感染性休克护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一季度,感染性休克护理查房,第一季度,1,一般资料,姓名,:,任,某,性别,:,女,年龄,:,78,过敏史：无,入院日期,:2015-,09,-,09 23:30,一般资料姓名:任某 过敏史：无入院日期:2015-09-09,2,住院经过,入院诊断 ：1.休克原因待查：感染性休克 低血容量性休克？2.肺部感染 3.急性脑梗塞？4.电解质紊乱 低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。,现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差，伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入院后患者血压下降，体温升高，最高至39C，心率增快，为求进一步诊治，急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。,既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无肝炎病史，无结核病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。,住院经过,3,查房内容,病史介绍疾病,相关知识介绍,1,护理诊断、措施,2,病史演变过程,3,4,护理措施与评价,ICU,急诊科,查房内容病史介绍疾病相关知识介绍1护理诊断、措施2病史演变过,4,查房重点,复习感染性休克相关知识,相关护理诊断及护理措施,该患者病情观察的重点,查房重点复习感染性休克相关知识相关护理诊断及护理措施该患者病,5,入院时护理评估,主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天,查体：T36.5，P134次/分，R25次/分，血压依靠升压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳性。,入院时护理评估 主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天,6,实验室检查,辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。,胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。,动脉血气分析：pH ：7.316;pCO2： 25.2 mmHg;pO2： 90.7 mmHg;K+ 2.4 mmol/L;Na+： 139 mmol/L;Cl- ：118 mmol/L 标准碳酸氢盐 ：14.7 mmol/L;ABE： -12.3 mmol/L。,9月10日02:30血常规：白细胞26.80 109/L;中性粒细胞百分比 86.50 %;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;*血小板 22 109/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血钾、血钙危急值。,实验室检查,7,9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 pg/ml;*白细胞 26.80 109/L;凝血酶原时间 15.20 S;中性粒细胞数 23.18 109/L;凝血酶时间 28.40 S; 尿素 15.2 mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.10 %;*尿酸 141 umol/L;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;二氧化碳 16.0 mmol/L;*红细胞压积 0.29 L/L;钾 2.75 mmol/L;*氯 114 mmol/L;*钙 1.54 mmol/L;*血小板 22 109/L 患者血小板 钾等报危急值。,9月17日，血小板24 109/L,9月18日，血小板15 109/L,9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 p,8,初步诊断：感染性休克，肺部感染,治疗措施,：1.特级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.建立静脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5.必要时气管插管，机械通气。,初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食,9,补液实验,CVP,BP,原 因,处 理 原 则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全,给强心药、减慢输液,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,补液实验CVPBP原 因 处 理 原,10,知识回顾,1、,休克、休克的分类,2、感染性休克,3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症,知识回顾,知识回顾知识回顾,11,知识回顾,定义：,休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。,知识回顾,12,休克分类,低血容量性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性,13,感染性休克,定义：是由各种致,病微生物,及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,临床表现,感染的表现 + 组织灌注不足的表,现,1,、感染源或病灶表现,2,、发热或是体温不升,3,、病原体检查呈阳性,4,、,WBC,升高或是下降,5,、心率、呼吸频率快,1,、皮肤：苍白、发绀,2,、意识：烦躁不安、,神志淡漠、意识不清,3,、尿量：尿少比重高,4,、循环：心率快血压,低,5,、乳酸：乳酸升高,6,、血气：氧分压低,我是主要病因哦,感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障,14,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。,患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。尿量少于,30ml/h,。 病人可出现,代谢性酸中毒,的症状。,可出现,DIC,和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等,DIC,表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、,15,实验室检查,三大常规,红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。,生化检查、凝血机制,肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现,PH,值下降、,PaCo2,升高。,其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,(5-12cmH,2,O,）,若低于,5,表示血容量不足；高于,12,表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,影像学检查、血流动力学监测,实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细,16,常见原因,感染性休克,绞窄性,肠梗阻,急性梗阻性,化脓性胆管炎,气性坏疽,大面积烧伤,腹腔脓肿,化脓性肾盂脓肿,急性腹膜炎,肛周脓肿,急性重症,胰腺炎,常见原因感染性休克绞窄性急性梗阻性气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿,17,感染性休克,并发症：,1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症,2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱,3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病,4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍,5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压,6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。,感染性休克并发症：,18,术前护理难点,护理措施,难以分清主次，,顺序颠倒,观察病情不够细致，,延误治疗最佳时机。,术前护理难点 护理措施 观察病情不够细致，,19,护理诊断,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌,20,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,中优问题,有皮肤受损的危险,护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中,21,有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环障碍、 烦躁不安、,意识,不清、疲乏无力等有关,疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关,水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休克有关,有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有关,气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关,组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关,针对此患者护理诊断排序,有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环障碍、 烦躁,22,（一）组织灌注不足,护理目标：病人能维持充足的体液容量,护理措施：补充血容量是抗休克的关键。,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。,2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。,3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。,6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。,首优护理措施,（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量首优护,23,（二）气体交换受损,护理目标：,病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围,护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。,2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，,监测血氧饱和度和动脉血气变化。,3.心理护理,4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰,5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（二）气体交换受损,24,（三）有感染的危险,-,与疾病本身有关,目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶,护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；,护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。,2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。,3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。,4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。,5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,根本措施,（三）有感染的危险-与疾病本身有关目标：控制感染源继续蔓,25,（四）水电解质平衡紊乱,护理目标：生化指标正常,措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护,2、遵医嘱监测血电解质及血气变化,3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡,4、,纠正酸碱失衡,感染性休克,的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充,血容量,后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%,碳酸氢钠,200ml，再根据,血气分析,结果补充用量。,（四）水电解质平衡紊乱,26,（五）疼痛,护理目标：患者腹痛逐渐好转,护理措施：,1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。,2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。,3.做各项操作时动作应轻柔。,4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,（五）疼痛护理目标：患者腹痛逐渐好转,27,护理目标：患者未发生相关危险,护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。,2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。,3.加用气垫床。,4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。,5.加强营养支持，进行肠内外营养。,6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险,护理目标：患者未发生相关危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的,28,谢谢,29,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,30,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,31,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,32,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,33,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,34,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,35,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,36,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,37,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,38,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,39,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,40,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,41,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,42,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,43,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,44,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,45,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,46,