常见心律失常的急诊处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,常见心律失常的急诊处理,常见心律失常的急诊处理,第1页,常见心律失常的急诊处理常见心律失常的急诊处理第1页,1,心脏电生理,心律失常基础原理,心律失常紧急处理总体标准,各类型心律失常处理关键点,提要,常见心律失常的急诊处理,第2页,心脏电生理提要常见心律失常的急诊处理第2页,2,窦房结,60100,次,/,分,左右心房,房室结,60,次,/,分,左右速支,浦肯野纤维,心肌细胞,50,以下,心脏电生理,常见心律失常的急诊处理,第3页,窦房结60100次/分心脏电生理常,3,心律失常基础原理,细胞自律性增强,：正常自律性细胞分布于窦房结、房室结、希蒲系统，当舒张期过极化激活起搏电流，产生自律性；异常自律性增加，常见原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黄中毒等,后除极电位,：心肌细胞复极过程中出现再除极，产生后除极电位。在2相中出现后除极称EAD，普通不扩散；3相中出现EAD能够扩散，形成TdP,折返激动：,折返波首尾间有长可激间隙如WPW环行性心速、连续性单形性VT；折返波首尾相接，留有极小可激间隙；可见不经典AFL、AF、多形或单形性VT、束支折返,常见心律失常的急诊处理,第4页,心律失常基础原理细胞自律性增强：正常自律性细胞分布于窦房结、,4,心律失常紧急处理总体标准,一、识别和纠正血液动力学障碍,二、治疗基础疾病和诱因,三、,衡量获益与风险比,四、,治疗与预防兼顾,五、,心律失常本身处理,六、,急性期抗心律失常药品应用标准,常见心律失常的急诊处理,第5页,心律失常紧急处理总体标准一、识别和纠正血液动力学障碍常,5,一、识别和纠正血液动力学障碍,（1）心律失常急性期应依据血液动力学状态来决定处理标准。,（2）对于血流动力学不稳定异位快速心律失常应尽早采取电复律终止，对于血流动力学不稳定迟缓性心律失常要尽快采取暂时起搏治疗。,（3）血流动力学相对稳定着，可依据心电图特点、病史及体检进行诊疗和判别诊疗，选择对应治疗办法。,总体,标准,常见心律失常的急诊处理,第6页,一、识别和纠正血液动力学障碍（1）心律失常急性期,6,二、治疗基础疾病和诱因,（1）在心律失常紧抢救治同时，不可忽略基础疾病治疗和相关病因纠正。,（2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧抢救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,总体,标准,常见心律失常的急诊处理,第7页,二、治疗基础疾病和诱因（1）在心律失常紧抢救治同时，,7,（1）对危及生命心律失常应采取主动办法进行控制，追求抗心律失常治疗有效性，挽救生命。,（2）对非威胁生命心律失常，需更多地考虑治疗办法安全性，过分治疗反而可造成新风险,三、衡量获益与风险比,总体,标准,常见心律失常的急诊处理,第8页,（1）对危及生命心律失常应采取主动办法进行控制，追求抗心律失,8,（1）心律失常易复发，应采取预防办法降低复发。,（2）根本办法为基础疾病治疗及诱发原因控制。,（3）是否采取预防办法依据病情而定。,四、治疗与预防兼顾,总体,标准,常见心律失常的急诊处理,第9页,（1）心律失常易复发，应采取预防办法降低复发。四、治疗与预防,9,五、对心律失常本身处理,（1）问询病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药。,（2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系。,（3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍心律失常。,（4）控制心室率：改进症状。,总体,标准,常见心律失常的急诊处理,第10页,五、对心律失常本身处理总体标准常见心律失常的急诊处理第10页,10,六、急性期抗心律失常药品应用标准,（1）依据基础疾病、心功效状态、心律失常性质选择抗心律失常药品。,（2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药品，应用一个药品无效，应考虑采取非药品方法，如食管调搏或电复律等。,（3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药品易造成药品不良反应及促心律失常作用。,（4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉抗心律失常药品。,总体,标准,常见心律失常的急诊处理,第11页,六、急性期抗心律失常药品应用标准（1）依据基础疾病、心功,11,各类型心律失常处理关键点,房颤,单形性室性心动过速,多形性室速,常见心律失常的急诊处理,第12页,各类型心律失常处理关键点房颤常见心律失常的急诊处理第12页,12,房颤：,目,改进预后，缓解症状,一、基础办法-心室率控制,血流动力学稳定房颤应以控制心室率为主。适合用于：（1）规律服用抗心律失常药品控制但仍重复发作阵发性房颤或连续房颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功效不全、高龄患者,急性发作期心室率控制靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征患者可选静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功效不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药品。合并急性冠脉综合征房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。,各类型,处理关键点,常见心律失常的急诊处理,第13页,房颤：目,13,二、选择性办法,-节律控制,转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受房颤，一过性诱因所致。,哪些患者需要节律控制？房颤指南推荐以下患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受；,（2）房颤相关心衰，为改进症状；,（3）有症状年轻患者，选择节律控制作为初始治疗；,（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病房颤，这些原因已经纠正，可考虑节律控制。,房颤,常见心律失常的急诊处理,第14页,二、选择性办法-节律控制,14,房颤,三、必要办法,-抗凝治疗,哪些患者需要急性期抗凝？,（1）全部转律患者：药品/电复律/自行转律；,（2）不论室率或节律控制含有以下危险原因者：瓣膜病伴房颤，肥厚型心肌病伴房颤，有栓塞危险原因非瓣膜病，其它抗凝指征（如肺栓塞）。,基础疾病控制,抗凝指征：心力衰竭，年纪大于,75,，高血压，糖尿病，有缺血和梗塞、栓塞病史,常见心律失常的急诊处理,第15页,15,单形性室性心动过速,一、有器质性心脏病基础连续性室速,血流动力学障碍者应马上同时直流电复律；,血流动力学稳定单形室速也可首先使用抗心律失常药品，首选胺碘酮，可选索他洛尔、利多卡因。,二、无器质性心脏病合并单形室速-特发室速,普通血流动力学稳定，首选维拉帕米，可用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮。注：有基础心脏病室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。,各类型,处理关键点,常见心律失常的急诊处理,第16页,单形性室,16,多形性室速,多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不一样类型多形性室速，抢救办法完全不一样。血流动力学不稳定者，可按室颤处理,发生取得性长QT危险原因包含：老年、女性、心脏和其它基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功效异常、心动过缓或伴长间歇心律失常、使用了一个以上QT间期延长药、遗传易感性。,各类型,处理关键点,常见心律失常的急诊处理,第17页,多,17,尖端扭转型室速（TdP）前兆心电图表现,：QTc比用药前增加60ms，QT间期延长500ms，在心脏间歇后出现显著T-U波形态异常；宏观T波交替；新发室早、成对早搏和心脏间歇后非连续性多形性室性心动过速。,正常QT间期多形室速,：远较QT间期延长多形性室速多见，常见于器质性心脏病合并缺血、心衰，低氧血症患者。治疗：（1）病因和诱因纠正；（2）可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因,多形性室速伴短QT间期,：短QT间期综合征是一个多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险综合征。以QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期显著缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤。治疗：（1）急性发作时用电复律；（2）长久治疗考虑ICD、奎尼丁,多形性室速,常见心律失常的急诊处理,第18页,尖端扭转型室速（TdP）前兆心电图表现：QTc比用药前增加,18,多形性室速,多形性室速伴短联律间期,：通常无器质性心脏病，有重复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。室性早搏与正常QRS波群联律间期280-300ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室速，可蜕变为室颤，或自行终止。治疗：（1）急性发作时可行电复律；（2）血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注；（3）长久治疗提议植入ICD。,Brugada综合征,：是一个常染色体显性遗传病。心电图表现：右束支传导阻滞图形和V1-3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠时发生。治疗：（1）急性发作时可行电复律；（2）重复发作者静脉应用异丙肾上腺素降低发作；（3）长久治疗考虑ICD,常见心律失常的急诊处理,第19页,多形性室速多形性,19,儿茶酚胺敏感性多形室速,：指无器质性心脏病患者由运动诱发多形性室速。经典发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。治疗：（1）首选受体阻滞剂；（2）植入ICD是预防心源性猝死有效方法。,室速/室颤风暴,：24h内自发VT/室颤2次，并需要紧急治疗临床症候群。治疗：（1）纠正诱因、加强病因治疗；（2）在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍室颤/室速发作进行电复律；（3）抗心律失常药与受体阻滞剂联合；（4）其它联合（胺碘酮美心律，胺碘酮p受体阻滞剂雷诺嗦）。,多形性室速,常见心律失常的急诊处理,第20页,儿茶酚胺敏感性多形室速：指无器质性心脏病患者由运动诱发多形,20,抗心律失常药使用,de,误区,误区一：全部心律失常都必须干预,首先，要明确一点，并非全部心律失常都需要治疗。,在用药之前尤其是要筛选出无需治疗心律失常，包含体检时发觉早搏、无症状性心动过速、心室率不快房颤、血流动力学稳定心律失常、无不良严重后果心律失常。,对这些患者应该以“打消顾虑”为主，教育其防止不健康生活方式，如防止或降低应用可使心律失常加重饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品，防止过分劳累、熬夜、激动、生气等。,用药误区,常见心律失常的急诊处理,第21页,21,误区二：全部需要治疗心律失常都应彻底消除,室性期前收缩（室性早搏）是临床最常见心律失常，出现了室性早搏，医生和患者都会担心，用抗心律失常药毁灭室早也就成了一个理所当然做法。,多数学者不主张过于主动处理，尤其是对于不合并器质性心脏病，不诱发更严重心律失常室性早搏。即使合并急性冠状动脉综合征室早，也并不主张常规应用抗心律失常药，而是更应重视改进缺血等治疗。,用药误区,常见心律失常的急诊处理,第22页,误区二：全部需要治疗心律失常都应彻底消除用药误区常见心律失常,22,误区三：忽略基础疾病和病因治疗,质性心脏病引发室早或非连续性室速不是引发猝死或增加死亡率直接原因，仅仅是基础心脏病（如心梗、心衰等）临床表现。,一些心律失常（如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药品致心律失常作用等）可能是暂时性，去除诱因后可快速消失。室早是否需要治疗取决于临床症状和（或）预后，有室早并非都有器质性心脏病。没有器质性心脏病室早多为良性，预后良好,用药误区,常见心律失常的急诊处理,第23页,误区三：忽略基础疾病和病因治疗用药误区常见心律失常的急诊,23,误区四：一个药品无效就换另一个,对于心律失常紧急处理，普通不提议短期内换用另外一个静脉抗心律失常药品，宜考虑采取非药品方法如电复律或食管调搏等,序贯应用静脉抗心律失常药品易致药品不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑，防止因为过分依赖药品治疗所产生不利影响,用药误区,常见心律失常的急诊处理,第24页,误区四：一个药品无效就换另一个用药误区常见心律失常的急诊,24,美西律,适应证：室性心律失常。口服用于慢性室性快速心律失常，包含室早和室速（尤其是QT间期延长患者）；静脉用于急性室性心律失常,使用方法：推荐起始剂量为每次100150 mg，q 8h。若需要，23日后可增减50 mg。与食物同服可降低消化道反应,注意事项：神经系统不良反应常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物含糊等,心源性休克和有II或III度房室传导阻滞、病窦综合征者禁用；室内传导阻滞、严重窦性心动过缓、肝功效异常、低血压和严重充血性心力衰竭患者慎用。有效血浓度和毒性浓度靠近，所以剂量不宜过大,常见药品,常见心律失常的急诊处理,第25页,美西律常见药品常见心律失常的急诊处理第25页,25,普罗帕酮,适应证：室上性和室性心律失常。,使用方法：服初始剂量为每次150 mg，q8h；若需要，34日后可增加至每次200 mg，q8h。最大剂量为200 mg，q6h。若原有QRS波增宽者，剂量不应超出每次150mg，q8h。静脉，12 mg/kg，10 mg/min迟缓静脉注射，单次最大剂量不超出140 mg，无效者1015 min后可重复一次，总量不宜超出210 mg。,不良反应为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排，使室性心动过速恶化,普罗帕酮能够增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型；与华法林适用时可增加华法林血药浓度和凝血酶原时间；与普萘洛尔、美托洛尔适用能够显著增加其血浆浓度和去除半衰期。,常见药品,常见心律失常的急诊处理,第26页,普罗帕酮常见药品常见心律失常的急诊处理第26页,26,胺碘酮,适应证：用于室性与室上性心律失常治疗。可用于器质性心脏病、心功效不全患者，促心律失常反应小。,使用方法：负荷剂量150 mg（35 mg/kg），10min静脉注射，1015 min后可重复，随即1 mg/min静滴6h，以后依据病情逐步减量至0.5 mg/min。24h总量普通不超出1.2g，最大剂量可达2.2g。口服胺碘酮负荷剂量为0.2g tid，共57日；然后0.2g bid，共57日；其后0.2g qd维持。应依据患者病情进行个体化用药。,注意事项：服药期间QT间期都有不一样程度延长，普通不是停药指征,老年人或窦房结功效低下者，胺碘酮深入抑制窦房结，窦性心律50次/分者，宜减量或暂停用药。,常见药品,常见心律失常的急诊处理,第27页,胺碘酮常见药品常见心律失常的急诊处理第27页,27,硫酸镁,适应证：用于伴QT间期延长多形性室速治疗,使用方法：12 g稀释后1520 min静脉注射，0.51.0 g/h连续静滴。,注意事项：重复或延长应用时需注意血镁水平，尤其是肾功效不全患者,不良反应包含低血压、中枢神经系统毒性、呼吸抑制,常见药品,常见心律失常的急诊处理,第28页,硫酸镁常见药品常见心律失常的急诊处理第28页,28,麻醉、手术期心律失常处理,围术期心律失常处理标准,首先应确诊各类心律失常，再寻找其发生原因及相关诱因。,对严重而危及生命心律失常应快速处理，防止其恶化。上述心律失常包含多源性室早、室早R-on-T现象、室性心动过速、度房室传导阻滞及室率迟缓度房室传导阻滞和室颤；,应重视伴显著血流动力学改变心律失常处理，维持正常窦性心律或适宜心室率。,常见心律失常的急诊处理,第29页,麻醉、手术期心律失常处理 围术期心律失常处理标准常见心律,29,麻醉、手术期心律失常处理,室性早搏,是麻醉、手术中最常见心律失常，可由各种原因诱发。,治疗首先应纠正诱因，室早5 次/分可暂不处理,Lown 分级 级以上复杂室早(频发、多源、成对、R-on-T或R-on-P型)含有诱发室速、室颤危险，应马上处理,首选利多卡因12 mg/kg稀释后静脉缓注，或慢心律静注;,若与低钾或洋地黄相关，可补充钾盐或硫酸镁,常见心律失常的急诊处理,第30页,麻醉、手术期心律失常处理 室性早搏常见心律失常的急诊处理,30,室性心动过速,属严重心律失常，应一面紧急治疗，一面寻找病因，并做好电击除颤准备。,当频率200 次/分但尚无严重血流动力学障碍时，给利多卡因50100 mg静脉推注，每510分钟一次，总量4 mg/kg，随即1.52 mg/min恒速滴注，总量200次/分，伴发生室颤危险者，应首选同时直流电转复心律，,麻醉、手术期心律失常处理,常见心律失常的急诊处理,第31页,室性心动过速麻醉、手术期心律失常处理常见心律失常的急诊处理第,31,窦性心动过速、,阵发性室上性心动过速,寻找并消除病因，给予适当镇静剂,伴有心衰时，选取洋地黄类药品,液体管理是重点，多数为非器质性，,HR160bmp,以下，无需抗心律失常。,麻醉、手术期心律失常处理,常见心律失常的急诊处理,第32页,窦性心动过速、阵发性室上性心动过速麻醉、手术期心律失常,32,传导阻滞, 度或 度房室传导阻滞但血流动力学稳定者可不予处理， 度伴血流动力学障碍或 度房室传导阻滞，可先用阿托品或异丙肾上腺素或与多巴胺适用,对 度房室传导阻滞，有 QRS 增宽或显著低血压者，或病窦患者，均应尽早安装心外膜起搏器。,不论是原有或新发生完全性右束支或左束支(左前或左后分支)传导阻滞，只要心率在正常范围，且无血流动力学改变，不需特殊处理,麻醉、手术期心律失常处理,常见心律失常的急诊处理,第33页,传导阻滞麻醉、手术期心律失常处理常见心律失常的急诊处理,33,小结,心脏电生理,心律失常基础原理,心律失常紧急处理总体标准,各类型心律失常处理关键点（麻醉、手术期）,药品使用,常见心律失常的急诊处理,第34页,小结心脏电生理常见心律失常的急诊处理第34页,34,谢谢聆听,常见心律失常的急诊处理,第35页,谢谢聆听常见心律失常的急诊处理第35页,35,