服或静脉,胃复安 0.5,mg/kg, po/iv ,q6h,或20,mg, qid,苯海拉明 25-50,mg, po/iv, q4-6h,中致吐性化疗药物的止吐方案2006年，指南：,41,低致吐性化疗的止吐方案,推荐以地塞米松或胃复安为主的方案：,地塞米松,12 mg /,日，,PO or IV,甲派氯丙嗪,10 mg， PO or IV，q4 - 6 h,胃复安,20-40 mg，PO，q 4-6 h;,或,1-2mg/kg,，,IV，q 3- 4 h,苯海拉明 25-50,mg ，PO or IV， q 4 - 6 h, Lorazepam, 0.5-2 mg， PO or IV，q 4- 6 h,低致吐性化疗的止吐方案推荐以地塞米松或胃复安为主的方案：,42,很低致吐性化疗的止吐方案,一般不推荐预防止吐药物,如化疗后出现恶心/呕吐，推荐以地塞米松或胃复安胃主的止吐方案,很低致吐性化疗的止吐方案一般不推荐预防止吐药物,43,几个重要的原则,目标是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予,对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期内均给予止吐关注。,止吐药给药途径：口服，静脉、经肛门、肌注,口服与静脉给药同样有效，且更经济和安全,采用最大生物学效应的最小剂量,根据药物的致吐性强弱同时结合病人的特点来选择制定方案,要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：,肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血,症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐,重视止吐药物的副作用,几个重要的原则目标是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予,44,5-,HT3,受体拮抗剂增加地塞米松对化疗迟发性呕吐的控制吗?,Roila, et al. N Eng J Med,1995,迟发性呕吐的发生率(%),DEX alone,46(,n=134),DEX+ granisetron,49(,n=130),granisetron,66(,n=134),Tsukada, et al. Eur J Cancer, 2001,Dex alone,26(,n=70),Dex + ondansetron,25 (,n=71),Latreille, et al. J. C. O, 1998,Dex alone,64(,n=216),Dex + ondansetron,63 (,n=219),5-HT3受体拮抗剂增加地塞米松对化疗迟发性呕吐的控制吗?R,45,多中心、随机双盲临床试验比较安慰剂、昂丹司琼以及昂丹司琼联合地塞米松预防顺铂所致的迟发性呕吐,高剂量,DDP70mg/m2,，,n=640,例,急性 呕吐 控制方案,昂丹司琼 8,mg, iv,地塞米松 20,mg, iv,d1,迟发性呕吐控制方案, 随机分为4组;,A,组:安慰剂,PO, Bid,B,组: 昂丹司琼,8mg, PO, Bid , d2-6,C,组: 昂丹司琼,8mg, PO, Bid, d2-6,安慰剂,d2-6,D,组: 昂丹司琼,8mg, PO, Bid, d2,3,地塞米松4,mg, PO, Bid , d2-6,多中心、随机双盲临床试验比较安慰剂、昂丹司琼以及昂丹司琼联,46,结果,安慰剂,N=125,昂丹司琼,N=214,昂丹司琼+地塞米松,n=66,迟发性呕吐完全控制率,27%,27%,45%,结论：,大剂量顺铂治疗迟发性呕吐的发生率78%昂丹司琼对预防顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效昂丹司琼联合地塞米松对顺铂所致的迟发性呕吐的控制优于昂丹司琼单药,J Clin Oncol. 1997 Jun;15(6):2467-73.,结果 安慰剂 昂丹司琼昂丹司琼+地塞米松迟发性呕吐完全,47,预防顺铂所致的迟发性呕吐: 格拉司琼+地塞米松,VS,地塞米松 (随机、双盲、安慰剂对照),N=619,例;高剂量,DDP（69mg/m2),预防急性呕吐方案：格拉司琼+地塞米松,迟发性呕吐，随机分为,A,组: 格拉司琼：1,mg,PO, Bid,地塞米松：8,mg, PO, Bid,B,组: 安慰剂：8,mg, PO, Bid,地塞米松：8,mg, PO, Bid,结果：迟发性恶心/呕吐的完全控制率,A,和,B,组分别为52.1% 和54.5%,结论：格拉司琼联合地塞米松预防大剂量顺铂所致的迟发性呕吐不优,于地塞米松单药,Ann Oncol. 1998 Jun;9(6):661-6.,预防顺铂所致的迟发性呕吐: 格拉司琼+地塞米松 VS 地塞,48,二 抗癌药物所致腹泻的处理,二 抗癌药物所致腹泻的处理,49,化疗药物所致腹泻的一般处理原则,J.C.O 1998,16:3169-3178,目前无统一的处理标准,推荐的处理步骤和原则,治疗前评估,腹泻次数,严重程度, 有无脱水, 发热, 伴随用药和食物,非药物处理:,停用容易引起腹泻的食物和药物,奶制品,辛辣食品,饮酒,含咖啡因的食物,高纤维素 和高脂肪食物,通便药,促胃肠动力药: 胃复安, 西沙比利,口服补液,化疗药物所致腹泻的一般处理原则,50,化疗药物所致腹泻的一般处理原则,J.C.O 1998,16:3169-3178,针对腹泻的特异性治,轻中度腹泻,标准易蒙停治疗: 首剂 4,mg,以后2,mg, q4h,或每次不成形便后,观察8-12小时,如腹泻未控制, 可改用高剂量易蒙停.,高剂量易蒙停:首剂 4,mg,以后2,mg, q2h,用药时间不超过48小时,重度腹泻,奥曲肽: 100-150,ug,皮下注射,Q8h,静脉补液,抗菌素适应症,化疗药物所致腹泻的一般处理原则,51,CPT-11,所致的迟发性腹泻,CPT-11,引起的腹泻,急性腹泻: 用药后24小时内出现,为胆碱能综合症的表现,往往还伴有流泪, 多汗,唾液分泌增加,视物,模糊,腹痛,用阿托品处理有效,迟发性腹泻:用药24小时后出现,水样便,中位发生时间为用药后第5天,持续5-7天,每3周350,mg/m,2,腹泻发生率80-90%, 度占39%,剂量限制性毒性,CPT-11所致的迟发性腹泻CPT-11引起的腹泻,52,CPT-11,所致迟发性腹泻的机理,CPT-11,引起腹泻的主要机理,活性代谢产物,SN-38,对小肠局部的损伤,小肠过度分泌和渗出,CPT-11,通过两种途径在肠道转化为,SN-38,CPT-11 30%,以原药形式从胆道排泄, 在小肠上皮细胞的,CE,作用下转化为有活性的,SN-38,CPT-11,原药在肝脏经,CE,转化为,SN-38,SN-38,在肝脏经,UDP-GT,系统解毒代谢为无活性的,SN-38G,SN-38G,经胆道分泌入小肠, 部分经粪便排泄,部分在,肠道细菌分泌的,B-,葡萄糖醛酸酶,的作用下又转化为,SN-38,SN-38,对小肠的局部作用,局部血管扩张,小肠急性炎性反应,上皮细胞空泡变性: 回吸收功能,杯状细胞肥大: 黏液分泌增加,肠道局部,COX2,和,PGE2,浓度增加,CE:,羧酸酯酶,CPT-11所致迟发性腹泻的机理CPT-11引起腹泻的主要机,53,CPT-11,所致迟发性腹泻的治疗和预防,按严重腹泻对待,高剂量易蒙停,首剂 4,mg,以后2,mg, q2h,末次腹泻后再服6次, 但用药时间不超过48小时,如易蒙停失败,推荐奥曲肽100-150,ug,皮下注射,Q8h,注意水电平衡,伴发热或严重中性粒细胞减少时,抗菌素的应用,CPT-11所致迟发性腹泻的治疗和预防按严重腹泻对待,54,CPT-11,所致迟发性腹泻防治的研究进展,抑制,B-,葡萄糖醛酸酶:,Hangeshashin-to, TJ-14,抗菌治疗,调节肠道,PH,值,COX2,抑制剂,Thalidomide,谷氨酰胺,CPT-11所致迟发性腹泻防治的研究进展抑制B-葡萄糖醛酸酶,55,抗菌治疗预防,CPT-11,引起的腹泻,抗菌治疗的机理,新霉素+杆菌肽,抑制肠道细菌,减少,B-,葡萄糖醛酸酶的产生,阻断,SN-38G,转化为,SN-38,临床研究报道,22例第一周期,CPT-11,化疗 腹泻 2度或以上,第二周期口服新霉素+杆菌肽,第2-5天,第16-19天,结果:,第2-4周期所有病人均未出现腹泻,3,例病人在第5周期出现腹泻:,7例病人第6周期腹泻,Alimonti A, et al. Ann Oncol,2003,14(5): 805-6,抗菌治疗预防CPT-11引起的腹泻抗菌治疗的机理,56,调节肠道,PH,值预防,CPT-11,所致迟发性腹泻,Irinotecan,和,SN-38,在结构上均含有不稳定的,-,羟-内酯环,-,羟-内酯环,-,羧-内酯环,毒性:,-,羧-内酯环形式 ,-,羟-内酯环形式,因此,升高肠道局部的,PH,值, 可以减少,-,羟-内酯环形式,减轻,CPT-11,的毒性,临床初步实践:口服碳酸氢钠 5,mg/ml(2g/,天)的水溶液,减轻腹泻和肠道的损伤,生理,PH,或更高,PH,酸性,调节肠道PH值预防CPT-11所致迟发性腹泻Irinotec,57,Thalidomide,和,celecoxib,Thalidomide,或,celecoxib,与,CPT-11,联合显著减少3/4度腹泻的发生,Thalidomide,的机理:,减少胆道分泌排泄,CPT-11,SN-38,和,SN-38G,免疫调节作用:抑制炎性介质,TNF, IL-1,6, IFN,抑制肠上皮细胞的凋亡,副作用:嗜睡,便秘(1-2度发生率39%-59%),皮疹,外周,神经病变,血栓形成,Thalidomide,的推荐用法:200-400,mg, qn,celecoxib,的机理:,COX2,抑制剂,免疫调节作用,推荐剂量:400,mg,bid,Thalidomide和celecoxibThalidomi,58,THANK YOU,THANK YOU,59,Thalidomide,减少,SN-38,和,SN38G,分泌进入小肠,COX2,抑制剂,COX2,PGE2,Thalidomide,60,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,61,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,62,