【胸腔积液】课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液,是胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸膜腔。胸腔积液不是一种疾病，而是,全身性疾病或胸膜疾病的一种后果,。,胸腔积液 是胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸,1,一、,胸膜腔,􀂄,.,一、胸膜腔􀂄,2,【胸腔积液】课件,3,胸水的循环机制,正常情况,下􀂄,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。􀂄,胸水的排出主要是依靠,壁层胸膜淋巴管,的重吸收。􀂄,胸液形成,低于,淋巴管最大引流量时，淋巴引流为胸液排泄的主要途径, 无胸水形成.,当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度,胸水的循环机制 正,4,胸水的循环机制,任何原因使胸水的产生,超过,吸收或吸收的,减少,则导致胸腔积液。,胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收或吸收的减少则导致,5,三、胸腔积液的病因和发病机制,病理情况下􀂄,:,胸膜毛细血管静水压增高􀂄 如充血性心衰,毛细血管渗透性增加􀂄 如炎性疾病,毛细血管内胶体渗透压降低􀂄如低蛋白血症,胸腔内负压增加 如肺不张,胸腔渗透压增加 如胸膜的肿瘤及炎症,淋巴管阻塞 如丝虫病,三、胸腔积液的病因和发病机制,6,胸腔积液的病因,(一),渗出液,形成主要原因有,感染性:,非感染性,:,恶性肿瘤、,风湿性疾病,:,其他,淋巴引流障碍性疾病:,长期的胸膜腔负压:,内分泌异常：,医源性疾患,胸腔积液的病因(一)渗出液 形成主要原因有,7,胸腔积液的病因及发病机制,(二),漏出液,形成的主要原因:,血浆胶体渗透压降低，,毛细血管内流体静脉压升高，,淋巴管阻塞，。,腹液经膈肌裂孔进入胸腔。,胸腔积液的病因及发病机制(二)漏出液 形成的主要原因:,8,四、诊断与鉴别诊断,􀂄,步骤,：,症状,证实诊断,B超检查,病因诊断,胸水,物理检查,体征,初步诊断,确定有无胸腔积液,胸部X线,胸水,化学检查,四、诊断与鉴别诊断􀂄 步骤：症状证实诊断B超检查病因诊,9,诊断：（一）,确定有无胸腔积液,症状,:,胸痛：与呼吸相关,呼吸困难：最常见,咳嗽􀂄干咳为主,发热,体征,:,气管偏向健侧􀂄患侧胸廓饱满􀂄语颤减弱或消失。􀂄,积液区叩诊浊音或实音。􀂄,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失。,早期 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,诊断：（一）确定有无胸腔积液 症状:体征:,10,（二）,、,证实诊断,1、,胸部X线检查,少量积液(,0.3-0.5L,)，,X线仅见肋膈角变钝,（二） 、证实诊断1、胸部X线检查少量积液(0.3,11,胸部X线检查,中量积液：,为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,胸部X线检查,12,胸部,X,线􀂄大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。,胸部X线􀂄大量积液：外高内低的弧形液影,13,胸部X线检查,􀂄,包裹性积液,边缘光滑饱满，不随体位而变动,胸部X线检查􀂄,14,胸部X线检查,叶间积液,胸部X线检查叶间积液,15,2、,B,超表现􀂄,能诊断100ml的少量胸腔积液.B超显示透声良好的液性暗区。检查可用于穿刺定位,。,2、B超表现􀂄能诊断100ml的少量胸腔积,16,（三）胸腔积液的病因诊断,1、 胸腔积液的病因诊断,􀂾,结合病史特点和体征判断􀂄,胸穿抽液,:,鉴别,漏出液,渗出液,漏出液,，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。􀂾,渗出液,，需要进一步检查明确病因。􀂄,（三）胸腔积液的病因诊断 1、 胸腔积液的病因诊断􀂾,17,渗出液与漏出液的鉴别,渗出性胸腔积液 漏出性胸腔积液,病因,炎症(-般炎症与结核)，结蒂组织病、 非炎症性疾病，心衰、肝硬化,恶性肿瘤、变态反应性疾病 营养不良,病侧,多为一侧 多为双侧,外观,多为混浊，为浆液性纤维性，或 清或微混浊，淡黄色，浆液性,脓性、血性，乳糜性,凝固性,多自凝，沉渣多 不自凝，常无沉渣,比重,1.018 25g/L 0.5 0.5,葡葡糖,明显低于血浆 与血浆含量相近,胸液葡萄糖/血糖,0.5X10,9,/L 0.lXl0,9,/L,细胞分类,以淋巴细胞为主，常提示慢性， 以淋巴细胞为主，间皮细胞,亦可以中性粒细胞为主 内皮细胞200ug/L 0.6 200ug/L l0-15g/L，有助于癌性胸水的诊断。,(2)胸水结核抗体:,阳性，有助于结核性胸水的诊断。,(3)胸水结核PCR检查:,阳性，有助于结核性胸水的诊断。,(4)胸水找瘤细胞:,阳性，可确诊为癌性胸水。,明确胸腔积液性质和病因，其它实验室检查项目(1)胸水癌胚抗原,21,(5)胸水铁蛋白(Ft):,Ft 5001000mg/L，有助于癌性胸水诊断。,(6)胸水腺苷脱氨酶(ADA):,40U/L，有助于结核诊断。,(7)胸水透明质酸酶:,明显增高，可证实为恶性胸膜间皮瘤,(8)胸水中找LE细胞,或C3、C4补体水平:,LE细胞阳性，C3、C4补体水平下降，有助于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎诊断。,(5)胸水铁蛋白(Ft):,22,胸腔积液,（物理检查）,漏出液：清晰透明淡黄色,渗出液：浑浊深黄色,乳状胸水：,多为乳糜胸,。,巧克力色胸水：,阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能。,黑色胸水：,可能为曲霉感染,。,淡或暗红色、血性：,呈洗肉水样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。,黄绿色胸水：,见于类风湿关节炎。,绿色胸水：,见于铜绿假单胞菌感染,淡黄色脓性：,见于化脓性感染,胸腔积液（物理检查）漏出液：清晰透明淡黄色,23,2、胸膜活检 经皮胸膜活检在胸膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有很高的价值，,B超引导活检和影象学引导下活检。,必要时经胸腔镜或剖胸直视下活检。,3、支气管镜检查,【胸腔积液】课件,24,五、几种常见病因所致胸腔积液的特点,结核性胸膜炎,􀂄,在我国，是胸腔积液最常见病因􀂄特点：,多见于青壮年􀂄可伴有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性􀂄,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势􀂄,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，胸水培养率低􀂄,胸膜活检阳性率：,60%80%,􀂄,抗结核治疗有效。,五、几种常见病因所致胸腔积液的特点结核性胸膜炎􀂄,25,几种常见病因所致胸腔积液的特点,癌性胸水,􀂄,多见于中老年􀂄病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦􀂄,体征上可有其他远处转移征象,:,如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水,LDH,500U/L，,CEA,20ug/L，,ADA,不高,胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据,抗结核治疗无效,。,几种常见病因所致胸腔积液的特点癌性胸水􀂄,26,几种常见病因所致胸腔积液的特点,类肺炎性胸腔积液,􀂄,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛􀂄,血象:中性粒细胞计数或比例升高􀂄,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌􀂄,脓胸:积液为脓性,极易形成包裹􀂄,慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,几种常见病因所致胸腔积液的特点 类肺炎性胸腔积液,27,胸腔积液的治疗,1、结核性胸膜炎,􀂄一般治疗􀂄抗结核治疗􀂄,胸穿抽液,:,原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连,。􀂄,糖皮质激素,:,大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程46周。,维生素B6的应用,胸腔积液的治疗1、结核性胸膜炎􀂄一般治疗􀂄抗结核治疗􀂄,28,【胸腔积液】课件,29,胸腔积液的治疗,胸腔穿刺注意事项,􀂄,首次抽液不超过,700ml ，,以后抽液量不超过,1000ml/,次,，过多或过快抽液可能诱发肺水肿􀂄,肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂􀂄,胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射。,胸腔积液的治疗胸腔穿刺注意事项􀂄,30,胸腔积液的治疗,化脓性胸膜炎􀂄,抗菌治疗：选用敏感抗生素􀂄,积极抽吸脓液（可用生理盐水或,2,苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流􀂄,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,:,胸膜手术剥离􀂄营养支持,胸腔积液的治疗,31,癌性胸腔积液,􀂄,原发病治疗：化疗局部放疗􀂄,胸腔积液治疗：,胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等。,胸腔镜胸膜固定术：,胸腔镜手术下彻底将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生,。,癌性胸腔积液􀂄,32,胸膜间皮瘤,是一种少见的原发性胸膜肿瘤，占整个胸膜肿瘤的5%。可发生于任何年龄，但以40岁以上多见。男性2倍于女性。右侧胸腔比左侧常见。,病因长期接触石棉易诱发恶性间皮瘤，其发病数比一般人群高100300倍。从接触石棉到发现间皮瘤，时间可长达1345年。,胸膜间皮瘤 是一种少见的原发性胸膜肿瘤，占整个胸膜,33,临床表现,大多数患者，,初期症状为持续性胸痛和进行性气促,，疼痛甚至可是本病的唯一症状。肿瘤逐渐将肺包裹且侵犯胸壁，在75%的病人引起胸腔积液,.,对原因不明的胸腔积液及胸膜痛患者，尤其应该引起怀疑。,临床表现,34,CT显示胸膜不规则增厚.,胸水为浆液性或血性渗出液，约,1/3,病人胸水糖,50mg/dl,(,2.78mmol/L)，,pH7.2.,胸水细胞学检查可发现恶性细胞，不易与腺癌区别.,胸膜针刺活检也难以作出诊断,常需剖胸活检或通过胸腔镜直视下活检，即电视辅助胸腔手术(VATS)以明确诊断,CT显示胸膜不规则增厚.,35,【胸腔积液】课件,36,该肿瘤对化疗和放疗反应欠佳，手术是最有效的治疗。,预后取决于诊断时的肿瘤分期、组织学类型、淋巴结状态和切缘。,该肿瘤对化疗和放疗反应欠佳，手术是最有效的治疗。,37,单一疗法对于改变MPM的自然史并没有效果。因此，医疗人员开始考虑进行包括手术联合放疗、化疗或免疫疗法在内的综合治疗。,顺铂和丝裂霉素C对于控制远处肿瘤复发具有一定的效果。,有研究显示，在顺铂和吉西他滨治疗以及顺铂/培美曲塞后使用54Gy辅助性半侧胸廓放疗可改善预后。,单一疗法对于改变MPM的自然史并没有效果。因此，医疗人员开始,38,谢谢,谢谢,39,【胸腔积液】课件,40,【胸腔积液】课件,41,