ESD术患者的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内镜下黏膜剥离,术,（ESD）,患者的护理查房,周君洁,内镜下黏膜剥离术（ESD）周君洁,1,查房目的,了解责任护士病情掌握、护理措施落实情况,学习,ESD相关知识,总结经验，为患者提供更专业优质的护理,查房目的了解责任护士病情掌握、护理措施落实情况,2,内容,病例汇报,存在的护理问题及措施,ESD知识回顾,讨论,内容病例汇报,3,病例汇报,无高血压糖尿病史，无过敏史，,两年前有右侧锁骨骨折病史,因,间歇性上腹部隐痛不适一年,，,03-19拟,糜烂性胃炎,收治入院，,患者发病以来,睡眠食纳欠佳,生命体征平稳，步入病房.,一般资料、现病史,既往史,5床,缪,某 男,工,人,47岁,小学文化,病例汇报无高血压糖尿病史，无过敏史，因间歇性上腹部隐痛不适一,4,病例汇报,全身皮肤粘膜,及巩膜,无黄染及,出血点，未见肝掌及蜘蛛痣,；,腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠,型、蠕动波。腹软，中上腹轻压,痛，无肌卫，未及异常包块，肝、,脾肋下未及，,全腹叩诊鼓音，肝、,肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，,肠,鸣音约4次/分。,病史,腹部体检,患者,初次,住院，自诉,疼痛不规律,，,偶有进餐痛，喝水后能缓解。体,位改变后无缓解。长海痛尺3分。,入院前体重,77kg，,术后体重,74kg,。,入院饮食改变后时有,饥饿感。,病例汇报全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及病史腹部体检患者初次住院，,5,病例汇报,治疗,入院时给予抑酸、营养治疗,03-23静脉麻醉下行,ESD手术,手术耗时,460,分钟，术中,钛夹,止血,，术后,胃肠减压、,抑酸、,抗炎,辅助检查,03-04胃镜示,糜烂性胃炎,，,病理示粘膜慢性炎，重度,急性炎症活动，部分腺体,中-重度异型增生,全腹部CT示,肝内脂肪浸润,病例汇报治疗入院时给予抑酸、营养治疗辅助检查03-04胃镜示,6,手术情况,染色：靛胭脂染色，标记,手术情况染色：靛胭脂染色，标记,7,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶,8,沿边缘切开,沿边缘切开,9,切除组织,切除组织,10,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭,11,实验室检查,附：WBC4-10 *109/L RBC4-5.5*1012/L HGB120-160 g/L,实验室检查附：WBC4-10 *109/L,12,病例汇报,03-23患者行ESD术，术后于,禁食抗感染，抑酸止血，胃肠减压,等治疗。,03-26（术后72h）患者拔除胃管，27日解,成形黑便,一次，28日进食流质饮食，并逐渐,过度到半流，食欲可,现患,者生命体征平稳，无腹痛，无呕血黑便,病例汇报03-23患者行ESD术，术后于禁食抗感染，抑酸止血,13,护理问题,就上述病例，该患者存在哪些护理诊断,？,护理问题？,14,护理诊断,入院时存在诊断：,疼痛：上腹部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关,营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有关,焦虑：与病情反复及手术有关,知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识,护理诊断入院时存在诊断：,15,护理诊断,术后诊断：,潜在并发症：出血和穿孔,疼痛：上腹隐痛。与手术有关,活动无耐力：与手术创伤有关,营养失调：与术后出血禁食有关,有感染的危险：与留置尿管有关,护理诊断术后诊断：,16,护理措施,一）疼痛：,1、卧床休息，避免劳累,2、保证充足睡眠,3、指导患者分散注意力,4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物,5、对于手术痛，必要时镇痛药,护理措施一）疼痛：,17,护理措施,二）营养失调,1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物,2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲,4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化如血红蛋白、血清清蛋白等,护理措施二）营养失调,18,护理措施,三）焦虑,1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪,2、沟通与交流，倾听患者主诉。,3、家庭社会支持系统。,4、讲解成功治愈的先例，树立信心。,护理措施三）焦虑,19,护理措施,四）知识缺乏,1、讲解疾病知识，手术注意事项。,2、告知患者预后，做好健康教育。,五）术后护理：,执行ESD术后护理常规（此处略）,护理措施四）知识缺乏,20,ESD知识回顾,1、概述,ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。,方法：,在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在黏膜剥离,切除深度,：,粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层,ESD知识回顾1、概述,21,ESD知识回顾,2、适应症,：,主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的,癌前病变,或,无淋巴结转移的早期癌,，以及超过2cm的平坦型病变。,食管病变,、,胃病变,、,大肠病变,ESD知识回顾2、适应症：,22,ESD知识回顾,3、禁忌症：,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍,病变抬举症阴性,有胃肠镜检查禁忌症者,肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；,超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者,不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,ESD知识回顾3、禁忌症：,23,食管病变,1）Barrett食管,2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌,3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗,4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,食管病变1）Barrett食管,24,胃病变,1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。,2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗,3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,胃病变1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的,25,大肠病变,1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。,2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。,3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,大肠病变1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直,26,ESD知识回顾,4、优势,衡量一家医院内镜水平高低的标志,可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受,同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗,。,ESD知识回顾4、优势,27,ESD知识回顾,4、术前准备,1）,受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。,2）心理护理,3）鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血,4）建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等,ESD知识回顾4、术前准备,28,ESD知识回顾,5、ESD手术过程,边界清楚-电凝刀标记,边界不清-先染色，再标记,边缘切开,（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,ESD知识回顾,29,ESD知识回顾,6、术后护理,（,重在病情观察和预防并发症）,1一般护理,2专科护理,ESD知识回顾6、术后护理（重在病情观察和预防并发症）,30,ESD术后护理,一）一般护理,1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动,2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。,3、心理护理：树立信心,4、健康指导,ESD术后护理一）一般护理,31,二）专科护理,病情观察（预防并发症）,药物护理,二）专科护理,32,1、病情观察,床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置,观察：,生命体征，有无心率增快，血压波动。,呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。,消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量,，并观察有无钛夹排出。,如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。,1、病情观察床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置,33,2、药物护理,术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。,观察用药过程有无不适，巡视有无渗出,用药效果及不良反应等,咽喉部不适时使用润喉片含化。,2、药物护理 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促,34,护理评价,经护理后,1、患者疼痛缓解，消失。,2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。,3、患者情绪放松，焦虑解除。,4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容,5、患者术后预后良好，无并发症。,护理评价经护理后,35,讨论,通过此次护理查房，对该患者及,ESD,术的护理，尚有哪些不足之处？,敬请大家提出宝贵意见。,讨论通过此次护理查房，对该患者及ESD术的护理，尚有哪些不足,36,改进记录,1,2,3,改进记录1,37,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,38,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,39,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,40,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,41,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,42,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,43,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,44,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,45,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,46,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,47,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,48,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,49,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,50,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,51,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,52,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,53,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,54,